李富利 黃曉琴 蔡艷桃

【摘要】 目的 觀察擴(kuò)大切除術(shù)聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）治療面部基底細(xì)胞癌（BCC）的臨床療效。方法 32例面部基底細(xì)胞癌患者， 隨機(jī)將患者分為實驗組和對照組， 各16例。對照組患者采用常規(guī)腫物切除術(shù)聯(lián)合光動力治療， 實驗組患者采用腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)聯(lián)合光動力治療。觀察兩組治療效果、復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 所有患者全部完整切除病灶， 術(shù)后病理提示標(biāo)本邊緣未見腫瘤細(xì)胞。所有患者在拆線后再進(jìn)行6次光動力治療， 患者的皮損癥狀完全消失。實驗組患者復(fù)發(fā)0例， 對照組患者在原皮疹處復(fù)發(fā)2例（12.5%）;兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.133， P=0.144>0.05）。部分患者在光動力治療后出現(xiàn)輕微的疼痛， 在可接受范圍內(nèi)， 未予以特殊處理;部分患者出現(xiàn)顯著性腫痛， 予以止痛藥口服及創(chuàng)面冷敷， 后可緩解;部分患者面部出現(xiàn)手術(shù)傷口瘢痕， 均能接受。結(jié)論 對于面部基底細(xì)胞癌行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)聯(lián)合光動力治療， 效果好， 復(fù)發(fā)率低， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 面部基底細(xì)胞癌;擴(kuò)大切除術(shù);局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù);5-氨基酮戊酸光動力療法

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.003

【Abstract】 Objective? ?To observe the clinical efficacy of extensive resection combined with 5-aminolevlinic acid photodynamic therapy （ALA-PDT） on facial basal cell carcinoma （BCC）. Methods? ?A total of 32 facial basal cell carcinoma patients were randomly divided into experimental group and control group， with?16 cases in each group. The control group was treated by conventional tumor resection combined with photodynamic therapy， and the experimental group was treated by extensive resection， local skin flap transposition combined with photodynamic therapy. The therapeutic effect， recurrence situation and occurrence of adverse reactions of the two groups. Results? ?All patients were completely resected. Postoperative pathology suggested that no tumor cells were seen at the edge of the specimen. All patients were treated with photodynamic therapy 6 times after the suture was removed， and the skin lesions disappeared completely. In the experimental group，?0 case recurred， and in the control group， 2 cases （12.5%） recurred in the original rash. There was no statistically significant difference in recurrence rate between the two groups （χ2=2.133， P=0.144>0.05）. Some patients experienced slight pain after photodynamic therapy， which was within the acceptable range without special treatment. Some patients had significant swelling and pain， which could be relieved by taking painkillers orally and cold compress on the wound surface; some patients had scar on the face， which could be accepted. Conclusion? ?Extensive resection， local skin flap transposition combined with photodynamic therapy shows good effect for the treatment of facial basal cell carcinoma with low recurrence rate， and it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Facial basal cell carcinoma; Extensive resection; Local skin flap transposition; 5-aminolevlinic acid photodynamic theropy

基底細(xì)胞癌為老年人常見的皮膚惡性腫瘤， 好發(fā)于面部， 其他部位也可累及， 傳統(tǒng)的治療方法有手術(shù)、激光、冷凍、放療、化療等， 近年來手術(shù)聯(lián)合5-氨基酮戊酸光動力治療（ALA-PDT）方式獲得了良好的治療效果， 但術(shù)后仍存在腫瘤復(fù)發(fā)的可能?，F(xiàn)就2011年7月～2018年11月本科32例面部基底細(xì)胞癌患者行手術(shù)聯(lián)合聯(lián)合光動力治療療效報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年7月～2018年11月在本科進(jìn)行診治的32例面部基底細(xì)胞癌患者作為研究對象， 其中男15例， 女17例， 平均年齡（64.62±9.80）歲， 平均病程（19.32±10.35）個月。隨機(jī)將患者分為實驗組和對照組， 各16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者患病部位均為面部， 所有病例均先經(jīng)病理組織檢查確診為基底細(xì)胞癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診基底細(xì)胞癌， 但皮疹位于鼻部、或侵犯眼瞼、鼻、唇、外耳道等處黏膜， 或合并其他嚴(yán)重臟器疾病不能耐受手術(shù)者。所有患者術(shù)前經(jīng)皮膚病理活檢確診后入院完善術(shù)前檢查， 簽署手術(shù)及光動力治療知情同意書， 明確告知局部皮瓣轉(zhuǎn)移后的瘢痕及皮瓣壞死可能以及光動力治療的不良反應(yīng)及注意事項， 并報醫(yī)院倫理委員會審查。

