陳 云

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

績(jī)效考核分配制度是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、維護(hù)公立醫(yī)院公益性的重要工具。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]提出：要完善分配激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績(jī)效考核和崗位績(jī)效工資制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。2014年《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革意見的通知》[2]提出：把醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度等作為重要指標(biāo)，建立以社會(huì)效益、工作效率為核心的人員績(jī)效考核制度。2017年《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》[3]再次重申：公立醫(yī)院要制定內(nèi)部考核評(píng)價(jià)辦法，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效考核、提升醫(yī)務(wù)人員薪酬水平、調(diào)動(dòng)人員積極性已成為社會(huì)共識(shí)，迫切需要加強(qiáng)相關(guān)研究。本研究從內(nèi)蒙古公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核分配實(shí)施現(xiàn)狀出發(fā)，總結(jié)成效、分析存在的問題，并提出對(duì)策建議，以期為推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核改革提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)地理位置分布和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，本次調(diào)查采用分層抽樣和整群抽樣相結(jié)合的方法，抽取內(nèi)蒙古興安盟、鄂爾多斯、烏海、包頭4個(gè)盟市作為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研地區(qū)，從每個(gè)盟市按整群隨機(jī)抽樣的方法選擇12家綜合醫(yī)院為調(diào)查單位。整理資料發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查的12家醫(yī)院中，有8家醫(yī)院績(jī)效考核資料完備，因此，本研究主要以這8家醫(yī)院為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

課題組結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究，自行設(shè)計(jì)公立醫(yī)院績(jī)效考核與分配制度改革調(diào)查問卷并經(jīng)過科學(xué)論證和預(yù)調(diào)查，采用相關(guān)負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)填寫問卷的定量研究的方式展開調(diào)查。機(jī)構(gòu)調(diào)查問卷內(nèi)容包括醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核的主要模式、醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核自我評(píng)價(jià)、醫(yī)院績(jī)效考核分配存在的問題等內(nèi)容。同時(shí)，調(diào)查獲得由各公立醫(yī)院提供的績(jī)效考核分配方案。采用訪談法對(duì)各盟市、旗縣衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人及各家醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行訪談，了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)院人員績(jī)效考核及收入分配的實(shí)施情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

定量數(shù)據(jù)運(yùn)用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄，為保證數(shù)據(jù)的有效性，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，利用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)合數(shù)據(jù)的研究特點(diǎn)，相關(guān)資料采用一般描述性分析，訪談錄音內(nèi)容被整理成文字資料并對(duì)其進(jìn)行總結(jié)和分析。

2 結(jié)果

2.1 績(jī)效考核分配方案基本情況

8家醫(yī)院均制定了績(jī)效考核方案，方案呈多樣化，雖名稱不一，但存在著共性和個(gè)性特征，詳見表1。

表1 內(nèi)蒙古公立醫(yī)院績(jī)效考核分配方案基本情況

2.1.1 績(jī)效考核分配方案共性特征

2.1.1.1 考核分配方案制定依據(jù)基本相同

各醫(yī)院考核分配方案的制定依據(jù)主要是自治區(qū)的相關(guān)政策，包括《內(nèi)蒙古自治區(qū)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實(shí)施方案》《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的實(shí)施意見》《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資的意見》《關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績(jī)效工資實(shí)施意見》等，并從 2015年起各醫(yī)院陸續(xù)實(shí)施考核分配制度改革。

2.1.1.2 考核機(jī)構(gòu)設(shè)置和方案制定程序基本相同

各醫(yī)院均成立了考核領(lǐng)導(dǎo)小組或績(jī)效考核管理小組，成員為院領(lǐng)導(dǎo)及各職能科室負(fù)責(zé)人。院考核方案經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組討論，廣泛征求意見并公示，經(jīng)院職代會(huì)審議通過后實(shí)施。各科室的二次分配方案設(shè)計(jì)在醫(yī)院指導(dǎo)下進(jìn)行，須經(jīng)科室全員討論并由科內(nèi)全員簽字認(rèn)可后遞交醫(yī)院留存?zhèn)浒浮８麽t(yī)院均實(shí)行院科兩級(jí)分配，醫(yī)院授予科室二次分配權(quán)。

