呂唯

【摘要】 目的 探討鼓膜穿刺術(shù)+地塞米松磷酸鈉注射液鼓室沖洗對分泌性中耳炎（SOM）患者的影響。方法 100例SOM患者， 根據(jù)治療方法的不同分為研究組（52例）與對照組（48例）。對照組接受鼓膜穿刺術(shù)治療， 研究組接受鼓膜穿刺術(shù)+地塞米松磷酸鈉注射液鼓室沖洗治療。比較兩組療效、治療前后聽覺閾值、血清炎癥因子[白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、內(nèi)皮素-1（ET-1）]、免疫功能指標(biāo)（CD3+、CD4+）、1年內(nèi)SOM復(fù)發(fā)率。結(jié)果 研究組治療總有效率92.31%（48/52）高于對照組77.08%（37/48）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.538， P=0.033<0.05）。治療1個(gè)月后， 研究組500、1000、2000 Hz下聽覺閾值水平分別為（8.12±1.31）、（5.12±1.34）、（6.26±1.51）dB， 優(yōu)于對照組的（11.74±2.01）、（8.49±1.15）、（9.34±2.03）dB， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組血清IL-6、IL-10、ET-1水平低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組CD3+、CD4+水平均高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組1年內(nèi)SOM復(fù)發(fā)率5.77%（3/52）低于對照組20.83%（10/48）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.008， P=0.025<0.05）。結(jié)論 鼓膜穿刺術(shù)+地塞米松磷酸鈉注射液鼓室沖洗治療SOM， 療效確切， 能提高患者聽力水平， 降低復(fù)發(fā)率， 還可以降低炎性因子表達(dá)水平， 提高免疫功能。

【關(guān)鍵詞】 鼓膜穿刺術(shù);地塞米松磷酸鈉注射液;鼓室沖洗;分泌性中耳炎;聽覺閾值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.004

【Abstract】 Objective? ?To discuss the effect of auripuncture and dexamethasone sodium phosphate injection tympanic cavity irrigation on hearing recovery in patients with secretory otitis media （SOM）. Methods? ? ?A total of 100 SOM patients were divided into research group （52 cases） and control group （48 cases） by different treatment methods. The control group was treated by auripuncture， and the research group was treated by auripuncture and dexamethasone sodium phosphate injection tympanic cavity irrigation. The clinical efficacy， auditory threshold， serum inflammatory factors [interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10）， endothelin-1 （ET-1）]， immune function （CD3+， CD4+） before and after treatment， and recurrence of SOM within 1 year were compared between the two groups. Results? ?The total effective rate of treatment 92.31%（48/52） of the research group was higher than that of the control group 77.08%（37/48）， and the difference was statistically significant （χ2=4.538， P=0.033<0.05）. 1 month after treatment， auditory threshold levels at 500， 1000， 2000 Hz of the research group were （8.12±1.31）， （5.12±1.34） and （6.26±1.51） dB respectively， which were all better than those of the control group （11.74±2.01）， （8.49±1.15） and （9.34±2.03） dB， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of serum IL-6， IL-10 and ET-1 of the research group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of CD3+ and CD4+ of the research group were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate of SOM within 1 year 5.77%（3/52） of the research group was lower than that of the control group 20.83%（10/48）， and the difference was statistically significant （χ2=5.008， P=0.025<0.05）. Conclusion? ?Auripuncture and dexamethasone sodium phosphate injection tympanic cavity irrigation shows affirmative efficacy for the treatment of SOM， which can improve hearing level of patients， reduce the recurrence rate， but also reduce the expression level of inflammatory factors and improve immune function.

【Key words】 Auripuncture; Dexamethasone sodium phosphate injection; Tympanic cavity irrigation; Secretory otitis media; Auditory threshold

