勞恩榮

[摘要] 強(qiáng)迫癥是臨床常見(jiàn)且病因復(fù)雜的精神疾病，其主要特征為反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為，會(huì)對(duì)人們的心理健康、日常生活、人際交往造成一定的影響。強(qiáng)迫癥的治療是臨床治療中的難點(diǎn)，大部分患者發(fā)病之初未及時(shí)就醫(yī)，發(fā)病時(shí)間與初次就診時(shí)間相隔太久，會(huì)增加臨床治療難度，因此臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)強(qiáng)迫癥治療的重視。在強(qiáng)迫癥的治療中，除了藥物治療外，心理治療也相當(dāng)重要。該文就強(qiáng)迫癥的概念、表現(xiàn)、發(fā)病因素以及心理治療方法進(jìn)行綜述，對(duì)心理治療在強(qiáng)迫癥治療中應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行分析。

[關(guān)鍵詞] 強(qiáng)迫癥;心理治療;認(rèn)知;行為;進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（c）-0187-03

Analysis of the Application of Psychotherapy in the Treatment of Obsessive-compulsive Disorder

LAO En-rong

Department of Psychiatry， Guangxi Liuzhou Iron and Steel Group Co.， Ltd.， Liuzhou， Guangxi， 545002 China

[Abstract] Obsessive-compulsive disorder is a clinically common and complex-caused mental illness. Its main feature is recurrent compulsive thinking and compulsive behavior， which will have a certain impact on people's mental health， daily life and interpersonal communication. The treatment of obsessive-compulsive disorder is a difficult point in clinical treatment. Most patients do not seek medical treatment at the beginning of the onset of the disease. The time between the onset of disease and the initial consultation time is too long， which will increase the difficulty of clinical treatment. In the treatment of obsessive-compulsive disorder， in addition to medication， psychological treatment is also very important. This article reviews the concept， manifestations， onset factors， and psychotherapy methods of obsessive-compulsive disorder， and analyzes the progress of the application of psychotherapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder.

[Key words] Obsessive-compulsive disorder; Psychotherapy; Cognition; Behavior; Progress

強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder）為焦慮障礙中的一種[1]，亦是神經(jīng)精神疾病，表現(xiàn)為有意識(shí)的強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存[2]。強(qiáng)迫癥具有病程遷延的特點(diǎn)，且發(fā)病率持續(xù)升高，15～44歲為該病的高發(fā)年齡段[3]，會(huì)嚴(yán)重影響到患者的日常生活及社會(huì)功能，降低其生活質(zhì)量。近年來(lái)強(qiáng)迫癥的治療取得了較大的進(jìn)展，新的治療藥物不斷研發(fā)出，在一定程度上可改善強(qiáng)迫癥癥狀，但存在不良反應(yīng)多、成癮性等不足，導(dǎo)致藥物在臨床中的應(yīng)用受到了嚴(yán)重限制，故為心理治療在臨床中的應(yīng)用提供了良好的空間及條件。心理治療是一種專業(yè)性的助人活動(dòng)[4]，其在神經(jīng)癥、心身疾病、人格障礙、行為障礙等疾病中具有重要作用，其干預(yù)特點(diǎn)在于能夠矯正問(wèn)題行為、重視癥狀的消除以及人格的改造[5]，有助于糾正患者的態(tài)度及行為，促使人際關(guān)系的調(diào)整及改善。對(duì)于強(qiáng)迫癥患者而言，單純的藥物治療效果并不能達(dá)到預(yù)期，臨床遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，常在藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施心理治療。該次綜述了心理治療在強(qiáng)迫癥治療中應(yīng)用進(jìn)展。

1 ?強(qiáng)迫癥的概念及臨床表現(xiàn)

強(qiáng)迫癥一詞最早于1866年由Moerl提出，我國(guó)于1994年將其納入至神經(jīng)癥中。強(qiáng)迫癥是一組以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病[6]，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮障礙，對(duì)患者的睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，且患者的正常學(xué)習(xí)、生活、工作亦會(huì)受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)強(qiáng)迫性人格障礙，嚴(yán)重者還會(huì)合并其他精神疾病。

