劉濤，羅太君，陳玢，曹曉曼，劉偉

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 麻醉科，北京 101149；2.北京積水潭醫(yī)院 麻醉科，北京 100035）

雙腔氣管導(dǎo)管（double-lumen bronchial tube，DLT）插管是胸部手術(shù)中肺隔離技術(shù)所采用的經(jīng)典方法。通過(guò)插入DLT 能實(shí)現(xiàn)單肺通氣，便于外科手術(shù)，同時(shí)防止術(shù)側(cè)氣道內(nèi)的分泌物或血液流入健側(cè)肺。目前，臨床上普遍應(yīng)用Robertshaw DLT，這種DLT 不設(shè)置隆突鉤，但氣管導(dǎo)管位置不易固定，患者體位改變和手術(shù)操作均可能使氣管導(dǎo)管移位，據(jù)報(bào)道，導(dǎo)管移位的發(fā)生率為32%～46%[1-2]。導(dǎo)管移位可引起嚴(yán)重的低氧血癥、氣道壓升高和肺隔離失敗等。本文通過(guò)可視化技術(shù)探討頭部位置改變對(duì)DLT 移位程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月－2018年7月在北京胸科醫(yī)院行擇期開胸手術(shù)的患者40例。其中，男20例，女20例，年齡20 ～75 歲，身高155 ～170 cm，體重48 ～85 kg，體質(zhì)指數(shù)（23.9±2.6）kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，40例患者均放置F35 號(hào)左DLT。排除標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)直性脊柱炎，頸部活動(dòng)受限，頸椎病患者，氣管發(fā)育異常者，左主氣管腔狹窄者，左主氣管有新生物者?；颊呗樽碚T導(dǎo)后，插入相同型號(hào)的可視DLT，分別對(duì)患者頭頸部位于前屈與后仰位、左偏與右偏位的導(dǎo)管移位距離進(jìn)行比較與觀察。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。入手術(shù)室后建立外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、無(wú)創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）、脈 搏 血 氧 飽 和 度（pulse oxygen saturation，SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），監(jiān)測(cè)麻醉深度，局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。面罩吸入純氧，對(duì)患者開始麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.30 mg/kg。所有患者的插管均選用F35 號(hào)左可視DLT（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司），用利多卡因膠膏潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管，在視頻引導(dǎo)下插入，直至氣管隆突及右主支氣管開口清晰可見(jiàn)，并以纖維支氣管鏡檢查確定左側(cè)藍(lán)色小套囊進(jìn)入左主支氣管。DLT 定位成功后，將患者頭部固定在正中位，用膠布充分固定氣管導(dǎo)管。左DLT 正確到位的標(biāo)準(zhǔn)[3]如下：纖維支氣管鏡自右側(cè)支氣管腔導(dǎo)入后，可清楚窺見(jiàn)隆突和右側(cè)主支氣管開口，左側(cè)藍(lán)色支氣管小套囊上緣位于左側(cè)主支氣管內(nèi)，與隆突平齊；再由左側(cè)支氣管腔導(dǎo)入后，左上、下葉支氣管開口清晰可見(jiàn)。然后根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化，持續(xù)靶控輸注瑞芬太尼和丙泊酚。

1.3 操作方法和觀察指標(biāo)

全身麻醉患者處于仰臥時(shí)，參照YOO 等[4]的方法，使用纖維支氣管鏡（日本Olympus LF-P，外徑3.0 mm）經(jīng)左DLT 右管腔測(cè)量右側(cè)導(dǎo)管開口至隆突的距離。具體操作如下：纖維支氣管鏡經(jīng)左可視DLT右側(cè)管腔，測(cè)量右側(cè)管腔尖端至氣管隆突的距離（圖1）。當(dāng)纖維支氣管鏡經(jīng)DLT 右側(cè)管腔尖端接觸氣管隆突時(shí)，在纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管導(dǎo)管處進(jìn)行標(biāo)記，然后回撤纖維支氣管鏡至氣管導(dǎo)管尖端，再測(cè)量纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管導(dǎo)管處距上次標(biāo)記處的距離。這個(gè)距離即代表主氣管導(dǎo)管開口至隆突的距離。按照此方法分別測(cè)量以往研究[1，5]采用的頭頸部體位，即：頭頸部正中位、前屈位（下頜抵前胸）、后仰位（由正中后仰近45°）、左側(cè)位（左偏90°）及右側(cè)位（右偏90°）時(shí)，氣管導(dǎo)管尖端與隆突的距離。再將不同位置的該值與正中位進(jìn)行比較，差值即為導(dǎo)管移動(dòng)距離。纖維支氣管鏡下導(dǎo)管移動(dòng)大于5 mm 則視為導(dǎo)管位置異常[6]。

