龔 超，葉 程，薛 亮，駱 達(dá)

(1.天津市衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心，天津 300121；2.天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)，天津 300050；3.天津市永久醫(yī)院，天津 300450)

公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要政策內(nèi)容[1]。近年來，各級(jí)政府陸續(xù)出臺(tái)了完善公立醫(yī)院改革措施的政策文件，為公立醫(yī)院改革探索提供了有效引導(dǎo)。目前相關(guān)研究大多集中在對(duì)改革效果的縱向比較評(píng)價(jià)、改革理論和政策工具的應(yīng)用研究等定性研究，或針對(duì)綜合改革某一領(lǐng)域的研究評(píng)價(jià)[2-4]，較少以構(gòu)建指標(biāo)體系和定量分析的方法對(duì)某一區(qū)域公立醫(yī)院改革效果進(jìn)行評(píng)價(jià)研究。本文以2018年天津市28所二級(jí)公立醫(yī)院作為研究對(duì)象，構(gòu)建公立醫(yī)院綜合改革效果指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，用因子分析法分析評(píng)價(jià)天津市公立醫(yī)院改革的實(shí)現(xiàn)程度、改革效果和存在的問題，為全市及各區(qū)域持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與資料

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)研究對(duì)象等級(jí)，選取天津市13個(gè)行政區(qū)的28家二級(jí)公立醫(yī)院作為研究對(duì)象。

1.2 指標(biāo)選取

考慮到研究結(jié)果的可靠性和時(shí)效性，結(jié)合《國(guó)家衛(wèi)生健康委體改司關(guān)于改進(jìn)2018年度公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)方法的通知》(國(guó)衛(wèi)體改公改便函〔2019〕24號(hào))文件精神，在查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)[5-6]的基礎(chǔ)上，選取如下指標(biāo)評(píng)價(jià)公立醫(yī)院綜合改革效果，X1：醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療比例，X2：百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出(不含藥品收入)，X3：資產(chǎn)負(fù)債率，X4：收支平衡醫(yī)院占比，X5：平均住院日，X6：開展病種或人頭付費(fèi)情況，X7：醫(yī)院職工滿意度，X8：門診患者滿意度，X9：住院患者滿意度。

1.3 資料來源

評(píng)價(jià)指標(biāo)中醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療比例、百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出(不含藥品收入)、平均住院日數(shù)據(jù)主要來源于2018年天津市衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒、國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，資產(chǎn)負(fù)債率、收支平衡醫(yī)院占比抓取于2018年天津市衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)，公立醫(yī)院開展病種或人頭付費(fèi)情況來源于醫(yī)療服務(wù)月報(bào)，關(guān)于患者及職工滿意度調(diào)查主要采用了天津日?qǐng)?bào)調(diào)查中心調(diào)查結(jié)果。部分指標(biāo)的國(guó)家平均水平主要來自于《國(guó)家衛(wèi)生健康委體改司關(guān)于改進(jìn)2018年度公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)方法的通知》的有關(guān)要求。

1.4 研究方法

采用描述性研究(數(shù)量、百分比)的方法對(duì)研究機(jī)構(gòu)的區(qū)域分布、研究對(duì)象指標(biāo)情況進(jìn)行定量分析，采用因子分析法對(duì)公立醫(yī)院改革效果和實(shí)現(xiàn)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)研究。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

納入本研究的28家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，二級(jí)甲等醫(yī)院17家，二級(jí)乙等醫(yī)院11家，分別占60.7%和39.3%。市內(nèi)六區(qū)共有二級(jí)醫(yī)院8家，含二級(jí)甲等醫(yī)院6家，二級(jí)乙等醫(yī)院6家；環(huán)城地區(qū)3家，均為二級(jí)乙等醫(yī)院；濱海新區(qū)7家，含二級(jí)乙等醫(yī)院3家，二級(jí)甲等醫(yī)院4家；郊縣地區(qū)4家，均為二級(jí)甲等醫(yī)院。

