張存虎

[摘要] 目的 分析甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效。 方法 方便選取該院婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者60例進(jìn)行觀察，患者在2017年1月—2019年10月期間被收治入院，并依據(jù)奇偶數(shù)隨機(jī)標(biāo)號(hào)結(jié)果分組，其中對(duì)照組采用甲氨蝶呤+清宮手術(shù)治療，觀察組采用甲氨蝶呤+宮腔鏡手術(shù)治療，對(duì)比兩組患者的療效、臨床指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組患者的治療總有效率達(dá)到了96.55%（28例），對(duì)照組為70.00%（21例），其中3例患者中轉(zhuǎn)宮腔鏡手術(shù)，1例被迫切除子宮，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.454，P<0.05）;觀察組術(shù)中出血量為（36.38±13.87）mL，血清β-HCG降至正常時(shí)間為（21.12±5.28）d，住院時(shí)間為（13.62±3.18）d，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間為（38.72±3.25）d，各項(xiàng)數(shù)據(jù)較之對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.126、14.043、11.116、12.895，P<0.05）。 結(jié)論 甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有較高的安全性，而且療效顯著，手術(shù)損傷較小，術(shù)后恢復(fù)更快。

[關(guān)鍵詞] 甲氨蝶呤;宮腔鏡手術(shù);剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠;臨床療效;安全性

[中圖分類號(hào)] R4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（c）-0004-03

Analysis of Methotrexate Combined with Hysteroscopy for Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section

ZHANG Cun-hu

Department of Obstetrics and Gynecology， Yanggu County People's Hospital， Yanggu， Shandong Province， 252300 China

[Abstract] Objective To analyze the effect of methotrexate combined with hysteroscopy on uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods Sixty patients with uterine scar after cesarean section admitted to our department of obstetrics and gynecology were conveniently selected. The patients were admitted between January 2017 and October 2019. They were grouped according to the results of odd and even random labeling， of which， the control group was treated with methotrexate + hysterectomy， and the observation group was treated with methotrexate + hysteroscopy. The efficacy， clinical indicators were compared between the two groups. Results The total effective rate of treatment in the observation group reached 96.55% （28 cases） and that in the control group was 70.00% （21 cases）. Among them， 3 patients were converted to hysteroscopy and 1 was forced to remove the uterus. The data difference between the two groups was significant （χ2=5.454，P<0.05）; the intraoperative blood loss in the observation group was （36.38±13.87）mL， the time for serum β-HCG to fall to normal was （21.12±5.28） d， and the hospital stay was （13.62±3.18）d The menstrual tide time was （38.72±3.25）d， and the data were significantly different from the control group（t=16.126，14.043，11.116，12.895 P<0.05）. Conclusion Methotrexate combined with hysteroscopy for uterine scar pregnancy after cesarean section has high safety， and it has significant curative effect， less surgical injury and faster postoperative recovery.

[Key words] Methotrexate; Hysteroscopic surgery; Uterine scar pregnancy after cesarean section; Clinical efficacy; Safety

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是一種異位妊娠疾病，該疾病的臨床發(fā)病率并不高，這是一種胚囊在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處著床的妊娠情況[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠可導(dǎo)致子宮破裂以及大出血等危險(xiǎn)情況，對(duì)孕婦生命安全有著嚴(yán)重威脅，而且遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，如果在手術(shù)操作過(guò)程中病灶清除不徹底，也可能引起大出血情況[2]。近幾年，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，有學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的治療中應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)的療效和安全性都更為理想，宮腔鏡手術(shù)損傷較小，并且能夠比較安全徹底的清除病灶，在手術(shù)操作上也存在諸多的優(yōu)勢(shì)[3]?；诖?，該文對(duì)甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效進(jìn)行了分析，并方便選取了2017年1月—2019年10月期間被收治入院的60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行觀察，報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者60例進(jìn)行觀察，并依據(jù)奇偶數(shù)隨機(jī)標(biāo)號(hào)結(jié)果分組，其中對(duì)照組采用甲氨蝶呤+清宮手術(shù)治療，觀察組采用甲氨蝶呤+宮腔鏡手術(shù)治療，每組30例患者。觀察組患者的年齡段為24～39歲，年齡中位數(shù)（26.5±1.4）歲;剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均次數(shù)為2次;患者停經(jīng)時(shí)間段在32～69 d之間，平均時(shí)間（47.5±1.6）d。對(duì)照組患者的年齡段為22～38歲，年齡中位數(shù)（25.9±1.7）歲;剖宮產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均次數(shù)為2次;患者停經(jīng)時(shí)間段在35～65 d之間，平均時(shí)間（46.2±1.7）d。所有患者入院時(shí)血HCG均在1326 U/L以上。兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行分組比較，研究獲得了患者、患者家屬以及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 ?方法

