耿 麗 胡 柳 史崇清 張 俊

(1 武漢科技大學(xué)附屬武漢亞洲心臟病醫(yī)院護(hù)理部，武漢科技大學(xué)職業(yè)危害識別與控制湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北省武漢市 430022，電子郵箱：001gl@163.com；2 武漢科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖北省武漢市 430081)

隨著社會的發(fā)展及人口老齡化、疾病譜的改變，社會對護(hù)士的專業(yè)能力提出了更高的要求[1]。然而，因護(hù)理人才的流失、大量新護(hù)士入職，使護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)呈年輕化趨勢。護(hù)理人員的配置是否充足，結(jié)構(gòu)是否合理，安排是否得當(dāng)，直接關(guān)系到護(hù)理工作的效率和質(zhì)量[2-3]。心血管內(nèi)科收治的患者以老年人居多，病情變化快、風(fēng)險性高，對護(hù)理人員的觀察能力及專業(yè)應(yīng)急能力提出更高的要求[4]。如何在有限的護(hù)理人力資源中，優(yōu)化護(hù)理流程，保證患者安全，是護(hù)理管理者面臨的重要課題。我院于2018年3月在心內(nèi)科病房實(shí)施護(hù)理工作流程優(yōu)化整合，收到較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月至2018年8月武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科病房收治的84例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為各類心血管疾病患者，意識清楚，年齡≥18歲，住院時間≥24 h；(2)患者知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病患者；(2)有精神病史或意識障礙無法配合的患者；(3)突發(fā)病情變化，非預(yù)期轉(zhuǎn)科或死亡的患者。將改進(jìn)病房護(hù)理工作流程前(2017年9月至2018年2月)收治的42例患者作為對照組，改進(jìn)病房護(hù)理工作流程后(2018年3～8月)收治的42例患者作為觀察組，兩組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、疾病種類等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。兩組患者均由同一組護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理，護(hù)理人員共15名，年齡(29.33±4.06)歲，均為女性，本科學(xué)歷10名，專科學(xué)歷5名，工齡(6.86±4.17)年。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 對照組患者按常規(guī)排班流程工作。主班護(hù)士1名，負(fù)責(zé)處理醫(yī)囑；責(zé)任護(hù)士4名，履行當(dāng)天工作流程及職責(zé)，各自完成患者所有治療、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理等工作。平均每人負(fù)責(zé)6～8例患者。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，實(shí)施工作流程優(yōu)化整合，具體方法如下。

1.2.1 成立工作流程優(yōu)化小組：由我院護(hù)理部主任擔(dān)任組長，成員包括日本護(hù)理專家1名，護(hù)士長2名，護(hù)士及護(hù)理輔助人員15名，共19人。每周討論確定責(zé)任護(hù)士互助組排班方法、移動護(hù)士站物品配備、服務(wù)流程優(yōu)化；每兩周由心內(nèi)科護(hù)士長匯報工作進(jìn)度及存在問題；每月由日本護(hù)理專家現(xiàn)場查看具體工作落實(shí)情況。

1.2.2 改革責(zé)任護(hù)士排班：原來責(zé)任護(hù)士管床是按床號順序安排，每人負(fù)責(zé)6～8名患者，現(xiàn)安排兩名責(zé)任護(hù)士，即一名高年資和一名低年資護(hù)士組成一個互助小組共同管理病室，實(shí)行責(zé)任護(hù)士交叉管理床單元，低年資護(hù)士負(fù)責(zé)病情相對輕的患者，高年資護(hù)士負(fù)責(zé)病情危重的患者。責(zé)任護(hù)士相對固定，危重患者管理在組間調(diào)整，護(hù)士按照能級對應(yīng)原則(即根據(jù)各人的能力安排工作、安排崗位和職位，使人盡其才，才盡其用)分管患者。護(hù)士長每日評估患者情況，動態(tài)調(diào)整床位安排，并在“責(zé)任護(hù)士管床一覽表”上注明。