SOM是耳鼻喉科常見致聾性疾病， 發(fā)病機(jī)制多樣， 咽鼓管功能障礙、免疫力低下、局部感染等均可誘發(fā)SOM發(fā)生， 導(dǎo)致中耳負(fù)壓、中耳鼓室積液， 患者表現(xiàn)為耳鳴、聽力下降、耳悶脹等， 治療不當(dāng)， 可引起中耳硬化， 誘發(fā)病變， 導(dǎo)致耳聾[1， 2]。臨床常采用鼓室穿刺引流清除中耳鼓室內(nèi)的液體， 恢復(fù)中耳內(nèi)、外氣壓平衡， 改善患者聽力， 但鼓室穿刺術(shù)無法徹底消除鼓室內(nèi)積液， 患者病情反復(fù)， 常多次復(fù)診行鼓膜穿刺術(shù)治療， 增加中耳感染風(fēng)險(xiǎn)。地塞米松磷酸鈉是常見糖皮質(zhì)激素類藥物， 能減輕水腫， 抗炎效果強(qiáng)大， 還可提高機(jī)體免疫力， 促進(jìn)患者恢復(fù)?；诖?， 本研究探討鼓膜穿刺術(shù)+地塞米松磷酸鈉注射液鼓室沖洗對SOM患者的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年7月～2018年12月本院收治的100例SOM患者， 根據(jù)治療方法的不同分為研究組（52例）與對照組（48例）。研究組：男29例， 女23例;年齡32～74歲， 平均年齡（51.09±9.48）歲;病程3個(gè)月～4年， 平均病程（2.06±0.86）年;單側(cè)病變43例， 雙側(cè)病變9例;黏液性積液24例， 漿液性積液28例。對照組：男27例， 女21例;年齡34～75歲， 平均年齡（54.41±9.85）歲;病程6個(gè)月～4年， 平均病程（2.21±0.79）年;單側(cè)病變41例， 雙側(cè)病變7例;黏液性積液22例， 漿液性積液26例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)鼓氣耳鏡檢查、聲導(dǎo)抗測試等確診為SOM：耳鏡檢查見鼓膜內(nèi)陷、色澤渾濁、鼓膜動(dòng)度減低、伴明顯積液， 伴有不同程度聽力下降、耳塞、耳鳴， 鼓室積液量0.1～0.5 ml;臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并鼻咽部腫瘤或疑似惡性病變者;既往有聽力受損史者;精神、心理疾病致認(rèn)知障礙者;合并其他耳部疾病者;對本研究使用藥物過敏者;其他原因致鼓室積液者;合并嚴(yán)重心、肺、腎等功能不全者。

1. 3 方法

1. 3. 1 對照組 予以鼓膜穿刺術(shù)治療， 常規(guī)消毒外耳道、鼓膜表面， 使用2%鹽酸丁卡因行鼓膜表面麻醉， 起效后， 使用5號(hào)針頭進(jìn)行鼓膜前下象限穿刺， 吸凈鼓膜內(nèi)積液， 術(shù)后行抗感染治療， 同時(shí)行咽鼓管吹張治療（以防鼓膜粘連）。

1. 3. 2 研究組 予以鼓膜穿刺術(shù)+地塞米松磷酸鈉注射液（貴州天地藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國藥準(zhǔn)字H52020477）鼓室沖洗治療， 在鼓室穿刺術(shù)徹底引流后向患者鼓室內(nèi)注入地塞米松磷酸鈉注射液5 mg， 囑咐患者頭偏向?qū)?cè)45°， 持續(xù)30 min， 2次/周注入地塞米松磷酸鈉注射液， 共治療3～4次， 臨床根據(jù)患者情況酌情增減。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①療效， 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者治療后聽力恢復(fù)正常， 耳鳴、耳悶消失， 鼓室導(dǎo)抗圖測試圖型為A型曲線， 純音測聽提示氣骨導(dǎo)差<10 dB;有效：聽力較治療前明顯改善， 臨床癥狀顯著緩解， 鼓室導(dǎo)抗圖為C或As型， 純音測聽提示氣骨導(dǎo)差≥10 dB;無效：治療后患者聽力、臨床癥狀等均無改善， 甚至加重?？傆行?顯效率+有效率。②聽覺閾值， 采用純音測聽儀（gsi， 型號(hào)：AudioStar Pro）測量兩組治療前、治療1個(gè)月后在500、1000、2000 Hz下患者的聽閾水平;③炎癥因子， 采集治療前后兩組空腹靜脈血4 ml， 離心取血清， 使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6、IL-10， 采用放射免疫法檢測ET-1;④免疫功能， 采集兩組治療前、治療1個(gè)月后外周靜脈血， 采取流式細(xì)胞儀檢測患者T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+水平;⑤統(tǒng)計(jì)并比較1年內(nèi)SOM復(fù)發(fā)率。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 療效 研究組顯效25例， 有效23例， 無效4例;對照組顯效18例， 有效19例， 無效11例。研究組治療總有效率92.31%（48/52）高于對照組77.08%（37/48）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.538， P=0.033<0.05）。

2. 2 聽覺閾值 治療前， 兩組500、1000、2000 Hz下聽覺閾值水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1個(gè)月后， 研究組500、1000、2000 Hz下聽覺閾值水平優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 炎癥因子 治療前， 兩組血清IL-6、IL-10、ET-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1個(gè)月后， 研究組血清IL-6、IL-10、ET-1水平低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 4 免疫功能 治療前， 兩組CD3+、CD4+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1個(gè)月后， 研究組CD3+、CD4+水平均高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 5 SOM復(fù)發(fā)率 1年內(nèi)研究組復(fù)發(fā)3例， 對照組復(fù)發(fā)10例。研究組1年內(nèi)SOM復(fù)發(fā)率5.77%（3/52）低于對照組20.83%（10/48）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.008， P=0.025<0.05）。