2.1.1.3 考核分配原則大體相同

各醫(yī)院圍繞自身辦院方向，以提高運(yùn)營效率、保證醫(yī)療質(zhì)量、控制費(fèi)用、改善服務(wù)、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性為考核的主要目的，凸顯了社會(huì)效益原則；強(qiáng)調(diào)考核分配向勞動(dòng)強(qiáng)度大、技術(shù)含量高、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)新能力強(qiáng)傾斜的效率優(yōu)先原則；考核分配堅(jiān)持按勞分配、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、兼顧公平的原則；不再給科室(個(gè)人)設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，實(shí)行全成本核算，醫(yī)務(wù)人員收入與藥品、檢查、治療等收入不得掛鉤的原則。但指標(biāo)更多傾向于工作量和成本控制，工作質(zhì)量、患者滿意度等公益性內(nèi)容的考核分值及權(quán)重較低。

2.1.1.4 核算及考核思路基本一致

各醫(yī)院績(jī)效考核均實(shí)行院、科兩級(jí)核算；考核思路以勞動(dòng)價(jià)值為核心，實(shí)施以崗位工作量、工作質(zhì)量為主導(dǎo)，成本控制為基礎(chǔ)，兼顧關(guān)鍵業(yè)績(jī)的綜合目標(biāo)考核，科室、人員分配設(shè)計(jì)不同的系數(shù)。目前，這種按工作量分值價(jià)格與成本控制為主的考核辦法實(shí)質(zhì)仍是以收支結(jié)余為分配導(dǎo)向。

2.1.2 績(jī)效考核分配個(gè)性特點(diǎn)

2.1.2.1 考核指標(biāo)、權(quán)重分配不一致

利用平衡記分卡、關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)、RBRVS等不同的考核方法，各醫(yī)院考核指標(biāo)的維度、構(gòu)成及權(quán)重各不相同。個(gè)別醫(yī)院還設(shè)計(jì)了單項(xiàng)獎(jiǎng)懲指標(biāo)及激勵(lì)措施，如C為鼓勵(lì)中蒙醫(yī)治療，草藥、蒙藥按收入的6%獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)生；有的醫(yī)院將首診負(fù)責(zé)制等制度執(zhí)行情況列入核心制度單項(xiàng)扣分項(xiàng)；有的未設(shè)計(jì)一票否決指標(biāo)。不同醫(yī)院各科室、不同崗位人員的分配系數(shù)不一。不同醫(yī)院對(duì)同種考核項(xiàng)目(醫(yī)保次均費(fèi)用等)制定的激勵(lì)政策不同，績(jī)效分配差異明顯。

2.1.2.2 績(jī)效工資總額確定方式不同

有3家醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資總額控制，A醫(yī)院績(jī)效工資總額與全院職工檔案工資、當(dāng)年醫(yī)務(wù)性收入及調(diào)整系數(shù)、院長(zhǎng)年度考核分?jǐn)?shù)及調(diào)整系數(shù)有關(guān)；B醫(yī)院績(jī)效工資總額根據(jù)醫(yī)院工作量與國家政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，量入為出，控制在上級(jí)部門核定的范圍之內(nèi)，通過績(jī)效工資增量實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)調(diào)整，在原有績(jī)效工資水平的基礎(chǔ)上增加15%～20%；D醫(yī)院根據(jù)上年全年發(fā)放的績(jī)效工資占總收入的比例，結(jié)合醫(yī)院當(dāng)前經(jīng)濟(jì)狀況和收益水平等因素，按總收入的12%作為當(dāng)期績(jī)效工資待分配總量。

