張遠(yuǎn)妮，朱 宏，鄒俐愛，鄧光璞，邱 恒，3，姚奕婷，宋喜國

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康管理研究院，廣東 廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510515；4.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

醫(yī)療服務(wù)價格政策是重要的衛(wèi)生政策之一，構(gòu)建科學(xué)合理的價格體系有利于提高醫(yī)療資源配置效率。以公立醫(yī)院綜合改革為契機(jī)，推動醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，廣東省在2017年7月、2018年12月分別全面實(shí)施藥品和醫(yī)用耗材零加成政策。由于廣東省21個地市，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)價格的補(bǔ)償政策、改革的影響面均不盡相同，需科學(xué)評估公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革進(jìn)展成效，尤其是其中的價格調(diào)整情況。課題組承擔(dān)了廣東省公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革政策的實(shí)施效果評價工作，主要包括補(bǔ)償與運(yùn)營情況、患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)行為。本研究聚焦于醫(yī)療服務(wù)行為。目前較側(cè)重于宏觀層面對政策實(shí)施效果的評估，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者等核心目標(biāo)群體的微觀行為影響、策略選擇以及政策影響的邏輯鏈條和因果關(guān)系分析不足[1]。本研究通過分析廣東省516家公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價格政策醫(yī)療服務(wù)行為指標(biāo)的變化，剖析影響因素，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過設(shè)計調(diào)查表，收集廣東省516家樣本公立醫(yī)院2018年1-6月和2019年1-6月的財務(wù)運(yùn)營、醫(yī)療服務(wù)提供等數(shù)據(jù)。本次研究主要通過醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)、醫(yī)院運(yùn)營狀況指標(biāo)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為指標(biāo)以及醫(yī)生的行為指標(biāo)進(jìn)行綜合評價。

1.2 統(tǒng)計方法

利用SPSS 20統(tǒng)計軟件整理分析數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計描述、T檢驗(yàn)和相關(guān)分析等方法，分析取消藥品、耗材加成實(shí)施對醫(yī)療服務(wù)行為相關(guān)指標(biāo)變化的影響。

2 研究結(jié)果

2.1 公立醫(yī)院運(yùn)營情況的變化

2.1.1 醫(yī)療收支結(jié)余情況變化

廣東省2019年1-6月公立醫(yī)院醫(yī)療總收入1,246.0億元，醫(yī)療業(yè)務(wù)支出1,197.0億元，結(jié)余49.0億元，結(jié)余率3.9%；收支較為平衡，略有結(jié)余。與2018年同期比較，醫(yī)療總收入增加157.3億元，增長14.4%；醫(yī)療業(yè)務(wù)支出增加162.0億元，增長15.6%；結(jié)余減少4.7億元，降低1.0%。2018年、2019年同期相比，醫(yī)療收入(t=11.518，P=0.000)、醫(yī)療支出(t=2.123，P=0.034)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；收支結(jié)余降低，但無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。從機(jī)構(gòu)數(shù)量上來看，2019年虧損公立醫(yī)院數(shù)量較2018年減少，占比從40.4%降至36.7%，公立醫(yī)院虧損面不斷縮小，但仍有超過 30%的公立醫(yī)院出現(xiàn)虧損。按醫(yī)院級別分析，虧損醫(yī)院中，三級醫(yī)院占16.7%、二級醫(yī)院平均占比 64.9%、一級占10.1%、其它未定級醫(yī)院占8.3%。

表1 廣東省公立醫(yī)院醫(yī)療收支2018年、2019年同期比較

注：配對T檢驗(yàn)，其中，*P<0.05，**P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；#P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。下同。

2.1.2 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)分析

2019年1-6月，廣東省公立醫(yī)院門診和住院收入分別為511.5億元和734.5億元，同比增速一致，約14.4%；而且門診、住院收入2018年、2019年同期比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.123，P=0.034)。2019年1-6月，門診收入占醫(yī)療收入的比為41.0%，住院收入占比為59.0%(見表2)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，全省醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，其中2019年與2018年同期相比，技術(shù)勞動性收入占比為30.5%，同比變化幅度最大，增加了0.9%；藥品、衛(wèi)生材料和檢查收入占比分別下降了0.5%、0.4%和0.1%，勞務(wù)價值得以體現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)一步規(guī)范。