3 討論

正常情況下， 人體中耳內(nèi)、外氣壓基本相等， 在各種原因作用下， 當(dāng)咽鼓管功能障礙時(shí)， 中耳出現(xiàn)負(fù)壓導(dǎo)致患者中耳黏膜的靜脈擴(kuò)張， 血管通透性增加， 血清漏出而聚集于中耳， 形成中耳積液， 鼓膜穿刺術(shù)能有效清除鼓室內(nèi)積液， 卻無法從根本上消除中耳積液， 加之反復(fù)鼓膜穿刺增加感染的風(fēng)險(xiǎn)， 當(dāng)感染發(fā)生時(shí)， 積液分泌量、黏度進(jìn)一步增加， 直接影響咽鼓管黏膜纖毛傳輸功能， 加重患者聽力受損程度[3， 4]。由于鼓膜穿刺術(shù)無法從根本上治療鼓膜腫脹、咽鼓管纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙， 考慮在鼓膜穿刺基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行鼓室沖洗， 地塞米松磷酸鈉與其他糖皮質(zhì)激素相比， 能較快被黏膜吸收， 抗炎與免疫抑制功能確切， 地塞米松磷酸鈉通過抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張， 減輕耳室積液滲出， 改善水腫情況， 還可抑制巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞聚集， 從而阻礙炎癥細(xì)胞及溶酶體酶合成、釋放， 改善中耳炎癥狀及患者聽力水平;地塞米松磷酸鈉還具有免疫抑制作用， 可抑制機(jī)體免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體結(jié)合， 抑制白細(xì)胞介素合成、釋放， 降低患者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化， 從而提高免疫能力;且藥物直接作用于鼓室， 相較口服用藥， 經(jīng)鼓膜穿刺給藥更安全， 全身副作用小[5-7]。本研究結(jié)果顯示， 研究組治療總有效率92.31%高于對照組77.08%;治療1個(gè)月后， 研究組500、1000、2000 Hz下聽覺閾值水平優(yōu)于對照組;研究組1年內(nèi)SOM復(fù)發(fā)率5.77%低于對照組20.83%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 提示鼓膜穿刺術(shù)+地塞米松磷酸鈉注射液鼓室沖洗能有效治療SOM， 減輕耳腔炎癥， 平衡中耳壓力， 提高患者聽力水平， 促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)， 進(jìn)而降低復(fù)發(fā)率。

SOM基本病因是咽鼓管功能異常， 此外， 其與感染、免疫反應(yīng)等也有關(guān)， SOM患者中耳腔內(nèi)存在一種局部細(xì)胞因子網(wǎng)， 對機(jī)體炎癥因子活化、黏膜酶活性有重要意義， SOM患者中耳黏膜原有保護(hù)性免疫被打破， 淋巴細(xì)胞亞群異常， 機(jī)體免疫失衡， 炎癥因子參與到中耳局部炎癥及免疫反應(yīng)中來， 直接或間接決定SOM轉(zhuǎn)歸。IL-6參與機(jī)體抗感染免疫， 是慢性炎癥啟動(dòng)與維持的關(guān)鍵因子， 具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的作用， 而IL-10不僅可干擾調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞、效應(yīng)T淋巴細(xì)胞活性， 還具有抗血管生成與免疫抑制作用， IL-6、IL-10在SOM患者體內(nèi)表達(dá)均高于正常人;ET-1是由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生， 機(jī)體炎癥反應(yīng)、缺氧、腫瘤壞死因子升高等都會(huì)促進(jìn)ET-1釋放， 其能抑制中耳黏膜對積液的吸收， 導(dǎo)致分泌物增多[8]。本研究結(jié)果還顯示， 治療1個(gè)月后研究組血清IL-6、IL-10、ET-1水平低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明， 鼓膜穿刺術(shù)+地塞米松磷酸鈉注射液鼓室沖洗治療SOM患者， 不僅能有效改善患者聽力水平， 還可降低患者體內(nèi)血清IL-6、IL-10、ET-1水平， 避免炎癥因子過高導(dǎo)致的病情經(jīng)久不愈， 從而促進(jìn)中耳炎恢復(fù)。T淋巴細(xì)胞亞群CD3+能反映機(jī)體整體細(xì)胞免疫功能， 而CD4+能協(xié)助其他細(xì)胞調(diào)節(jié)患者免疫功能， 而SOM患者免疫功能下降， 體內(nèi)CD4+、CD3+水平降低[9-11]。本研究結(jié)果顯示， 治療1個(gè)月后， 研究組CD3+、CD4+水平均高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明加用地塞米松磷酸鈉注射液鼓室沖洗減輕患者炎癥后， 機(jī)體免疫功能逐漸恢復(fù)， 促進(jìn)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)。

綜上所述， 鼓膜穿刺術(shù)+地塞米松磷酸鈉注射液鼓室沖洗治療SOM， 療效確切， 不僅能提高患者聽力水平， 降低復(fù)發(fā)率， 還能降低炎性因子表達(dá)水平， 促進(jìn)免疫功能恢復(fù)。

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[收稿日期：2020-03-04]