張秋蓉，吳曉，黃琨，曹靜，徐敏

張家港市第一人民醫(yī)院/蘇州大學附屬張家港醫(yī)院血液科，江蘇 張家港 215600

核仁磷酸蛋白1（nucleophosmin 1，NPM1）是位于核仁顆粒區(qū)的蛋白，定位于第5號染色體長臂（5q35）上，廣泛表達于各種類型的細胞，且高表達于增殖活躍的細胞，包括腫瘤細胞和干細胞，在腫瘤形成過程中發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，成人急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）中NPM1基因第12號外顯子突變的檢出率高[1]。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，伴有NPM1突變（NPM1+）的患者的完全緩解（complete response，CR）和總生存（overall survival，OS）情況均優(yōu)于無NPM1突變（NPM1-）的患者[2-3]。因此，歐洲白血病網(wǎng)絡(luò)（European Leukemia Net，ELN）將單獨NPM1+合并正常染色體核型的＜60歲的AML患者歸類為預(yù)后良好的患者[2]，作為個體化治療方案選擇的依據(jù)。但是，由于老年群體的特殊性，老年NPM1+AML患者的預(yù)后并不樂觀。本研究分析老年NPM1+AML患者的臨床特征及預(yù)后的影響因素，旨在更好地指導臨床治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2017年6月張家港市第一人民醫(yī)院/蘇州大學附屬張家港醫(yī)院收治的28例老年AML患者。所有患者初診時均為NPM1+，且均經(jīng)骨髓細胞形態(tài)學、細胞化學、免疫學、細胞遺傳學及分子生物學檢測，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）定義的AML診斷標準。28例老年AML患者的年齡為60～86歲，中位年齡為70.5歲，其中，男性11例，女性17例。收集所有患者初診時的血常規(guī)、骨髓形態(tài)學類型（FAB分型）、染色體核型、人Fms樣酪氨酸激酶3內(nèi)部串聯(lián)重復（fms related receptor tyrosine kinase 3 intenal tandem duplication，F(xiàn)LT3-ITD）基因突變的結(jié)果。

1.2 檢測方法

抽取患者初診時骨髓5 ml，肝素抗凝，采用直接法及不加植物血凝素的短期培養(yǎng)法制備染色體標本，然后經(jīng)過改良的熱處理Giemsa R顯帶技術(shù)分析20個以上分裂象細胞核型，核型按照“人類染色體國際命名體系（ISCN 2005）”進行描述。抽取患者骨髓2 ml，乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝，采用DNA抽提試劑盒抽提基因組DNA，采用聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）擴增后產(chǎn)物直接測序法檢測NPM1和FLT3-ITD基因的突變情況[4]。

1.3 化療方法

誘導化療采用地西他濱聯(lián)合半量的阿柔比星+阿糖胞苷+粒細胞集落刺激因子（CAG）方案[地西他濱 15 mg/m2，每日 1 次，d1～5；阿柔比星10 mg/d，d3～6；阿糖胞苷10 mg/m2，q12 h，d3～9；粒細胞集落刺激因子300 μg/d，當白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)＞20×109/L時停用]，或阿柔比星+阿糖胞苷+粒細胞集落刺激因子（CAG）方案（阿柔比星10 mg/d，d1～8；阿糖胞苷10 mg/m2，q12 h，d1～14；粒細胞集落刺激因子 300 μg/d，當 WBC計數(shù)＞20×109/L時停用）。1個療程未達部分緩解（partial response，PR）或2個療程未達CR的難治性患者采用高三尖杉酯堿+阿糖胞苷（HA）方案（高三尖杉酯堿2 mg/m2，每日1次，d1～3；阿糖胞苷100 mg/m2，每日1次，d1～7）。誘導化療時間為1～2個療程。

鞏固治療采用地西他濱聯(lián)合半量的CAG、CAG、HA或米托蒽醌+阿糖胞苷（MA）方案（米托蒽醌10 mg/m2，每日1次，d1～3；阿糖胞苷100 mg/m2，每日1次，d1～7），或中劑量阿糖胞苷1.0 g/m2，q12 h，d1～3。其中4例患者在CR期接受了人類白細胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）不相合供體外周血單采細胞輸注（簡稱微移植）治療，1例患者在疾病未緩解（non-response，NR）期接受了微移植。參照相關(guān)文獻中的標準評價療效，分為CR、PR和NR，治療有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