部分指標(biāo)與國(guó)家均值水平相比發(fā)現(xiàn)，2018年度天津市二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療比例為32.7%，高于國(guó)家平均水平的28.9%；百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出(不含藥品收入)為148.5元，高于國(guó)家平均水平(107.7)元；資產(chǎn)負(fù)債率為63.6%，高于國(guó)家平均值(48.0%)；二級(jí)公立醫(yī)院平均住院日為14.15d，高于國(guó)家(8.1d)的平均值；醫(yī)院職工、門診患者以及住院患者的滿意度分別為93.5%、94.1%和97.6%。

2.2 因子分析評(píng)價(jià)

2.2.1 歸因降維

采用因子分析的方法進(jìn)行分析，根據(jù)KMO和Bartlett檢驗(yàn)結(jié)果表明，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.829，Bartlett球形檢驗(yàn)Sig為0.002，故因子分析的適用性檢驗(yàn)通過。由表1可知第1個(gè)因子的方差貢獻(xiàn)率占所有因子方差的27.056%，前4個(gè)因子的累積方差貢獻(xiàn)率在96.389%(大于等于85%)[7]，因此認(rèn)定前4個(gè)因子可以作為代表，用以描述公立醫(yī)院綜合改革效果。

表1 解釋總方差

通過表2成分矩陣輸出結(jié)果可知，第1個(gè)公因子在X1、X2上具有較大載荷，主要表現(xiàn)在公立醫(yī)院的收入及運(yùn)營(yíng)方面，因此將第1個(gè)公因子定義為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)因子；以此類推，分別將第2、3、4個(gè)公因子定義為醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況公因子、醫(yī)院服務(wù)效率公因子和綜合滿意度公因子。

表2 旋轉(zhuǎn)后的成份矩陣

注：已提取了4個(gè)成份。

2.2.2 公因子綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

為評(píng)價(jià)各地區(qū)、各公立醫(yī)院綜合改革效果，采用回歸方法求得因子得分函數(shù)，各公因子的得分系數(shù)矩陣如下表所示。由系數(shù)矩陣輸出結(jié)果，將4個(gè)公因子表示為9個(gè)指標(biāo)的線性形式。因子得分函數(shù)為：

F1=0.171X1+0.094X2+0.411X3+0.128X4-0.291X5+0.199X6-0.450X7-0.061X8+0.242X9；

F2=0.188X1-0.310X2-0.146X3-0.080X4-0.212X5+0.248X6+0.129X7+0.280X8+0.128X9；

F3=0.293X1-0.207X3+0.051X3-0.684X4+0.007X5-0.082X6+0.020X7+0.068X8-0.442X9；

F4=0.484X1+0.2611X2-0.212X3+0.343X5-0.316X6-0.212X7+0.362X8+0.285X9。

表3 成份得分系數(shù)矩陣

根據(jù)因子得分函數(shù)計(jì)算各醫(yī)院各公因子的得分情況以及綜合得分情況，同時(shí)按各醫(yī)院所屬行政區(qū)劃分，取得分均值作為該區(qū)域得分如表4、表5所示。從表4結(jié)果可知，郊縣地區(qū)作為天津市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)，在綜合改革效果方面效果較為顯著，綜合得分水平較高；而濱海新區(qū)二級(jí)公立醫(yī)院綜合得分水平最低，且各醫(yī)院綜合排名較低。從各因子得分情況來看，天津市二級(jí)公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)狀況以及服務(wù)效率的公因子得分均為負(fù)數(shù)，而在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)以及滿意度方面相對(duì)較優(yōu)；按不同區(qū)劃進(jìn)行分析，濱海新區(qū)的二級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理在各區(qū)中處于最優(yōu)，而在財(cái)務(wù)狀況及服務(wù)效率的得分在各行政區(qū)中最低；環(huán)城地區(qū)的二級(jí)公立醫(yī)院除在財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)和服務(wù)效率的共性劣勢(shì)外，在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理方面也相對(duì)較差，見表5。