對(duì)照組患者采用甲氨蝶呤+清宮手術(shù)治療，超聲引導(dǎo)下在妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644），單次50 mg，觀察患者血清β-HCG，14 h內(nèi)降低水平低于50%則再次以相同劑量注射甲氨蝶呤，直至血清β-HCG下降水平不低于80%，而后在超聲引導(dǎo)下實(shí)施清宮手術(shù)。觀察組患者則采用甲氨蝶呤+宮腔鏡手術(shù)治療，超聲引導(dǎo)下在妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤，單次50 mg直至血清β-HCG下降水平不低于80%后給與宮腔鏡手術(shù)治療，設(shè)備使用Olympus 4.5 mm宮腔檢查鏡、8.5 mm宮腔電切鏡及配套設(shè)備，電切功率設(shè)置為80 W，電凝功率設(shè)置為50 W，超聲檢查使用DP5600型超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz。指導(dǎo)患者取截石體位后，實(shí)施蛛網(wǎng)膜下隙與硬膜外聯(lián)合阻滯，常規(guī)消毒，經(jīng)超聲探查子宮位置，尋找病灶，觀察子宮前壁峽部厚度，并經(jīng)陰道置入宮腔鏡鏡體于宮腔內(nèi)，觀察宮腔大小、形態(tài)和病灶，在超聲配合下，清理粘連組織，電切清除病灶，實(shí)施電凝止血，術(shù)中注意保持子宮形態(tài)的完整性。術(shù)后給與1∶5體后葉素稀釋液宮頸注射，常規(guī)抗感染治療，并給與促進(jìn)宮縮類藥物治療。其中對(duì)照組患者若在術(shù)中出現(xiàn)大出血情況則中轉(zhuǎn)宮腔鏡手術(shù)，必要時(shí)切除子宮。

1.3 ?觀察指標(biāo)

參照以下指標(biāo)評(píng)價(jià)患者療效：患者術(shù)后血清β-HCG在15 d內(nèi)恢復(fù)至正常水平，陰道出血在15 d內(nèi)消失，未見(jiàn)腹痛情況，體征完全消失為治愈;患者術(shù)后血清β-HCG進(jìn)行性降低，30 d內(nèi)恢復(fù)正常，陰道出血在15 d內(nèi)消失，體征基本恢復(fù)為有效;與以上之描述均不符合為無(wú)效，有效率=（治愈+有效）例數(shù)/30×100.00%。對(duì)比兩組患者的手術(shù)出血量、住院時(shí)間、血清β-HCG降至正常時(shí)間以及月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

該次試驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（x±s）以t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?臨床療效

觀察組患者的治療總有效率達(dá)到了96.55%（28例），并順利完成手術(shù)，對(duì)照組總有效率為70%（21例），其中3例患者在術(shù)中出現(xiàn)大出血中轉(zhuǎn)宮腔鏡手術(shù)，發(fā)生率為10.00%，1例患者被迫切除子宮，發(fā)生率為3.33%，兩組總有效率數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?臨床指標(biāo)觀察

觀察組術(shù)中出血量、血清β-HCG降至正常時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間、數(shù)據(jù)較之對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 ?討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠屬于異位妊娠疾病，該疾病下孕囊完全被子宮肌纖維和瘢痕纖維包繞，無(wú)法正常妊娠[4]。該疾病風(fēng)險(xiǎn)較大，容易導(dǎo)致子宮破裂、大出血等危險(xiǎn)事件，危急患者生命安全。過(guò)去，人們對(duì)于子宮瘢痕妊娠的認(rèn)知較少，因此臨床中常出現(xiàn)誤診和漏診情況，耽誤了疾病的治療[5]。近幾年，隨著人們對(duì)該疾病認(rèn)知度的加深，臨床中治療子宮瘢痕妊娠的方式也越來(lái)越多樣化，例如宮腔鏡手術(shù)。

研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠在確診后應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間終止妊娠，殺死胚胎并排出體外，同時(shí)，在術(shù)中需要盡可能的保護(hù)患者子宮，維持其形態(tài)的完整性，最大限度的確?；颊哒５纳斫Y(jié)構(gòu)[6]。甲氨蝶呤注射治療是臨床中應(yīng)用比較廣泛的一種方式，本藥屬于葉酸還原酶抑制藥，具有干擾DNA生物合成的作用，在臨床中常被用于治療腫瘤疾病、葡萄胎等等，甲氨蝶呤治療本病可以讓絨毛及蛻膜組織變性并壞死[7]。但是單純藥物治療的適應(yīng)癥比較狹窄，臨床中一部分患者經(jīng)治療后出現(xiàn)了大出血情況[8]。清宮手術(shù)是一種傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式，但由于損傷較大，因此現(xiàn)在一般不推薦使用。