1.4 觀察指標

記錄并分析28例老年AML患者的臨床特征，包括性別、年齡、WBC計數(shù)、血小板計數(shù)、是否合并FLT3-ITD基因突變、誘導化療有效性。觀察NPM1基因的突變情況。對全部患者進行隨訪，并分析影響患者生存的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗；采用多因素Logistic回歸模型進行危險因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

28例AML患者初診時的WBC為（1.6～320）×109/L，中位WBC為50.0×109/L；血小板計數(shù)為（17～229）×109/L，中位血小板計數(shù)為45.0×109/L；其中，高WBC（WBC＞30×109/L）者20例，血小板計數(shù)明顯降低（＜50×109/L）者14例。FAB分型：M1型8例，M2型8例，M4型3例，M5型8例，M6型1例。所有患者的染色體核型均正常。11例患者合并FLT3-ITD基因突變（FLT3+），17例患者無FLT3-ITD基因突變（FLT3-）。

2.2 臨床療效

誘導化療后，28例患者中，CR 14例，PR 4例，NR 7例，未能評價療效3例[誘導化療早期（1個月內(nèi)）因感染或顱內(nèi)出血死亡]。治療有效率為64.29%（18/28）。隨訪結(jié)果：28例患者的生存期為2天～16個月，中位生存期為5.5個月，其中因疾病復發(fā)或進展而死亡19例，緩解期因化療后感染或出血死亡2例。所有患者的1年OS率為14.29%（4/28）。隨訪發(fā)現(xiàn)，誘導化療有效（獲得CR或PR）患者的生存情況明顯優(yōu)于誘導化療無效患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；但二者的1年OS率分別為22.22%（4/18）和0%（0/7），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（圖1）。

圖1 不同誘導化療療效的28例老年AML患者的總生存曲線

2.3 FLT3-ITD基因突變對NPM1+的老年AML患者治療有效率和預(yù)后的影響

28例NPM1+的老年AML患者中，合并FLT3+者11例，其中，誘導化療后CR 2例，PR 1例，NR 6例，早期死亡2例，治療有效率為27.27%；FLT3-患者17例，其中，誘導化療后CR 12例，PR 3例，NR 1例，早期死亡1例，治療有效率為88.24%。兩者的治療有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。隨訪發(fā)現(xiàn)，合并FLT3+患者的1年OS率為9.09%（1/11），略低于FLT3-患者的17.65%（3/17），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。28例老年AML患者中，合并FLT3+患者的生存時間短于FLT3-患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（圖2）。

2.4 老年NPM1+AML 患者生存影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：不同性別、年齡的老年NPM1+AML患者的中位生存期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同初診時WBC計數(shù)、血小板計數(shù)、FLT3-ITD突變情況和誘導化療有效性的老年NPM1+AML患者的中位生存期比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

圖2 FLT3+（n=11）和FLT3（-n=17）老年NPM1+AML患者的總生存曲線

表1 28例老年NPM1+AML患者生存影響因素的單因素分析

2.5 老年NPM1+AML 患者生存影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，將是否于觀察期死亡為因變量，Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，誘導化療有效性是老年NPM1+AML患者生存的獨立影響因素（P＜0.01）。（表2）

表2 28例老年NPM1+AML患者生存影響因素的多因素分析

3 討論

AML是一組起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病，在臨床表現(xiàn)、治療效果、生存預(yù)后上具有高度異質(zhì)性，因此，從細胞遺傳學、分子生物學等多方面研究影響AML預(yù)后的指標，有利于對AML患者進行分組，并根據(jù)不同危險層次選擇治療方案。隨著社會人口老齡化的日益嚴重，老年AML患者（年齡≥60歲）的發(fā)病率逐年增高。但是，由于體能狀態(tài)差、合并各類基礎(chǔ)疾病、臟器功能不全、化療耐受性差等多種因素，老年AML患者成為目前AML治療中的難點。因此，研究老年AML患者的預(yù)后指標，選擇個體化的治療方案，對于提高治療效果、延長生存期、降低治療相關(guān)病死率，具有重要意義。