2 ?強(qiáng)迫癥的發(fā)病因素

2.1 ?環(huán)境因素

強(qiáng)迫癥的病因比較復(fù)雜，個(gè)體身體素質(zhì)、個(gè)性特征、健康狀況、受教育程度等均與強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生存在相關(guān)性，另外環(huán)境因素是強(qiáng)迫癥發(fā)生的重要影響因素。強(qiáng)迫癥患者的年齡多在15～44歲，30%及以上的患者發(fā)病時(shí)間始于中學(xué)時(shí)期[7]，提示家庭環(huán)境、心理發(fā)育等與青少年強(qiáng)迫癥的發(fā)生有關(guān)。青春期青少年的心理發(fā)育尚未成熟，在負(fù)性生活事件的刺激下會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)迫癥;另外存在完美主義傾向的個(gè)體出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的可能性更高。家庭功能不健全、父母管教過(guò)嚴(yán)會(huì)導(dǎo)致家庭氛圍緊張，在兒童時(shí)期存在心理創(chuàng)傷，對(duì)其人格發(fā)展產(chǎn)生不利影響，加上父母人格特點(diǎn)的影響，會(huì)增加強(qiáng)迫癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。學(xué)校在青少年成長(zhǎng)中存在較大的影響，學(xué)校的教學(xué)環(huán)境、管理風(fēng)格、教師的人格特點(diǎn)會(huì)影響青少年的人格發(fā)育，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)要求、學(xué)習(xí)成績(jī)過(guò)于苛求，故易導(dǎo)致學(xué)生出現(xiàn)強(qiáng)迫癥。除家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境外，工作環(huán)境對(duì)成年人強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生存在較大的影響，隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)越發(fā)激烈、工作壓力持續(xù)增加，人們?cè)诖朔N環(huán)境下工作，其主觀幸福感會(huì)降低[8]，尤其是存在性格缺陷的群體更易出現(xiàn)強(qiáng)迫行為或心理。會(huì)計(jì)、審計(jì)、教師、醫(yī)生等職業(yè)人群由于工作時(shí)精神高度緊張、反復(fù)地校對(duì)檢查容易產(chǎn)生強(qiáng)迫癥。

2.2 ?神經(jīng)生化因素

目前臨床上尚未完全明確強(qiáng)迫癥的發(fā)病機(jī)制，但認(rèn)為可能是由多種發(fā)病機(jī)制共同作用所致。五羥色胺、多巴胺、谷氨酸通路等中樞神經(jīng)遞質(zhì)以及白細(xì)胞介素-10異常是誘發(fā)強(qiáng)迫癥的重要因素[9]，其中五羥色胺可有效調(diào)節(jié)人類生理功能和行為活動(dòng)，具有緩解疼痛、催眠等效果，五羥色胺水平的下降，會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生;多巴胺會(huì)對(duì)人們的情緒、心理、運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)記憶等產(chǎn)生影響，當(dāng)多巴胺水平異常時(shí)，會(huì)導(dǎo)致多巴胺系統(tǒng)生物過(guò)程紊亂，提示多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的突變、缺失同強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生有關(guān);谷氨酸通路在興奮傳導(dǎo)中發(fā)揮作用，谷氨酸釋放超量會(huì)導(dǎo)致興奮性毒性作用，在大腦紋狀體內(nèi)蓄積，會(huì)誘發(fā)強(qiáng)迫癥[10]。

2.3 ?心理因素

精神分析理論中顯示，多數(shù)強(qiáng)迫癥患者存在精神或心理創(chuàng)傷，在情感需求未得到滿足的情況下易出現(xiàn)負(fù)性情緒，在某一負(fù)性生活事件的刺激下，壓抑的負(fù)性情緒會(huì)向強(qiáng)迫癥轉(zhuǎn)化。另外強(qiáng)迫癥患者多存在認(rèn)知結(jié)構(gòu)異常情況，在錯(cuò)誤信念的誘導(dǎo)下會(huì)加重自身負(fù)面情緒[11]。

2.4 ?其他因素

臨床還發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥的發(fā)生還與神經(jīng)解剖學(xué)說(shuō)、遺傳因素、免疫因素等有關(guān)，提示在臨床治療強(qiáng)迫癥時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、發(fā)病因素采取對(duì)應(yīng)的治療方案，加強(qiáng)對(duì)心理治療的重視。