圖1 DLT 右側(cè)開口距隆突距離Fig.1 Distance from right opening of double lumen bronchial tube to carina

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可視DLT 移位的相關(guān)性

所有患者麻醉誘導(dǎo)后，可視DLT 插入全部到位?；颊叩男詣e與頭頸部由正中位轉(zhuǎn)向前屈、后仰、左偏和右偏位時(shí)DLT 移位的程度無(wú)相關(guān)性（r= -0.13，P= 0.423；r= 0.29，P= 0.064；r= 0.12，P= 0.472；r= -0.17，P= 0.302）。患者的體質(zhì)指數(shù)與頭頸部由正中位轉(zhuǎn)向前屈、后仰、左偏和右偏時(shí)DLT 移位的 程 度 無(wú) 相 關(guān) 性（r= -0.08，P= 0.640；r= -0.01，P= 0.939；r= -0.15，P= 0.372；r= -0.29，P= 0.861）。

2.2 可視DLT 右側(cè)開口距氣管隆突的距離

患者頭頸部處于正中位時(shí)，可視DLT 右側(cè)開口距隆突的距離為（18.3±2.9）mm（圖2A）；患者頭頸部處于前屈位時(shí)，可視DLT 右側(cè)開口距隆突的距離為（10.6±4.1）mm（圖2B）；患者頭頸部處于后仰位時(shí)，DLT 右側(cè)開口距氣管隆突的距離為（29.1±4.5）mm（圖2C）；患者頭頸部處于左側(cè)位時(shí)，可視DLT 右側(cè)開口距氣管隆突的距離為（20.5±3.1）mm（圖2D）?；颊哳^頸部處于右側(cè)位時(shí)，可視DLT 右側(cè)開口距氣管隆突的距離為（20.4±3.1）mm（圖2D）。頭頸部處于不同體位時(shí)，可視DLT 的移動(dòng)距離不同：頭頸部前屈時(shí)，DLT 向內(nèi)（向隆突）移位（5.6±2.0）mm；頭頸部后仰、左偏和右偏時(shí)，可視DLT 均向外（向聲門）移位，分別為（12.9±4.3）、（4.3±1.3）和（4.2± 1.3）mm。患者頭頸部位于前屈位時(shí)雙腔管移動(dòng)的距離明顯小于頭頸部后仰時(shí)雙腔管移動(dòng)的距離（t= -15.48，P＜ 0.01）；患者頭頸部左偏與右偏時(shí)，可視DLT 的移動(dòng)距離未見(jiàn)明顯差別。

圖2 頭頸部不同位置時(shí)DLT 在氣管內(nèi)的位置變化Fig.2 The position of dual-lumen endotracheal tube changed at different positions of the head and neck

3 討論

近年來(lái)，可視化DLT 已廣泛應(yīng)用于臨床，其自帶LED 攝像頭，能清晰地在屏幕上顯示插管全過(guò)程，指導(dǎo)麻醉醫(yī)生快速將氣管導(dǎo)管置于合適位置，極大地縮短了插管定位時(shí)間，提高了插管定位準(zhǔn)確率，避免了聽診法和纖維支氣管鏡引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管位置時(shí)的反復(fù)進(jìn)退或旋轉(zhuǎn)，以免造成氣管黏膜的損傷，更重要的是可視DLT 能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中雙腔管位置變化，有助于早期識(shí)別氣管導(dǎo)管的移位，減少低氧血癥、氣道壓升高和肺隔離失敗的發(fā)生率。

在胸科手術(shù)麻醉過(guò)程中，頭部位置改變將引起DLT 移位，氣管導(dǎo)管移位可引起嚴(yán)重的低氧血癥、氣道壓升高和肺隔離失敗等。本文觀察了40例可視DLT 插管，患者頭部在正中位固定可視DLT，保持一定的麻醉深度，可測(cè)得頭部前屈位（下頜抵前胸）、后仰位（由正中后仰近45°）、左側(cè)位（左偏90 度°）及右側(cè)位（右偏90°）時(shí)氣管導(dǎo)管尖端與隆突的距離。SEO 等[6]運(yùn)用纖維支氣管鏡對(duì)100例插入DLT 的患者進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果表明，患者頭頸部運(yùn)動(dòng)可引起氣管導(dǎo)管的移位，但沒(méi)有用圖片更直觀地展示氣管移動(dòng)的方向。