NPM1是一種體內(nèi)蘊含豐富、高度保守、可在細胞核和細胞質(zhì)之間穿梭的蛋白，在細胞中廣泛表達并起分子伴侶的作用，對核糖體合成、保持基因穩(wěn)定性等起重要作用。2005年，F(xiàn)alini等[1]對NPM1基因第12號外顯子突變與AML關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，NPM1突變在成人AML中的檢出率達35.2%，而在正常核型AML中的檢出率達61.7%，是AML中檢出率最高的基因突變。同時，NPM1突變的AML患者也表現(xiàn)出較多臨床特征，如女性多見、WBC計數(shù)較高、血小板計數(shù)較高等[6]。本研究中，28例老年NPM1+AML患者的染色體核型均正常，比例為100%（28/28），71.4%（20/28）的患者初診時的WBC計數(shù)高，因此，NPM1突變尤其多見于高WBC、正常染色體核型的老年AML中，且女性略多于男性（17vs11），可發(fā)生于FAB各亞型（本研究除外M3型）。

Patel等[3]通過對398例AML患者（年齡＜60歲）18種突變基因的預(yù)后意義進行研究發(fā)現(xiàn)，NPM1+預(yù)示著相對較好的預(yù)后，可作為危險度分層及治療方案選擇的依據(jù)。但是，Ostronoff等[7]在關(guān)于老年NPM1+AML患者的大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，NPM1+對于AML患者的良好預(yù)后僅見于55～65歲的患者，其2年OS率明顯高于NPM1-患者（70%vs32%，P＜0.01），同時也明顯高于年齡在65歲以上的NPM1+AML患者（70%vs27%，P＜0.01）。但是，在65歲以上的患者中，NPM1+與NPM1-患者的2年OS率并無差別（27%vs16%，P＞0.05）。本研究中，28例老年NPM1+AML患者的1年OS率較低，僅為14.29%，分析原因考慮與所研究患者的年齡較大（中位年齡為70.5歲）、合并FLT3+率較高（39.3%）以及國內(nèi)老年患者的治療依從性稍差等因素均有關(guān)，這有待擴大病例數(shù)，與NPM1-患者進行對照，進一步深入研究。

FLT3-ITD突變也是研究較多的影響AML患者預(yù)后的一個分子生物學指標，尤其是在正常染色體核型的患者中，F(xiàn)LT3+患者由于其疾病緩解率和生存率均明顯低于FLT3-患者，因此，在AML的危險度分層中被歸入高危組[8]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LT3-ITD突變在成人AML中的發(fā)生率為17%～35%[9]，而在NPM1+患者中，有40%以上的患者同時合并FLT3+[10]。Pratcorona等[11]通過對303例AML患者進行研究發(fā)現(xiàn)，NPM1+、FLT3+患者分別為161例和94例，而其中65例患者同時檢測出該兩種突變，具有相關(guān)性（P＜0.01）；同時發(fā)現(xiàn)，在NPM1+患者中，F(xiàn)LT3-及低表達患者在總生存率、疾病復發(fā)風險等方面均優(yōu)于FLT3+患者。本研究中，NPM1+FLT3+的患者占39.3%（11/28）；通過1～2個療程的誘導化療后，NPM1+FLT3+患者的治療有效率明顯低于NPM1+FLT3-患者。因此，合并FLT3+的老年NPM1+AML患者的比例較高，且NPM1+FLT3+患者的治療有效率低，影響預(yù)后。本研究通過進一步從性別、年齡、初診時WBC計數(shù)、血小板計數(shù)、是否合并FLT3+、誘導化療有效性6個方面對28例老年NPM1+AML患者進行危險度分層發(fā)現(xiàn)，合并FLT3+、誘導化療無效、WBC計數(shù)較高、血小板計數(shù)較低患者的中位生存期較短，而性別、年齡均無明顯差異。多因素分析發(fā)現(xiàn)，僅誘導化療無效是老年NPM1+AML患者獨立的預(yù)后不良因素。

因此，目前，NPM1+雖然在AML患者中被認為是一個預(yù)示良好預(yù)后的指標，但在老年患者中仍需要結(jié)合具體情況進行分析。同時，對于老年NPM1+AML患者來說，選擇相對安全有效的化療方案，提高疾病緩解率，降低治療相關(guān)病死率，提高患者治療依從性，是延長其生存期、改善其生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。