2.1.2.3 年薪額度差距較大

年薪是收入分配的重要體現(xiàn)，與各地經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)，行業(yè)內(nèi)部年薪差距較大。有7家醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)年薪制，且2家探索醫(yī)務(wù)人員年薪制。在實(shí)行院長(zhǎng)年薪制的三級(jí)綜合醫(yī)院中，B最高，為50萬，C最低，為35萬；實(shí)行院長(zhǎng)年薪制的二級(jí)綜合醫(yī)院中，D最高，為35萬，G最低，為25萬；2家實(shí)行醫(yī)務(wù)人員年薪制的醫(yī)院，高的為25萬，低的為16萬。

2.2 績(jī)效考核取得的成效

2.2.1 收支結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化

各醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大變化，醫(yī)務(wù)性收入占比逐年提高。2018年8月，A達(dá)到32.21%，衛(wèi)生材料收入占比逐年降低，藥占比也逐年降低，說明醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值得到了一定體現(xiàn)；人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出比重逐漸加大，D達(dá)到50%，G最低，為35%，說明在“兩個(gè)允許”政策指導(dǎo)下，公立醫(yī)院工資發(fā)放水平在提高；人員經(jīng)費(fèi)構(gòu)成中，8家醫(yī)院績(jī)效工資占比的平均水平為25.3%，績(jī)效考核收入分配制度的激勵(lì)作用開始顯現(xiàn)。

2.2.2 充分發(fā)揮了“開源節(jié)流”作用

當(dāng)前這種以工作量為主導(dǎo)向的考核分配方法起到了“開源節(jié)流”的作用，使醫(yī)院建立了“節(jié)約增效”的運(yùn)行機(jī)制，將成本控制作為一項(xiàng)硬性指標(biāo)納入科室績(jī)效考核，與醫(yī)生個(gè)人收入掛鉤，強(qiáng)化了人員的成本意識(shí)，提高了衛(wèi)生資源利用效率。

2.2.3 有效引導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

各醫(yī)院績(jī)效考核重點(diǎn)開始關(guān)注控制醫(yī)療費(fèi)用、提高效率等指標(biāo)，8家醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用增幅均控制在10%以下，對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為起到了正向引導(dǎo)作用，通過提高服務(wù)質(zhì)量及降低醫(yī)療費(fèi)用來增加收益，服務(wù)行為得到了規(guī)范。

2.3 存在的問題

2.3.1 績(jī)效考核的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益難以平衡

取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入按6∶3∶1的比例，通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、政府補(bǔ)助、醫(yī)院節(jié)支3個(gè)渠道來補(bǔ)償，但目前內(nèi)蒙古2012版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位，無法充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，且30%的補(bǔ)助不能及時(shí)到位。因此，在財(cái)政投入不足、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和補(bǔ)償機(jī)制不合理的形勢(shì)下，各醫(yī)院均重視經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的考核，將醫(yī)務(wù)人員業(yè)績(jī)與收入直接掛鉤，導(dǎo)致大檢查、多治療等不合理行為依然存在，需要改革政府根據(jù)國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平和居民的承受能力等來確定價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制[4]，形成由醫(yī)療服務(wù)方參與的社會(huì)協(xié)商定價(jià)機(jī)制。

2.3.2 指標(biāo)體系及權(quán)重的確定缺乏政策指導(dǎo)

政府多次明確要求公立醫(yī)院建立健全內(nèi)部績(jī)效考核制度，但該要求只是有關(guān)政策中的一段話，較為宏觀，缺乏具體政策指導(dǎo)。同時(shí)，由于醫(yī)院的素質(zhì)缺陷和利益傾向，以及政策解讀、執(zhí)行能力不同，各醫(yī)院績(jī)效考核方法及指標(biāo)五花八門，科室及崗位分配系數(shù)也是各自為政。目前，多數(shù)醫(yī)院以工作量為考核基礎(chǔ)，但醫(yī)務(wù)人員工作量考核缺乏標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)價(jià)值及風(fēng)險(xiǎn)程度得不到充分體現(xiàn)，亟待國家出臺(tái)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核政策，引導(dǎo)醫(yī)院完善內(nèi)部績(jī)效考核制度。