表4 各醫(yī)院因子得分及綜合排名情況

續(xù)表4

行政區(qū)劃醫(yī)院代碼醫(yī)院類別醫(yī)院運(yùn)營(yíng)因子財(cái)務(wù)狀況因子服務(wù)效率因子滿意度因子綜合排名 S6HQ1綜合22.06-30.91-11.5145.053.069HQ2?？?3.95-50.46-12.2246.000.7715 H1DL1綜合50.68-48.07-13.0336.803.926DL2專科31.51-40.46-15.7836.520.1616H2JN1綜合16.85-32.38-14.8451.151.5912BH1綜合38.21-46.31-17.4037.850.1617BH2綜合57.98-51.84-14.9324.521.9411BH3綜合67.03-83.07-33.5167.98-0.6920BHBH4?？?4.47-47.95-20.6448.45-0.0718BH5綜合81.25-88.48-33.1548.51-2.1022BH6綜合37.26-53.07-23.0446.01-1.8521BH7綜合31.26-96.34-42.73100.21-10.0928J1BD1綜合38.25-29.09-3.2442.589.561J2NH1?？?4.82-49.68-17.6741.081.5413J3JH1?？?7.61-36.15-13.4236.810.9914J4JZ1?？?3.86-39.41-9.7741.496.285

表5 各區(qū)因子得分及綜合排名情況

3 討論和建議

3.1 優(yōu)化財(cái)政投入和傾斜政策，改善醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)狀況

近年來，天津市本著“控制費(fèi)用騰空間、理順價(jià)格調(diào)結(jié)構(gòu)、政策聯(lián)動(dòng)保銜接、創(chuàng)新機(jī)制促轉(zhuǎn)變”的改革思路，按照《天津市市級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成財(cái)政補(bǔ)助辦法》(市財(cái)社指〔2016〕154)文件要求，2016年12月，市財(cái)政部門安排預(yù)算資金1.5億元啟動(dòng)化解公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)工作，2017年投入3.6億元繼續(xù)推動(dòng)公立醫(yī)院債務(wù)化解工作，補(bǔ)償機(jī)制改革取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

由公因子的評(píng)分情況表明，財(cái)務(wù)狀況得分較低主要體現(xiàn)在資產(chǎn)負(fù)債率及醫(yī)院收支平衡較差上。通過對(duì)區(qū)級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的訪談了解到：由于各區(qū)財(cái)政狀況不同，支持力度存在明顯差異。因此建議財(cái)政部門要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，加大對(duì)區(qū)屬公立醫(yī)院的財(cái)政投入，將公立醫(yī)院財(cái)政資金納入財(cái)政預(yù)算管理[8]。同時(shí)，要細(xì)化補(bǔ)償項(xiàng)目和補(bǔ)助類別，落實(shí)人員經(jīng)費(fèi)、基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、政策性虧損補(bǔ)助和公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助分類，制定各項(xiàng)補(bǔ)助的測(cè)算方法[9]。其次，通過對(duì)各醫(yī)院的因子得分情況分析結(jié)果表明，在四郊五縣地區(qū)存在財(cái)務(wù)管理狀況不善的單位大多為區(qū)屬的二級(jí)?？漆t(yī)院，如中醫(yī)和婦產(chǎn)醫(yī)院。專科醫(yī)院開展的醫(yī)療業(yè)務(wù)面窄，服務(wù)供給能力弱，對(duì)財(cái)政補(bǔ)助的依賴性大。因此，一方面在財(cái)政政策支持上還需要進(jìn)一步向二級(jí)?？漆t(yī)院傾斜；另一方面，二級(jí)?？漆t(yī)院要積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)型，考慮醫(yī)院本身特征，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)加以優(yōu)化，根據(jù)自身的優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步拓展醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和延深服務(wù)空間。