2.2 對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的影響

2019年1-6月總診療量為14,000.75萬人次，出院量510.5萬人次，與2018年同期比較，增長率分別為7.84%和8.21%。按級別分析，三級公立醫(yī)院的診療量和出院量增幅均最大，分別為9.0%和8.8%，手術(shù)量增幅為12.8%；一級公立醫(yī)院的診療人次和手術(shù)量增幅最小，為3.9%和4.1%。平均住院日為7.63天，與上年同期相比，降低了0.42天，降幅為5.21%。全省公立醫(yī)院每百門急診患者住院率為3.5%，與上年同期相比，降低了0.1%。綜合分析，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率相關(guān)指標(biāo)均有一定改善。2018年、2019年同期比較顯示，除了每百門、急診入院人次數(shù)指標(biāo)，總診療人次、門(急)診人次數(shù)、出院人次、手術(shù)量、平均住院日指標(biāo)變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示改革政策實(shí)施后，醫(yī)療服務(wù)行為指標(biāo)產(chǎn)生變化，其醫(yī)療服務(wù)量有所提升，見表3。

2.3 對醫(yī)生診療行為的影響

2.3.1 醫(yī)生門診結(jié)構(gòu)情況

與2018年同期相比，2019年1-6月廣東省公立醫(yī)院診療人次增長了8%，各門診診療類別均有較快增長，其中知名專家增長最快，為13.7%。按級別分析，普通門診三級公立醫(yī)院增幅最大，無定級及未定級和一級醫(yī)院增幅最小；三級公立醫(yī)院副主任醫(yī)師門診、主任醫(yī)師門診和知名專家門診均有較快增長，一級公立醫(yī)院診療人次基本維持不變，詳見表4。

表4 廣東省各級別公立醫(yī)院的門診情況2018年、2019年同期比較 萬人次

2.3.2 醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成情況

2019年1-6月，廣東省公立醫(yī)院次均門(急)診費(fèi)用為280.0元，同比增長6.3%。門診費(fèi)用構(gòu)成主要以藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和治療費(fèi)為主，分別占比39.9%、18.9%、15.1%、11.7%；2019年1-6月，廣東省公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用11,777.0元，同比增長6.1%。其中，從費(fèi)用構(gòu)成分析，以藥品費(fèi)(占比23.4%)、材料費(fèi)(占比17.6%)、治療費(fèi)(占比16.0%)和化驗(yàn)費(fèi)(占比13.4%)為主。衛(wèi)生材料費(fèi)用控制方面，2019年1-6月，公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)衛(wèi)生材料消耗為26.9元，與上年同期相比，增長了0.1元。而廣東省控費(fèi)指標(biāo)要求，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)衛(wèi)生材料消耗小于18元。從各地市情況分析，各地市均超過18元，控費(fèi)結(jié)果不理想。

2.4 醫(yī)療服務(wù)行為影響因素分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果表明，2018年1-6月、2019年1-6月藥品支出與總收入相關(guān)系數(shù)分別為r=0.941、r=0.821，相關(guān)系數(shù)降低；醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、事業(yè)收入等指標(biāo)均與總收入強(qiáng)相關(guān)，大于0.9，其他權(quán)重系數(shù)變化較小。2018年1-6月，樣本醫(yī)院總收入指標(biāo)與門診收入各項(xiàng)構(gòu)成指標(biāo)具有強(qiáng)相關(guān)；除了掛號收入、藥事服務(wù)費(fèi)收入具有弱相關(guān)，另外門診收入構(gòu)成指標(biāo)相關(guān)系數(shù)0.792～0.915。2019年1-6月，與樣本醫(yī)院總收入具有高度相關(guān)的指標(biāo)主要是包括診查收入(r=0.945)、檢查收入(r=0.935)、藥品收入(r=0.940)和治療收入(r=0.916)。而且，醫(yī)院總收入與住院收入結(jié)構(gòu)指標(biāo)總體上仍呈高度相關(guān)。2018年1-6月，2019年1-6月診查收入與醫(yī)院總收入相關(guān)系數(shù)分別為r=0.760、r=0.861，相關(guān)系數(shù)提高，技術(shù)勞務(wù)性價值進(jìn)一步體現(xiàn)。另外，醫(yī)院藥品收入與醫(yī)院收支結(jié)余和人員支出占業(yè)務(wù)支出比例指標(biāo)仍呈中度相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)系數(shù)降低。說明藥品收入與醫(yī)務(wù)人員工資收入的相關(guān)關(guān)系減弱，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象有所緩解。

