尼占洪，陳輝，王德群，宋孝政

駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 駐馬店463000

嗅溝腦膜瘤是常見的顱底腦膜瘤，約占腦膜瘤的10%，女性患病率高于男性。該病早期癥狀隱匿，不易被患者重視，大多數(shù)患者就診時(shí)腫瘤已較大，位置深，偏一側(cè)生長(zhǎng)，且與顱底重要血管、神經(jīng)、動(dòng)脈等密切相關(guān)，因此容易侵犯顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，在某種程度上增加了治療難度[1]。目前臨床對(duì)于嗅溝腦膜瘤的治療尤其是大型嗅溝腦膜瘤，多采用手術(shù)方式，其亦是唯一有效治療手段。徹底切除腫瘤及腫瘤侵犯的顱底骨質(zhì)，保護(hù)視神經(jīng)及大腦前動(dòng)脈，避免下丘腦損傷，做好顱底重建是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及病死率的重要舉措，因此盡可能切除腫瘤、盡最大限度保護(hù)正常大腦組織是臨床處理大型嗅溝腦膜瘤的手術(shù)原則[2-3]。而適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路方式不僅能夠充分暴露顱底結(jié)構(gòu)，避免無效腦組織的暴露，提高腫瘤的全切率，還能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)療效。國內(nèi)外報(bào)道的入路方式諸多[4-5]，其中較為經(jīng)典的方式是傳統(tǒng)雙側(cè)額下入路，但該種入路方式開顱過程復(fù)雜，需結(jié)扎離斷上矢狀竇并牽拉雙側(cè)額葉，因此手術(shù)創(chuàng)傷較大，加之大型嗅溝腦膜瘤瘤體巨大，多伴有嚴(yán)重的瘤周水腫，給手術(shù)開顱暴露腫瘤造成一定困難。如今隨著影像學(xué)技術(shù)及顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，國外相關(guān)研究報(bào)道，經(jīng)額外側(cè)入路方式創(chuàng)傷小、無效腦組織暴露少，能夠充分暴露顱底諸多結(jié)構(gòu)，手術(shù)過程中腦組織創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，因此經(jīng)額外側(cè)入路切除術(shù)治療大型嗅溝腦膜瘤療效顯著[6]。本研究依據(jù)嗅溝腦膜瘤的解剖特點(diǎn)，并結(jié)合神經(jīng)外科臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，探討大型嗅溝腦膜瘤手術(shù)治療的合適入路方式，比較經(jīng)額外側(cè)入路與傳統(tǒng)雙側(cè)額下入路切除治療大型嗅溝腦膜瘤的療效及對(duì)預(yù)后的影響，以期為提高外科手術(shù)治療大型嗅溝腦膜瘤效果、改善患者預(yù)后提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年1月駐馬店市第一人民醫(yī)院收治的大型嗅溝腦膜瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行頭顱磁共振成像（MRI）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等影像學(xué)檢查，并伴視力障礙、精神異常、嗅覺減退、顱內(nèi)壓升高、頭暈頭痛等臨床癥狀，證實(shí)為嗅溝腦膜瘤；②腫瘤最大直徑≥4.5 cm[7]；③病歷資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)性疾病；②既往具有明確的視覺功能、嗅覺功能障礙史或精神異常史；③嚴(yán)重臟器功能障礙；④具備對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響的相關(guān)因素；⑤無法完成隨訪者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例大型嗅溝腦膜瘤患者，依據(jù)手術(shù)入路方式不同分為經(jīng)額外側(cè)入路組和雙側(cè)額下入路組。經(jīng)額外側(cè)入路組患者36例，其中男性22例，女性14例；年齡35～72歲，平均（54.63±7.85）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（2.04±0.87）年；腫瘤最大直徑3～9 cm，平均（4.86±1.03）cm；頭痛25例，嗅覺減退22例，視力障礙21例，精神異常18例。雙側(cè)額下入路組患者44例，其中男性27例，女性17例；年齡33～70歲，平均（55.14±6.97）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（2.11±0.79）年；腫瘤最大直徑3～9 cm，平均（4.91±0.97）cm；頭痛28例，嗅覺減退25例，視力障礙23例，精神異常20例。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤直徑、臨床癥狀比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均經(jīng)MRI檢查提示有瘤周水腫，針對(duì)顱內(nèi)壓增高癥狀患者常規(guī)予以甘露醇+激素治療，手術(shù)保證切除瘤內(nèi)分塊，盡量全切腫瘤，并盡可能保護(hù)正常腦組織。