本文通過(guò)圖片向臨床醫(yī)師展示頭頸部運(yùn)動(dòng)對(duì)氣管導(dǎo)管的影響，較SEO 等[6]的研究更直觀，并運(yùn)用可視DLT 聯(lián)合纖維支氣管鏡測(cè)量，避免了單一運(yùn)用纖維支氣管鏡單視角測(cè)量的缺陷，使測(cè)量結(jié)果更準(zhǔn)確，以更好地指導(dǎo)臨床。心肺功能基本正常的患者行胸科手術(shù)時(shí)，用DLT 行肺隔離的效果與管端位置有直接關(guān)系。氣管導(dǎo)管置入過(guò)淺，支氣管套囊易從支氣管滑出，進(jìn)入氣管內(nèi)可造成肺隔離失敗；氣管導(dǎo)管置入過(guò)深，管端易進(jìn)入左下或右中間支氣管內(nèi)，單側(cè)肺通氣時(shí)，左上或右上肺葉無(wú)通氣會(huì)導(dǎo)致明顯缺氧和體內(nèi)二氧化碳蓄積。胸科手術(shù)常在側(cè)臥位下進(jìn)行，在將患者由仰臥位擺放成側(cè)臥位的過(guò)程中，可因頭頸部前屈、后仰或旋轉(zhuǎn)而造成DLT 管端移位[7]。本研究40例插入左可視DLT 插管的患者，均是全麻患者，在頭頸部位置改變的過(guò)程中，都存在不同程度的DLT 移位，觀察發(fā)現(xiàn)，患者頭頸部從正中位改為后仰位時(shí)，可視DLT 在氣管內(nèi)移動(dòng)距離為（12.9±4.3）mm，此種頭頸部體位變動(dòng)引起DLT 位移最大。BENUMOF 等[8]研究表明，左DLT 在體位變動(dòng)時(shí)具有16 ～19 mm 的安全范圍，而右側(cè)DLT 僅有8 mm，且輕微的導(dǎo)管移位都可能導(dǎo)致導(dǎo)管位置擺放嚴(yán)重不當(dāng)，阻塞右上肺葉開口或分隔失敗。由于右上肺葉支氣管開口直徑為（1.07± 0.22）cm，但其開口位置與氣管隆突間的距離較短，且開口位置變異較多，故右DLT 管端位置安全范圍較小，管端位置偏深或發(fā)生旋轉(zhuǎn)，都可造成右上肺葉支氣管開口阻塞，引起右上肺葉通氣障礙，導(dǎo)致單肺通氣時(shí)發(fā)生低氧血癥[9]。因此，在術(shù)中管理DLT 時(shí)，尤其右DLT，一定要注意頭頸部位置變動(dòng)對(duì)氣管導(dǎo)管的影響，在患者體位變動(dòng)的過(guò)程中，盡量保持頭處于正中位。

為了全麻患者便于氣管插管，一般采用頭后仰位。本研究所示，當(dāng)患者插完管、固定導(dǎo)管之前，應(yīng)將患者頭頸部調(diào)整至正中位，可減少氣管導(dǎo)管移動(dòng)的幅度。以往術(shù)中改變患者體位后，麻醉醫(yī)生常用纖維支氣管鏡再次定位，以固定DLT 位置，為臨床工作帶來(lái)不便?？梢旸LT 能在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中提供連續(xù)監(jiān)測(cè)，有助于早期識(shí)別氣管導(dǎo)管的移位，且可在探頭的指引下直接調(diào)整[10-11]。本研究中，根據(jù)頭頸部位置改變與DLT 位移的關(guān)系，在可視DLT 的指引下，通過(guò)調(diào)整患者頭頸部位置使DLT 快速?gòu)?fù)位，避免傳統(tǒng)的松開氣管導(dǎo)管固定帶、重新用纖維支氣管鏡引導(dǎo)定位，這種傳統(tǒng)定位方式把觀察重點(diǎn)放在氣管導(dǎo)管上，而忽視了對(duì)患者頭頸部位置的保護(hù)。此外，以往這種調(diào)整氣管的方法，不僅費(fèi)時(shí)，還增加了氣道黏膜損傷和感染的概率。

綜上所述，通過(guò)可視DLT 探頭，可以連續(xù)直觀地觀察到因頭頸部位置改變而引起的DLT 移位。頭頸部前屈引起DLT 向內(nèi)側(cè)移位；頭頸部后仰、左偏和右偏引起DLT 向外側(cè)移位，其中患者頭頸部后仰時(shí)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管移位的距離最大。因此，在胸科手術(shù)體位變動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)盡量保持患者頭部處于正中位，減少氣管導(dǎo)管的移位。此外，麻醉過(guò)程中，可以通過(guò)調(diào)整患者頭頸部位置，使DLT 快速?gòu)?fù)位，這為臨床麻醉處理氣管導(dǎo)管移位提供了一定的指導(dǎo)。

聲明：發(fā)表于2020年第5 期的“鏈霉蛋白酶+西甲硅油+碳酸氫鈉溶液配制后放置不同時(shí)間口服對(duì)胃鏡檢查質(zhì)量的影響”，作者劉之楓，因作者原因，現(xiàn)添加通信作者：李蜀豫，E-mail：lsyzsyy@163.com