進(jìn)一步分析公立醫(yī)院門診和住院收入增長的影響因素，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)量增加和次均費(fèi)用上漲是最主要的兩個驅(qū)動因素。而且通過計算拉氏價格指數(shù)(Lp)、拉氏服務(wù)量指數(shù)(Lq)，發(fā)現(xiàn)門診和住院醫(yī)療收入的增長均主要受服務(wù)量的影響，貢獻(xiàn)度分別為57.8%和56.4%。系統(tǒng)動力學(xué)分析，反饋環(huán)顯示公立醫(yī)院可以通過提高醫(yī)療服務(wù)量或公益工作量來增加公立醫(yī)院的總收入[2]。

3 討論

3.1 醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整政策目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)

根據(jù)課題組的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，廣東省公立醫(yī)院取消藥品加成的價格補(bǔ)償率、取消醫(yī)用耗材加成的價格補(bǔ)償率以及價格總補(bǔ)償率均達(dá)到目標(biāo)水平，其中2019年1-6月取消藥品加成的價格補(bǔ)償率為104.5%，高于2017年(87.8%)和2018年1-5月(95.8%)。醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償作用有限，構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系是進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的重要措施。公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的弊病，除受現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格體系的扭曲、技術(shù)性勞務(wù)價值得不到體現(xiàn)的因素影響外，還與財政補(bǔ)償機(jī)制、績效薪酬體系、醫(yī)保支付制度、醫(yī)療服務(wù)行為等因素有關(guān)[3]。課題組前期研究結(jié)果也顯示，價格調(diào)整對醫(yī)療服務(wù)行為起到重要作用[4-5]。除了從需方分析，還要從供方為切入點(diǎn)，分析醫(yī)療服務(wù)行為改變動因及影響因素分析，進(jìn)一步控制不合理的醫(yī)療服務(wù)行為。

3.2 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營的影響

廣東省公立醫(yī)院服務(wù)能力與服務(wù)效率逐步提升，2019年1-6月與2018年同期相比，平均住院日縮短了0.5天，收支結(jié)余持續(xù)增長，虧損的公立醫(yī)院數(shù)量有所減少。進(jìn)一步分析可知，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)逐年優(yōu)化，2019年1-6月與2018年同期相比，技術(shù)勞務(wù)性收入的占比呈正向增長，藥品、耗材和檢查收入占比呈負(fù)向增長。醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)符合政策導(dǎo)向，人員支出占比上升，藥品費(fèi)占比下降。但是收入增長過快，醫(yī)療費(fèi)用控制效果不佳。目前，公立醫(yī)院醫(yī)療總收入增幅仍超過10%，高于廣東省綜合改革指標(biāo)要求。進(jìn)一步分析可知，服務(wù)量在醫(yī)療收入增長中起到主要的作用，提示在公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的監(jiān)控中，除了納入價格相關(guān)的指標(biāo)，仍需加強(qiáng)服務(wù)量的監(jiān)管。

3.3 對醫(yī)生診療行為的影響

醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)行者，技術(shù)勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)價格的提高，會刺激醫(yī)生提供更多診療服務(wù)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，2019年1-6月醫(yī)療服務(wù)量提高，而且三級公立醫(yī)院普通門診增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一級公立醫(yī)院，這與分級診療制度政策目標(biāo)有差距。雖然設(shè)置了不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)及單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同級別號源之間的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)價格標(biāo)準(zhǔn)級別差，但未達(dá)到制度安排的引導(dǎo)患者流向。衛(wèi)生材料管理有待加強(qiáng)，2019年1-6月廣東省公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)衛(wèi)生材料消耗為26.9元，同比有所增長，且高于廣東省綜合改革指標(biāo)要求，與部分公立醫(yī)院衛(wèi)生材料管理不重視、使用不規(guī)范有關(guān)。而且在理性人行為模式下，可能存在目標(biāo)收入最大化的驅(qū)動因素，促使醫(yī)生轉(zhuǎn)移行為，增加其他費(fèi)用和衛(wèi)生材料的使用，以維持目標(biāo)期望收入。據(jù)溫忠麟等人的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)價格(β= 0.761，P<0.01)和醫(yī)生收入(β= 0.350，P<0.01)呈正向影響，差異具有顯著性，提示醫(yī)療服務(wù)價格和次均醫(yī)療費(fèi)用均會通過醫(yī)生收入產(chǎn)生中介效應(yīng)，進(jìn)行傳遞。