2.3.3 績(jī)效考核醫(yī)院自評(píng)效果不高

針對(duì)“醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核分配效果”自我評(píng)價(jià)問題，有非常有效、效果良好、效果尚可、效果一般、沒有效果5個(gè)選項(xiàng)。7家醫(yī)院自評(píng)結(jié)果均為效果尚可，1家為效果一般，總體水平為中等。醫(yī)院普遍反映：醫(yī)務(wù)人員平均收入水平較改革之前略有增長(zhǎng)，只有部分科室和人員的積極性得到了調(diào)動(dòng)。在“績(jī)效工資分配辦法合理性”自我評(píng)價(jià)方面，有非常合理、比較合理、基本合理、不大合理、很不合理5個(gè)選項(xiàng)。調(diào)查結(jié)果為1家醫(yī)院選擇非常合理，2家比較合理，4家基本合理，1家不合理，意味著績(jī)效工資在體現(xiàn)按勞分配方面效果不理想，激勵(lì)不足，公平性不夠。

2.3.4 調(diào)查結(jié)果反映出較多深層次問題

在“本醫(yī)院績(jī)效考核分配存在的問題”調(diào)查中，排首位的選項(xiàng)是編外人員數(shù)量多且收入過低。訪談結(jié)果表明，每家醫(yī)院幾乎一半以上是編外人員，各醫(yī)院都實(shí)行了人員編制備案制管理，但備案制缺乏實(shí)施細(xì)則，在政府辦醫(yī)公益性不到位，醫(yī)院沒有絕對(duì)用人自主權(quán)的情況下，無法實(shí)現(xiàn)同工同酬同待遇，編外人員月人均收入與在編人員相差約2000多元，考核分配缺乏公平性。排在第二位的是績(jī)效工資所占比例過低，意味著薪酬中“活的”部分較少，激勵(lì)作用不顯著。排在第三位的是無法真正向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，說明績(jī)效考核分配無法體現(xiàn)多勞多得，崗位系數(shù)及分配系數(shù)不合理，激勵(lì)不足和平均主義現(xiàn)象普遍存在[5]。訪談結(jié)果顯示，由于醫(yī)保結(jié)算資金不能及時(shí)到位，形成“結(jié)算差額”，造成醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)緊張，需要考慮醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)償方式改革。

2.3.5 體制限制、配套政策不完善，是影響績(jī)效考核有效落實(shí)的關(guān)鍵

調(diào)查結(jié)果顯示，影響績(jī)效考核分配有效落實(shí)的關(guān)鍵因素為：由于體制限制，公立醫(yī)院改革阻力大；缺乏強(qiáng)有力的政策依據(jù)和配套政策保障。首先，衛(wèi)生體制改革不暢，管辦不分、法人地位不明、缺乏自主權(quán)等問題的存在，醫(yī)院推行績(jī)效考核改革阻力較大。其次，外部相關(guān)政策調(diào)整會(huì)影響醫(yī)院的考核行為及利益分配。本研究在對(duì)“有效落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核與分配，應(yīng)該完善哪些相關(guān)配套政策”調(diào)查中，排在前五位的選項(xiàng)分別是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付制度、財(cái)政投入、人員編制、職稱評(píng)審政策，說明公立醫(yī)院管理體制、政策依據(jù)和保障是制約績(jī)效考核有效落實(shí)的關(guān)鍵因素[6]，須加大體制改革力度，完善相關(guān)配套政策。

3 建議

3.1 出臺(tái)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核政策，開發(fā)工作量轉(zhuǎn)化軟件

妥善解決績(jī)效考核與收入分配脫節(jié)的難題，需要政策驅(qū)動(dòng)指明方向，政府應(yīng)出臺(tái)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核政策并推進(jìn)政策執(zhí)行，為公立醫(yī)院建立并完善內(nèi)部績(jī)效考核制度給予政策指導(dǎo)和強(qiáng)有力支持[7]，保障績(jī)效考核有效落實(shí)。同時(shí)，建議國家統(tǒng)一開發(fā)醫(yī)生工作量轉(zhuǎn)化為分值的軟件系統(tǒng)，按照不同專業(yè)，根據(jù)基本人力消耗及耗時(shí)、風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度等內(nèi)容確定醫(yī)生各項(xiàng)技術(shù)勞動(dòng)項(xiàng)目分值，供醫(yī)院參考。