3.2 轉(zhuǎn)變服務(wù)效率評(píng)價(jià)理念、引導(dǎo)機(jī)構(gòu)內(nèi)涵型發(fā)展

分析結(jié)果顯示：全市二級(jí)公立醫(yī)院在服務(wù)效率的公因子得分均為負(fù)數(shù)，提示二級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)效率的改善，進(jìn)而提高醫(yī)院的運(yùn)行質(zhì)量和整體效能，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展。因此，建議衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)改變“重經(jīng)營(yíng)、輕內(nèi)涵”的粗放型發(fā)展模式，應(yīng)以服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率的精細(xì)化管理為抓手，依托科學(xué)的評(píng)估指標(biāo)體系，突出大數(shù)據(jù)對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理和常態(tài)化監(jiān)控，在借鑒目前先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，如《上海申康中心市級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)年度績(jī)效考核辦法》、國(guó)家衛(wèi)生健康委委屬委管醫(yī)院績(jī)效考核辦法和北京DRGs評(píng)估方案的基礎(chǔ)上，盡快形成具有天津市特色的公立醫(yī)院精細(xì)化管理監(jiān)測(cè)體系和平臺(tái)，同時(shí)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提高獲取數(shù)據(jù)的效能利用。

有研究顯示，縮短患者平均住院天數(shù)，實(shí)行多元化的醫(yī)保支付方式改革等是改善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的重要途徑[10]。因此，在服務(wù)流程管理方面，應(yīng)合理配置床位資源，提高床位使用率，減少無效住院日；在院內(nèi)服務(wù)提供方面，可以通過開設(shè)日間手術(shù)，將無需住院治療的患者轉(zhuǎn)到門診，優(yōu)化門診與住院服務(wù)結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)院效率水平。此外，應(yīng)積極利用分級(jí)診療功能，做好患者的有效轉(zhuǎn)診和康復(fù)治療，并探索實(shí)行DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)管理[11]，在綜合考量社會(huì)效益、運(yùn)營(yíng)效率、內(nèi)涵建設(shè)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等維度的同時(shí)，結(jié)合天津市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，動(dòng)態(tài)調(diào)整相應(yīng)的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，形成具有科學(xué)性和效益性公立醫(yī)院DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)體系。

3.3 理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，完善醫(yī)療成本監(jiān)管評(píng)價(jià)機(jī)制

研究結(jié)果表明：較之于其他地區(qū)，環(huán)城地區(qū)的二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院運(yùn)營(yíng)公因子的得分較低。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)公因子主要包括了醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療比例、百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出(不含藥品收入)兩項(xiàng)指標(biāo)。因此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)持續(xù)做好政策調(diào)整和引導(dǎo)提升醫(yī)療服務(wù)收入占比，天津市自2016年起，取消藥品加成收入總計(jì)20億元，分三次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，切實(shí)落實(shí)好醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整政策。未來應(yīng)進(jìn)一步利用好取消耗材加成和“4+7”藥品帶量采購(gòu)節(jié)約的資金空間，理順比價(jià)關(guān)系，穩(wěn)步提升醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療總收入的比重，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)院運(yùn)行的自覺性、主動(dòng)性和積極性。此外，應(yīng)通過專業(yè)化專業(yè)講座、定期考核、宣貫培訓(xùn)等方式加強(qiáng)醫(yī)院成本管理意識(shí)其成本管控的重要性，并積極自主的制定相應(yīng)的規(guī)章制度推動(dòng)各科室對(duì)財(cái)務(wù)工作的配合，并從內(nèi)控和風(fēng)控兩方面完善監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制：一方面設(shè)置科室運(yùn)營(yíng)助理，對(duì)科室消耗方式、消耗項(xiàng)目、設(shè)備使用效益、人員效率、診療流程等一系列問題進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并與醫(yī)院財(cái)務(wù)部門實(shí)時(shí)溝通；另一方面，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估分析系統(tǒng)，及時(shí)溝通和修繕成本管控中存在的問題，同時(shí)對(duì)新成本管理制度做出評(píng)價(jià)，管理層依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化[12]。