雙側(cè)額下入路組：采用雙額瓣開顱，沿骨窗前緣剪開雙側(cè)硬腦膜，結(jié)扎上矢壯竇前1/3，剪開下方大腦鐮，輕抬額葉以暴露腫瘤，從顱底硬腦膜上逐步分離腫瘤，避免粘連，電凝切斷腫瘤供血?jiǎng)用}，瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，充分減壓后從腫瘤前極開始依次分離并切除腫瘤兩側(cè)與后極，盡可能徹底切除腫瘤。針對(duì)術(shù)中開放額竇的患者，需充分刮除額竇內(nèi)黏膜，并采用抗生素明膠海綿填充及骨蠟嚴(yán)密封閉額竇竇口。

經(jīng)額外側(cè)入路組：于腫瘤偏大側(cè)發(fā)際內(nèi)翼點(diǎn)入路切口并鉆孔，在額骨外側(cè)眼眶上方做4 cm×5 cm骨瓣，其前緣與同側(cè)眶上板相平齊，其外側(cè)緣與前顱底外側(cè)面相平齊，銳性分離側(cè)裂池及頸動(dòng)脈池，釋放腦脊液以減壓；輕抬額葉，電凝沿前沿窩底切斷腫瘤附著點(diǎn)，瘤內(nèi)分塊切除，沿瘤腦界面剝離腫瘤囊壁，剪開大腦鐮，電凝對(duì)側(cè)腫瘤，行囊內(nèi)切除使腫瘤充分減壓縮小塌陷，沿瘤腦界限分離，分塊切除腫瘤。

術(shù)后兩組患者均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān)視患者神志、瞳孔、脈搏、血壓等生命體征，預(yù)防腦水腫、癲癇、出血等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)切除效果 依據(jù)術(shù)中評(píng)估及術(shù)后CT、MRI等影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行預(yù)判，采用Simpson分級(jí)法[8]評(píng)估兩組患者手術(shù)切除效果：Ⅰ級(jí)，肉眼下全切腫瘤，并切除附著于腫瘤組織的腦膜、顱骨及靜脈竇等；Ⅱ級(jí)，肉眼下全切腫瘤及周圍擴(kuò)散組織，電凝處理附著于腫瘤組織的硬腦膜；Ⅲ級(jí)，全切硬腦膜內(nèi)腫瘤，受累硬腦膜及硬腦膜外擴(kuò)展病變未處理；Ⅳ級(jí)，部分切除腫瘤，且伴有硬腦膜殘留。

1.3.2 臨床癥狀 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月頭痛、嗅覺減退、視覺障礙、精神異常等臨床癥狀。

1.3.3 功能狀態(tài)評(píng)分 采用Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky performance status，KPS）[9]評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月健康狀況，該量表從患者活動(dòng)、臨床癥狀及體征等方面對(duì)機(jī)體功能狀態(tài)予以評(píng)價(jià)，分值0～100分，分值越高表明健康狀況越好。＜50分為依賴級(jí)，生活需要?jiǎng)e人幫助；50～69分為半依賴級(jí)，生活半自理；70～80分為生活能夠自理；＞80分為術(shù)后生活狀態(tài)良好，生存期較長(zhǎng)。

1.3.4 隨訪 術(shù)后進(jìn)行為期10個(gè)月的隨訪，采用電話隨訪、門診復(fù)查的形式，每個(gè)月進(jìn)行1次，每次復(fù)查進(jìn)行頭部MRI平掃+增強(qiáng)掃描，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，以隨訪截止時(shí)間或患者復(fù)發(fā)為隨訪終點(diǎn)，比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切除效果的比較