3.2 健全醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核分配機(jī)制

3.2.1 注意經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的平衡

回歸公益性是社會(huì)效益的最佳體現(xiàn)，因此績(jī)效考核分配改革應(yīng)以公益性為根本，滿足公眾需求為目標(biāo)，改進(jìn)、完善公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系[8]。在設(shè)計(jì)考核指標(biāo)時(shí)，要統(tǒng)籌兼顧經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，公立醫(yī)院在追求自身利益最大化的同時(shí)，加大公眾滿意度、適應(yīng)醫(yī)保等體現(xiàn)公益性的重要指標(biāo)權(quán)重，建立科學(xué)合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，逐步提升公益性。

3.2.2 設(shè)立專門的考核機(jī)構(gòu)，科學(xué)考核

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的績(jī)效考核部門，配備專業(yè)人員，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為基礎(chǔ)，堅(jiān)持“三公”原則，借鑒平衡計(jì)分卡、目標(biāo)管理、關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)等方法，科學(xué)構(gòu)建指標(biāo)體系；并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，利用海氏、美世IPE等點(diǎn)因素法，合理進(jìn)行科室、崗位價(jià)值評(píng)價(jià)，科學(xué)設(shè)計(jì)科室系數(shù)、崗位差別系數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，實(shí)現(xiàn)多方利益的平衡。

3.2.3 完善績(jī)效考核信息化

績(jī)效考核過程復(fù)雜，使用信息化系統(tǒng)的支持會(huì)大大提高執(zhí)行效率。醫(yī)院可整合人事、財(cái)務(wù)、崗位、患者等主索引，建立信息系統(tǒng)的戰(zhàn)略協(xié)同框架，實(shí)現(xiàn)EMR、OA等現(xiàn)有數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的共享，形成醫(yī)院數(shù)據(jù)全面的引擎[9]，使醫(yī)院的信息資源得以充分利用，有利于將績(jī)效考核結(jié)果直接運(yùn)用在績(jī)效分配中，也有利于為科室二次分配提供強(qiáng)大數(shù)據(jù)支持[10]。

3.2.4 全面推進(jìn)績(jī)效考核改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

醫(yī)院要加強(qiáng)自身能力建設(shè)，增強(qiáng)改革動(dòng)力，全面推行聘用制和崗位管理制，完善崗位分級(jí)和評(píng)價(jià)制度，逐步實(shí)現(xiàn)編制內(nèi)外人員同工同酬同待遇。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和分類考核是內(nèi)部績(jī)效考核體系改進(jìn)的方向[8]，建立科學(xué)、合理、完善的績(jī)效考核分配機(jī)制，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值[11]，在核定的績(jī)效工資總額內(nèi)，提高考核分配的公正性、嚴(yán)肅性、可行性，繼續(xù)探索實(shí)行年薪制、項(xiàng)目工資制等多種分配方式，調(diào)動(dòng)人員積極性。

3.3 完善配套政策，保障績(jī)效考核有效落實(shí)

醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、價(jià)格機(jī)制等內(nèi)外部制度會(huì)直接影響醫(yī)院績(jī)效考核與分配制度的導(dǎo)向與實(shí)施效果[6]。在醫(yī)院績(jī)效考核與分配制度改革推進(jìn)過程中，外部政策環(huán)境亟待完善，財(cái)政、發(fā)改、醫(yī)保、人社等相關(guān)部門要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，同步推進(jìn)配套政策改革，包括醫(yī)保支付制度、財(cái)政補(bǔ)助政策、服務(wù)價(jià)格政策、人事薪酬政策等，通過政府多元治理，實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng)，達(dá)到整合效應(yīng)，保障績(jī)效考核有效落實(shí)。