3 ?強(qiáng)迫癥的心理治療

3.1個(gè)體心理治療

（1）認(rèn)知行為療法。認(rèn)知行為療法是臨床常用于治療強(qiáng)迫癥的有效心理治療手段，通過(guò)暴露與反應(yīng)阻止法、思維阻斷法、系統(tǒng)脫敏法等認(rèn)知行為療法能夠糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知及行為，但暴露與反應(yīng)阻止法需要患者直接面對(duì)引起癥狀的環(huán)境或刺激性因素[12-13]，且未采取任何防御手段降低負(fù)面情緒，患者承受的精神痛苦巨大，會(huì)影響患者的治療依從性，導(dǎo)致患者選擇放棄治療，因此臨床在不斷探索新的認(rèn)知行為療法，具體包括如下。

①正念療法：正念這一概念源于佛教禪修，是指有目的的、有意識(shí)的關(guān)注當(dāng)下的一切，而對(duì)當(dāng)下的一切又不作任何判斷與反應(yīng)。正念療法是指以正念為核心的各種心理療法的統(tǒng)稱[14]，其應(yīng)用在緩解負(fù)面情緒、治療心理疾病可取得較好的效果。強(qiáng)迫癥是焦慮障礙的一種常見(jiàn)類型，采用正念療法進(jìn)行治療能夠讓強(qiáng)迫癥患者從思維及行為上接納當(dāng)下發(fā)生的事件，在此期間患者不會(huì)受到劇烈的精神刺激，更容易被患者所接受，可作為強(qiáng)迫癥心理治療的新手段。

②認(rèn)知應(yīng)對(duì)療法：認(rèn)知應(yīng)對(duì)療法由胡憲章提出，認(rèn)為強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫觀念是由個(gè)體內(nèi)部的思維、沖動(dòng)、懷疑所產(chǎn)生的，其附加含義為錯(cuò)誤觀念，對(duì)附加含義的阻止則是指強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫癥患者在嚴(yán)重負(fù)性事件的影響下，由于錯(cuò)誤觀念及強(qiáng)迫行為的存在，會(huì)導(dǎo)致個(gè)體內(nèi)心出現(xiàn)沖突，并導(dǎo)致強(qiáng)迫行為的出現(xiàn)，惡性循環(huán)的形成會(huì)導(dǎo)致疾病遷延不愈。超過(guò)90%的正常人均曾出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)迫觀念，但僅有小部分人會(huì)進(jìn)展成強(qiáng)迫癥，這是因?yàn)榇蟛糠终Ｈ宋窗褟?qiáng)迫觀念與負(fù)性事件相聯(lián)系，故未采用強(qiáng)迫行為來(lái)促使負(fù)性事件所帶來(lái)的焦慮、抑郁情緒得到緩解。通過(guò)認(rèn)知應(yīng)對(duì)療法能夠幫助患者采用正確的方式應(yīng)對(duì)日常生活中遇到的負(fù)性事件，減少?gòu)?qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為的產(chǎn)生。

（2）精神分析療法。精神分析療法又被稱之為精神動(dòng)力取向心理治療，是一種以精神分析理論為基礎(chǔ)對(duì)來(lái)訪者無(wú)意識(shí)心理過(guò)程進(jìn)行分析的心理治療方法，其能夠幫助來(lái)訪者更好地對(duì)待目前的生活。強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生與患者兒童時(shí)期的家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等因素有關(guān)，在后天刺激下以強(qiáng)迫癥的行為進(jìn)行表現(xiàn)。精神分析療法通過(guò)引導(dǎo)患者積極想象、自由聯(lián)想、釋夢(mèng)能夠挖掘出患者無(wú)意識(shí)動(dòng)機(jī)、欲望、所遭受到精神創(chuàng)傷，通過(guò)合理的解釋說(shuō)明讓強(qiáng)迫癥患者正確認(rèn)識(shí)到以往思維行為的可笑，從而幫助患者建立正確的認(rèn)知行為模式。

①箱庭療法：箱庭療法又稱之為沙盤療法，是指讓來(lái)訪者在有細(xì)沙的特制箱子里隨意擺放組合玩具來(lái)再現(xiàn)其多維的現(xiàn)實(shí)生活，通過(guò)創(chuàng)造意想及場(chǎng)景表達(dá)自己，是一種從人的心理層面來(lái)促進(jìn)人格變化的心理治療方法。張傳海等[15]在其研究中寫(xiě)道，對(duì)1例13歲少兒強(qiáng)迫癥來(lái)訪者采用箱庭療法有效降低了癥狀自評(píng)量表評(píng)分以及耶魯布朗強(qiáng)迫量表評(píng)分，較好地說(shuō)明了上述心理治療方法治療強(qiáng)迫癥的效果顯著。另外箱庭療法對(duì)治療關(guān)系的建立、內(nèi)心情緒體驗(yàn)更加注重，能夠予以患者情感支持以及人文關(guān)懷，可讓患者在游戲中完成心理咨詢，能夠提高患者的配合度，且在治療過(guò)程中與其他心理療法結(jié)合運(yùn)用，能夠提升心理治療效果。