兩組患者Simpson分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=0.060，P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的Simpson分級(jí)[ n（%）]

2.2 臨床癥狀的比較

術(shù)前，兩組患者頭痛、嗅覺減退、視覺障礙及精神異常比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者頭痛、嗅覺減退、視覺障礙及精神異常比例均降低（P＜0.05），且經(jīng)額外側(cè)入路組嗅覺減退比例高于雙側(cè)額下入路組，視覺障礙比例低于雙側(cè)額下入路組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者臨床癥狀的比較

2.3 功能狀態(tài)評(píng)分的比較

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，兩組患者KPS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組患者術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月KPS評(píng)分均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者KPS評(píng)分的比較（±s）

表3 兩組患者KPS評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別經(jīng)額外側(cè)入路組（n=36）雙側(cè)額下入路組（n=44）t值P值術(shù)前67.49±6.79 68.02±7.03 0.341 0.734術(shù)后1個(gè)月70.23±6.44*70.54±7.16*0.201 0.841術(shù)后6個(gè)月78.55±5.47*77.86±6.04*0.530 0.598

2.4 隨訪情況的比較

經(jīng)額外側(cè)入路組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%（2/36），低于雙側(cè)額下入路組患者的22.73%（10/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.579，P＜0.05）（表4）。截至隨訪終點(diǎn)，經(jīng)額外側(cè)入路組有1例患者復(fù)發(fā)（2.78%），雙側(cè)額下入路組有2例患者復(fù)發(fā)（4.55%），兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），針對(duì)復(fù)發(fā)患者予以手術(shù)+放療處理。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

嗅溝腦膜瘤是一種常見的前顱底腫瘤，其源于篩板處硬腦膜，患病存在性別差異，女性發(fā)病率明顯高于男性?；颊咴缙诩幢憩F(xiàn)為嗅覺、視覺功能障礙等臨床癥狀[10]。臨床處理嗅溝腦膜瘤方案包括非手術(shù)及手術(shù)治療，而相關(guān)研究證實(shí)，放射治療對(duì)腦膜瘤的反應(yīng)性降低，因此不建議使用放射治療[11-12]。但大型嗅溝腦膜瘤基本都呈現(xiàn)雙側(cè)生長(zhǎng)，且會(huì)累及鞍區(qū)、視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈等，加之其相鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，侵襲骨質(zhì)和前顱底腦膜，大大增加了手術(shù)難度[13]，因此選擇合適的手術(shù)入路方式治療大型嗅溝腦膜瘤已成為臨床研究的熱點(diǎn)。

腫瘤大小、位置、生長(zhǎng)方向及術(shù)者對(duì)術(shù)式的熟練程度等均是選擇入路方式不可忽略的因素，目前關(guān)于嗅溝腦膜瘤手術(shù)入路的方式較多，其中較為經(jīng)典的便是雙側(cè)額下入路，該入路方式能夠充分暴露前顱底中線區(qū)，使腫瘤充分暴露在視野中，還能夠直視顱底受累情況，避免損傷額葉及嗅神經(jīng)，有助于全切腫瘤，徹底清除頗底受侵蝕骨質(zhì)，降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)該術(shù)式路徑便捷，能夠靈活掌握切除范圍[14]。但雙側(cè)額下入路術(shù)中開放額竇過程增加了術(shù)后感染及腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，且雙側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈的限制，不利于腫瘤暴露，且會(huì)損傷視神經(jīng)，術(shù)后易出現(xiàn)視覺障礙，同時(shí)術(shù)中對(duì)額葉有牽拉損傷，切除額葉會(huì)導(dǎo)致術(shù)后精神癥狀[15]。如今，國內(nèi)外關(guān)于經(jīng)額外側(cè)入路切除術(shù)治療大型嗅溝腦膜瘤的研究報(bào)道越來越多[16-17]，其手術(shù)切口小，因此開顱過程中出血少且開顱時(shí)間短，能夠減少血管及神經(jīng)的相關(guān)損傷，降低術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)額外側(cè)入路能夠使腦組織松弛，充分釋放腦脊液，暴露腫瘤，對(duì)于額葉牽拉損傷作用較輕，有效保護(hù)前顱底重要血管及神經(jīng)；同時(shí)，該入路方式下無效腦組織暴露范圍小，可有效減少相關(guān)并發(fā)癥；另外，其還能降低因腦水腫嚴(yán)重而必須行去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)率[18]。但經(jīng)額外側(cè)入路方式具有一定限制性，其對(duì)患者腫瘤大小、顱底血管神經(jīng)關(guān)系及術(shù)者操作熟練程度等均具有一定要求[19]。