從該次研究結(jié)果來(lái)看：觀察組患者的治療總有效率達(dá)到了96.55%（28例），對(duì)照組為70%（21例），其中3例患者中轉(zhuǎn)宮腔鏡手術(shù)，1例被迫切除子宮，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。甲氨蝶呤+清宮手術(shù)治療的有效率比較低，而且風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)成功率低，極容易引起大出血。相對(duì)而言，甲氨蝶呤+宮腔鏡手術(shù)一次性成功率高，治療效果好，而且更為安全，術(shù)中未見(jiàn)大出血情況。宮腔鏡手術(shù)能夠在設(shè)備支持下觀察宮腔內(nèi)情況，準(zhǔn)確的找到并清除病灶，創(chuàng)傷小，止血徹底，可以更好的保護(hù)和保留患者子宮[9-13]。結(jié)果2.2也顯示：觀察組術(shù)中出血量為（36.38±13.87）mL，血清β-HCG降至正常時(shí)間為（21.12±5.28）d，住院時(shí)間為（13.62±3.18）d，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間為（38.72±3.25）d，各項(xiàng)數(shù)據(jù)較之對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。宮腔鏡手術(shù)病灶清除徹底，對(duì)子宮損傷小，因此術(shù)后的恢復(fù)速度更快[14]，謝淑紅[15]在其研究中也指出：宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠術(shù)中出血量為（40.64±13.26）mL，血清β-HCG降至正常時(shí)間為（20.17±5.17）d，住院時(shí)間為（13.16±3.47）d，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間為（35.76±3.37）d，各項(xiàng)數(shù)據(jù)較之清宮術(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其研究與該研究論證觀點(diǎn)基本保持一致，僅有較小的數(shù)據(jù)差異，可能與病例數(shù)差異有關(guān)。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠具有較高的安全性，而且療效顯著，手術(shù)損傷較小，術(shù)后恢復(fù)更快。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?高進(jìn)，鄧玉環(huán).剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠陰道分娩失敗的危險(xiǎn)因素及妊娠結(jié)局[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2019，16（11）：98-100.

[2] ?吳茜子，林星光，劉燕燕，等.超聲測(cè)量剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦子宮下段厚度與術(shù)中子宮瘢痕情況的比較分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2019，35（9）：713-716.

[3] ?程文君，施靈美，鄒雪平， 等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠5例漏診分析[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2019，26（19）：44-45.

[4] ?胡紅，鄭曉紅，陳薇.宮腔鏡技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠部位妊娠治療中的應(yīng)用效果觀察[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（7）：26-27.

[5] ?劉平平，鈕彬.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（27）：55-56.

[6] ?Kazuhisa Kitami，Wataru Koike，Hiromi Nakamura， et al.Cons ervative endovascular and hysteroscopic management of a cesarean scar pregnancy in a woman with previous history of uterine artery embolization for intractable hemorrhage after cesarean section for placenta previa[J].Clinical Case Reports，2019，7（3）：524-528.

[7] ?O Vikhareva，GS. Rickle T，Lavesson， et al.Hysterotomy level at Cesarean section and occurrence of large scar defects： a randomized single‐blind trial[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2019，53（4）：438-442.

[8] ?孫東霞，張立新，劉雪風(fēng)， 等.孕婦年齡與剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠及妊娠結(jié)局的關(guān)系[J].河北醫(yī)藥，2019，41（17）：2656-2659.

[9] ?李麗.比較介入聯(lián)合清宮術(shù)與藥物聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果及安全性[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2019，32（10）：1468-1469.

[10] ?樊麗娜.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠Ⅰ型和Ⅱ型的臨床診治分析與研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（30）：161-162.

[11] ?張秋月.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲用于剖宮產(chǎn)術(shù)后 子宮瘢痕妊娠診治中的效果分析[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019， 3（17）：157-158.

[12] ?胡乙君，李曉娟，李燦.B超監(jiān)護(hù)下的負(fù)壓吸引術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2019，32（16）：2606-2607.

[13] ?曹麗霞，吳群英.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮治療在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者中的效果觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2019，23（25）：3566-3567.

[14] ?譚廷廷，孫秋蕾，羅莉， 等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合清宮術(shù)治療后再妊娠臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，41（17）：1672-1676.

[15] ?謝淑紅.宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠療效觀察[J].首都食品與醫(yī)藥，2019，26（20）：13-14.

（收稿日期：2020-01-07）