1. 2 方法 對照組患者采用常規(guī)腫物切除術(shù)聯(lián)合光動力治療。實驗組患者采用腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)聯(lián)合光動力治療。具體方法如下。

1. 2. 1 腫物切除術(shù)及局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備， 患者知情同意后入無菌手術(shù)室接受手術(shù)?；颊邤[好體位后給予靜脈基礎(chǔ)麻醉， 常規(guī)消毒患處。鋪巾， 手術(shù)部位行利多卡因浸潤麻醉。實驗組在距離患處皮損邊緣0.5～1.0 cm處做手術(shù)切除標(biāo)線， 沿手術(shù)標(biāo)線完整切除病灶， 深達(dá)脂肪層， 甚至達(dá)深筋膜層， 術(shù)后難以閉合創(chuàng)面， 再行局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)， 最后縫合、放置引流條， 包扎傷口， 手術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。對照組在距離患處皮損邊緣0.1～0.2 cm處做手術(shù)切除標(biāo)線， 沿手術(shù)標(biāo)線完整切除病灶， 深達(dá)脂肪層， 閉合傷口， 若難以閉合傷口則游離切緣后再閉合傷口， 包扎傷口， 術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。2周后手術(shù)傷口拆線。

1. 2. 2 ALA-PDT 術(shù)后2周傷口拆線后進(jìn)行光動力治療， 共6次， 每次治療間隔周期為1周～10 d。光動力治療過程：消毒清潔患處， 用新鮮配置的浸潤20%的5-氨基酮戊酸（1 ml凝膠配制236 mg 5-氨基酮戊酸）脫脂棉片涂抹患處， 依次用保鮮膜、無菌紗布及黑色遮光塑料片覆蓋于皮損表面， 并進(jìn)行固定， 整個給藥過程在避光環(huán)境中進(jìn)行， 避光時間為5 h， 后去除敷料， 并用波長為635 nm的激光照射病灶處， 距離為10 cm， 劑量為60～80 J/cm2， 照射時間為30 min。照射結(jié)束后給予冰袋冷敷5 min。

1. 3 觀察指標(biāo) 所有患者在治療結(jié)束后均進(jìn)行隨訪， 每月隨訪1次， 共12次， 后每6個月隨訪1次， 門診或電話隨訪。統(tǒng)計兩組治療效果、復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療效果 所有患者手術(shù)切除治療后全部完整切除病灶， 術(shù)后病理提示標(biāo)本邊緣未見腫瘤細(xì)胞。所有患者在拆線后再進(jìn)行6次光動力治療， 患者的皮損癥狀完全消失。實驗組1例患者見圖1， 圖2， 圖3， 圖4。對照組1例患者見圖5， 圖6， 圖7， 圖8。

2. 2 復(fù)發(fā)情況 所有患者在進(jìn)行手術(shù)聯(lián)合光動力治療后進(jìn)行隨訪， 最長隨訪時間7年， 最短隨訪時間3個月。

實驗組患者復(fù)發(fā)0例， 對照組患者在原皮疹處復(fù)發(fā)2例（12.5%）;兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.133， P=0.144>0.05）。對照組復(fù)發(fā)病例采用腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)聯(lián)合光動力治療。目前2例患者仍在隨訪中。

2. 3 不良反應(yīng) 部分患者在光動力治療后出現(xiàn)輕微的疼痛， 在可接受范圍內(nèi)， 未予以特殊處理;部分患者出現(xiàn)顯著性腫痛， 予以止痛藥口服及創(chuàng)面冷敷， 后可緩解;部分患者面部出現(xiàn)手術(shù)傷口瘢痕， 均能接受。

3 討論

基底細(xì)胞癌作為頭面部中老年常見、高發(fā)惡性腫瘤， 腫瘤細(xì)胞的消除與組織功能重建、防止復(fù)發(fā)及皮膚的美觀都有著極其重要的意義[1]。針對基底細(xì)胞癌的治療， 目前的治療方法主要有手術(shù)、激光、放療、光動力、藥物治療等， 手術(shù)治療為首選 [2]， 而手術(shù)聯(lián)合光動力治療越來越為臨床醫(yī)生認(rèn)可及應(yīng)用[3， 4]。