4 政策建議

4.1 建立以質(zhì)量和公益性指標(biāo)導(dǎo)向的醫(yī)務(wù)人員績效激勵機(jī)制

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指出，醫(yī)療衛(wèi)生制度決定績效分配方案，而績效分配方案決定醫(yī)務(wù)人員的激勵機(jī)制，而績效激勵機(jī)制又影響著醫(yī)療服務(wù)行為[7]。公立醫(yī)院考核要強(qiáng)化公益性導(dǎo)向的關(guān)鍵績效指標(biāo)，如患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全、控費(fèi)指標(biāo)等，弱化經(jīng)濟(jì)性評價指標(biāo)[8]。激勵醫(yī)生合理科學(xué)行使剩余控制權(quán)以及索取權(quán)，主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，發(fā)揮激勵作用。公立醫(yī)院的理性經(jīng)濟(jì)人身份和壟斷地位，在改革的博弈中，實(shí)際行為可能會偏離政府的預(yù)期，如以量獲利或以價格補(bǔ)償不足獲取政府補(bǔ)助等。通過理順醫(yī)療服務(wù)價格體系，有利于優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大醫(yī)生和醫(yī)院的顯性收入總量，合理化醫(yī)院和醫(yī)生收入，調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供方的工作積極性[9]。政府應(yīng)建立動態(tài)調(diào)價機(jī)制，以保障公立醫(yī)院正常運(yùn)行及醫(yī)護(hù)人員合理薪酬水平為原則，激勵公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理水平，進(jìn)一步規(guī)范診療行為和價格行為。充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主觀能動性，緩解“抑制競爭”背景下的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長狀況，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

4.2 建立符合醫(yī)療行業(yè)價值發(fā)展規(guī)律的價格項(xiàng)目動態(tài)調(diào)整機(jī)制

研究表明，醫(yī)院服務(wù)提供行為由價格調(diào)整幅度、財政投入補(bǔ)償以及醫(yī)院結(jié)余分配權(quán)等因素決定[10]。政府制定政策時，需要考慮行業(yè)的價值發(fā)展規(guī)律和新時代的新要求，以及全社會的價格指數(shù)的增長、醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性、部分醫(yī)院對成本的消化能力、多政策綜合影響等因素，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，控制不合理的醫(yī)療服務(wù)行為。建立動態(tài)監(jiān)測評估價格政策的效果，分析各級、各類醫(yī)院補(bǔ)償不平衡、不到位的原因，不以總體達(dá)標(biāo)率為唯一指標(biāo)，要多維度分析補(bǔ)償水平，并以一定比例的醫(yī)院補(bǔ)償達(dá)標(biāo)率或醫(yī)院虧損率或時間(按年度)為調(diào)價預(yù)警線，低于此線即需啟動調(diào)價。建立價格調(diào)整預(yù)警機(jī)制和基于成本和收入結(jié)構(gòu)變化的科學(xué)的動態(tài)價格調(diào)整機(jī)制。

4.3 建立內(nèi)部治理和外部治理機(jī)制，鞏固補(bǔ)償機(jī)制改革的政策效果

本研究發(fā)現(xiàn)，廣東省在取消藥品、耗材加成政策后醫(yī)療服務(wù)效率提高、醫(yī)療服務(wù)行為改善，改革取得一定的成效。但值得注意的是，單純?nèi)∠幤泛歪t(yī)用耗材加成，僅降低了藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)患端的“流通成本”，無法有效實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)。應(yīng)建立科學(xué)合理的藥品和衛(wèi)生材料省級零售指導(dǎo)價，并結(jié)合“兩票制”等舉措，強(qiáng)化生產(chǎn)、流通以及招采領(lǐng)域的協(xié)同管理，進(jìn)一步擠壓藥品和醫(yī)用耗材“水分”。僅以醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整單項(xiàng)改革，無法徹底改變醫(yī)院逐利行為。若各項(xiàng)綜合改革措施并未協(xié)調(diào)配套，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供方可能采取非合作應(yīng)對行為，形成了“補(bǔ)償不足—浪費(fèi)性行為增加—補(bǔ)償更不足”的反循環(huán)，政策效果不理想[11]。建議同時要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，其相關(guān)政策需要與財政分類補(bǔ)償投入、醫(yī)務(wù)人員績效薪酬、醫(yī)保支付方式、強(qiáng)化監(jiān)管與成本控制、分級診療等改革措施協(xié)調(diào)配套，才能改變醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)政策效果。