本研究比較兩組患者術(shù)后腫瘤切除效果，發(fā)現(xiàn)兩種入路方式均能獲得較好的手術(shù)效果，開顱手術(shù)不僅依賴大腦額葉腦組織的牽拉以暴露嗅溝腦膜瘤，還需充分利用腦內(nèi)自然間隙釋放腦脊液及腫瘤瘤內(nèi)分塊切除以減壓，從而獲得良好的手術(shù)暴露視野及操作空間，減輕腦損傷的同時(shí)還可提高手術(shù)效果。經(jīng)額外側(cè)入路能夠充分暴露顱底諸多結(jié)構(gòu)，具有無效腦組織暴露少、創(chuàng)傷少、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，且其符合微侵襲手術(shù)理念，手術(shù)切除效果與傳統(tǒng)經(jīng)典入路方式雙側(cè)額下入路相近，因此其可作為大型嗅溝腦膜瘤手術(shù)切除的術(shù)式選擇[20]。本研究比較兩組KPS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的KPS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組均較術(shù)前升高，說明兩種入路方式下患者機(jī)體功能狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，且兩種入路方式切除術(shù)患者的療效相近，均能明顯改善患者健康狀況。

比較兩組患者頭痛、嗅覺減退、視覺障礙及精神異常等臨床癥狀可知，術(shù)后經(jīng)額外側(cè)入路組嗅覺減退比例高于雙側(cè)額下入路組，視覺障礙比例低于雙側(cè)額下入路組，說明雙側(cè)額下入路改善嗅覺功能異常優(yōu)于經(jīng)額外側(cè)入路，而經(jīng)額外側(cè)入路改善視覺功能異常優(yōu)于雙側(cè)額下入路，兩種入路方式對(duì)于改善頭痛及精神異常等癥狀的效果相近。通過隨訪比較兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況可知，經(jīng)額外側(cè)入路組并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）低于雙側(cè)額下入路組（22.73%），說明經(jīng)額外側(cè)入路能夠有效避免術(shù)中水腫腦組織膨出，并充分暴露腫瘤，減少腦組織損傷，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，但兩組復(fù)發(fā)情況比較無顯著差異，且均無手術(shù)相關(guān)死亡病例，提示兩組患者均能獲得相對(duì)較好的預(yù)后，此研究結(jié)果均與既往文獻(xiàn)報(bào)道略有不同[21]，認(rèn)為可能與樣本量過少、隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)額外側(cè)入路與傳統(tǒng)雙側(cè)額下入路切除治療大型嗅溝腦膜瘤均能獲得較好的療效，腫瘤全切率及次全切率相近，但雙側(cè)額下入路改善嗅覺功能更加優(yōu)異，經(jīng)額外側(cè)入路改善視覺功能更加優(yōu)異，且經(jīng)額外側(cè)入路能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，創(chuàng)傷性更小，其可作為大型嗅溝腦膜瘤外科手術(shù)治療的一種術(shù)式選擇。但本研究為回顧性研究且樣本量過少，隨訪時(shí)間短，還有待擴(kuò)大樣本量，做進(jìn)一步前瞻性的深入研究。