基底細(xì)胞癌按照Crown分型分為：Ⅰ惰性型：結(jié)節(jié)型、淺表型， 病變相對局限， 愈后較好;Ⅱ侵襲活躍型：浸潤型、硬斑病樣型， 具有亞臨床生長的趨勢， 侵襲能力強(qiáng)[5]?？偨Y(jié)眾多文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)， 為保證皮膚的美觀， 在基底細(xì)胞癌的手術(shù)治療方面切除范圍常距腫瘤邊緣1～2 mm， 術(shù)后再給予光動力治療， 后觀察臨床療效， 均存在腫瘤復(fù)發(fā)。王煒[6]在1999年第2版整形外科學(xué)中指出：基底細(xì)胞癌的安全切緣為4～5 mm， 硬斑病樣型、浸潤型侵襲范圍深廣， 故切緣應(yīng)著重擴(kuò)大甚至切除周邊癥狀組織10～15 mm。

手術(shù)切除治療基底細(xì)胞癌在臨床中應(yīng)用較為廣泛。隨著手術(shù)治療切除范圍與深度增大， 切除越徹底， 復(fù)發(fā)幾率越低， 切除范圍應(yīng)包括腫瘤周圍一定范圍內(nèi)的正常皮膚， 一般為0.5 cm以上， 切除深度一般達(dá)到皮下[4]。但手術(shù)切除范圍增大之后會導(dǎo)致傷口創(chuàng)面難以愈合， 則需使用局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或植皮術(shù)閉合創(chuàng)面。局部旋轉(zhuǎn)皮瓣屬于樞軸皮瓣， 是圍繞某一軸心點通過旋轉(zhuǎn)方式轉(zhuǎn)移皮瓣到受區(qū)， 常用于修復(fù)橢圓形、圓形或三角形的缺損， 面部的血供由兩側(cè)走向中間， 皮瓣的蒂部一般設(shè)計在面部外側(cè)。旋轉(zhuǎn)皮瓣除了旋轉(zhuǎn)， 還有推進(jìn)成分;如果皮瓣彈性較差， 需要較多的推進(jìn)成分[7]。

而光動力療法是一種聯(lián)合利用光敏劑、光和氧分子， 能通過光敏劑結(jié)合在腫瘤部位， 在特定波長的激光照射下長生大量的活性氧， 從而殺傷腫瘤細(xì)胞， 抑制腫瘤生長[8]， 其毒性小， 對局部病變區(qū)域的激光照射產(chǎn)生活性氧， 誘導(dǎo)其細(xì)胞凋亡， 對其他部位器官無影響， 且無耐藥性， 可避免遺漏手術(shù)過程中肉眼看不到的微小病灶， 提高愈后， 以防復(fù)發(fā)[9]。

張婭等[10]在基底細(xì)胞癌較小手術(shù)切緣后復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)率的Meta分析中指出：結(jié)節(jié)性基底細(xì)胞癌切緣3、2 mm切緣下復(fù)發(fā)率分別為4%、2%。相關(guān)研究[11]在面部腫瘤轉(zhuǎn)移皮瓣手術(shù)的研究中指出利用轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面， 轉(zhuǎn)移皮瓣外觀、顏色、厚度等與周圍正常組織無明顯差異， 而對照組的植皮片則出現(xiàn)壞死、瘢痕、凹陷。與本次研究結(jié)果一致， 作者在面部基底細(xì)胞癌的治療中發(fā)現(xiàn)， 實驗組采用擴(kuò)大切除術(shù)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)， 手術(shù)傷口拆線后繼續(xù)給予6次光動力治療， 隨訪3個月～7年未發(fā)現(xiàn)一例基底細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)， 局部轉(zhuǎn)移皮瓣未出現(xiàn)壞死， 術(shù)后傷口美觀， 雖然與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 但考慮與樣本量小及缺乏更長期隨訪的復(fù)發(fā)率資料有關(guān)。擴(kuò)大切除能完整徹底快速切除腫瘤病灶， 局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)能完整閉合手術(shù)創(chuàng)面， 術(shù)后傷口美觀， 而后續(xù)光動力的治療則進(jìn)一步清除可能殘留的腫瘤細(xì)胞， 三種方法聯(lián)合能有效治療面部基底細(xì)胞癌， 降低腫瘤復(fù)發(fā)率， 值得臨床推廣。但擴(kuò)大切除手術(shù)聯(lián)合光動力治療面部基底細(xì)胞癌的中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率有待進(jìn)一步研究。

綜上所述， 對于面部基底細(xì)胞癌行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)聯(lián)合光動力治療， 效果好， 復(fù)發(fā)率低， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2020-04-05]