②認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟療法：該療法為心理分析系統(tǒng)中的一種，其將心理分析、心理動(dòng)力學(xué)、心理特點(diǎn)相結(jié)合，可使強(qiáng)迫癥患者在分析討論中認(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫觀念、行為、感情的幼稚性，從而糾正患者的強(qiáng)迫癥狀，建立正確的行為模式。

③森田療法：森田療法（Moritatherapy）是由日本東京慈惠會(huì)醫(yī)科大學(xué)森田正馬教授所創(chuàng)立，隨著時(shí)代的發(fā)展，森田療法的治療適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，應(yīng)用于焦慮癥、抑郁癥、強(qiáng)迫癥、社交恐怖等病癥中可取得較好的效果。森田療法的基本治療原則為“順其自然、為所當(dāng)為”，其能夠消除強(qiáng)迫癥患者的思想矛盾，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤觀念，順其自然地接納所有的癥狀以及負(fù)面情緒，從而消除神經(jīng)質(zhì)性格所帶來(lái)的消極影響，發(fā)揮正性情緒的積極作用，調(diào)整患者的精神狀態(tài)以及人生觀，促使患者正確面對(duì)生活。住院式森田療法主要包括絕對(duì)臥床期、輕作業(yè)期、重作業(yè)期、社會(huì)康復(fù)期四個(gè)階段，有助于提高強(qiáng)迫癥的治愈率。

3.2 ?團(tuán)體心理治療

團(tuán)體心理治療最早是由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生提出的[16]，亦被稱之為小組心理療法、集體心理療法，其將相同疾病、類似癥狀的患者組織起來(lái)，以團(tuán)體的形式進(jìn)行心理診斷與治療，一方面能夠使強(qiáng)迫癥患者對(duì)共同存在的癥狀、心理問(wèn)題進(jìn)行交流討論，對(duì)自己和他人的心理行為反應(yīng)進(jìn)行觀察和分析，有助于人際關(guān)系的改善[17-18]，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知、信念以及態(tài)度，幫助自身及他人形成正確的認(rèn)知行為模式;另一方面團(tuán)體心理治療能夠通過(guò)患者彼此之間的溝通互動(dòng)，促使患者的孤獨(dú)感、病恥感減輕[19-20]，改善患者的心理狀態(tài)，幫助患者重建認(rèn)知及信念[21]，從而形成良好的健康行為，促進(jìn)患者治療依從性的提升[22]。

4 ?小結(jié)與展望

強(qiáng)迫癥的病因復(fù)雜且對(duì)患者的正常生活及工作產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，并降低了患者的社會(huì)功能。藥物治療、心理治療是治療強(qiáng)迫癥的重要手段，而單純的藥物治療難以獲得理想的療效，而心理治療是其中極為重要的方法。通過(guò)認(rèn)知行為療法、精神分析療法等個(gè)體心理治療方法以及團(tuán)體心理治療方法，可有效提升強(qiáng)迫癥患者的治療效果，且在分析患者發(fā)病因素后采取針對(duì)性的心理治療方法能夠更好地改善患者的認(rèn)知行為模式。

強(qiáng)迫癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，且青少年為強(qiáng)迫癥發(fā)生的高危人群，因此家庭和社會(huì)在青少年成長(zhǎng)過(guò)程中應(yīng)為其創(chuàng)造良好的環(huán)境，引導(dǎo)其形成正確的價(jià)值觀及人生觀，予以其足夠的理解和關(guān)懷。目前心理治療的種類及方法不斷增多，但缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性，因此在臨床實(shí)際工作中還需臨床心理醫(yī)生或心理治療師不斷摸索和改進(jìn)，以促進(jìn)操作簡(jiǎn)便、易于推廣的系統(tǒng)性、規(guī)范性心理治療方法的進(jìn)展。

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（收稿日期：2020-01-07）