1.2.3 增設(shè)移動醫(yī)用設(shè)備：移動護(hù)理車增至4臺，責(zé)任護(hù)士可實(shí)現(xiàn)床邊掃描處理醫(yī)囑，采集血標(biāo)本、口服給藥、靜脈輸液等。移動護(hù)理車上安裝小型打印機(jī)，可隨時打印臨時輸液卡。充分利用移動護(hù)理車的儲存空間，增加多功能收納袋、儲物盒，以存放各種護(hù)理表單、宣教資料等，便于護(hù)士隨時取用。另外，為護(hù)士增設(shè)對講機(jī)，便于信息及時傳遞；每臺移動護(hù)理車配備便攜式護(hù)士椅，懸掛在移動車背面，供護(hù)士書寫護(hù)理文件使用。

1.2.4 工作流程再造：重新梳理護(hù)士、助理護(hù)士及文員的工作內(nèi)容及流程，團(tuán)隊(duì)間相互支援，高年資護(hù)士在相對固定時間內(nèi)督導(dǎo)、檢查低年資護(hù)士的工作，如護(hù)理評估、病情觀察要點(diǎn)等。病情較穩(wěn)定的患者外出檢查時，由助理護(hù)士或護(hù)工陪檢，病情危重患者外出檢查時，由護(hù)士長調(diào)配護(hù)士陪檢，必要時與醫(yī)生共同護(hù)送。如醫(yī)生臨時調(diào)整患者用藥，由經(jīng)過培訓(xùn)的助理護(hù)士前往藥房取藥、退藥，責(zé)任護(hù)士原則上不離開病區(qū)。每日下班前，文職人員負(fù)責(zé)補(bǔ)充移動治療車內(nèi)的耗材、資料等，為下一班做好準(zhǔn)備。要求護(hù)士長每日11：00、 15：00查看護(hù)理工作完成情況，如有未完成的工作則及時協(xié)調(diào)并于當(dāng)班內(nèi)完成。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察護(hù)士對患者的日直接護(hù)理時間、護(hù)士工作時長、患者對護(hù)理服務(wù)滿意率、護(hù)理不良事件。在評估前對所有參與調(diào)查和資料收集的人員進(jìn)行培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整，保證數(shù)據(jù)收集同質(zhì)化。(1)日直接護(hù)理時間：按武漢亞洲心臟病醫(yī)院專家小組討論和前期預(yù)調(diào)查結(jié)果制定的工時測量表，測量表工作內(nèi)容包括近身護(hù)理；給藥、治療、處置；聯(lián)絡(luò)、記錄、報告、會議、管理等3個方面，共164項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容。由經(jīng)過專門培訓(xùn)的6名實(shí)習(xí)生擔(dān)任調(diào)查員，采用一對一跟蹤觀察法，記錄責(zé)任護(hù)士所有護(hù)理內(nèi)容及花費(fèi)時間，用專用秒表計(jì)時，時間精確到秒。單人操作項(xiàng)目從護(hù)士準(zhǔn)備物品開始計(jì)時至操作結(jié)束終止計(jì)時(操作項(xiàng)目包括靜脈輸液、霧化吸入、采集血標(biāo)本等)；多人合作項(xiàng)目的直接護(hù)理時間為實(shí)測時間乘以護(hù)士人數(shù)，再除以患者人數(shù)。連續(xù)測量7 d，取平均值。(2)護(hù)士每日工作時長：從護(hù)士接班“刷臉”開始計(jì)時至交班結(jié)束“刷臉”終止計(jì)時，從后臺系統(tǒng)導(dǎo)出護(hù)士實(shí)際工作時長。為確保調(diào)查質(zhì)量，由設(shè)備工程師做好時間校準(zhǔn)，科室設(shè)專人負(fù)責(zé)監(jiān)督簽到時間，連續(xù)測量7 d，取平均值。(3)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查：采用武漢亞洲心臟病醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，包括16個條目， 4個維度，即病區(qū)環(huán)境、護(hù)士業(yè)務(wù)水平、健康教育、服務(wù)及時性等。每個維度設(shè)置4個問題。該量表計(jì)分方式采用Likert 5級評分法，按非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意5級排序，分別賦值1～5分，得分越高，說明住院患者的滿意度越高。護(hù)理服務(wù)滿意率=(滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。問卷總體的內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.901，效度為0.93。(4)護(hù)理不良事件：登錄武漢亞洲心臟病醫(yī)院“康網(wǎng)”醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)，包括標(biāo)本采集錯誤、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)士的日直接護(hù)理時間、護(hù)士工作時長、患者對護(hù)理服務(wù)滿意率比較 觀察組護(hù)士的日直接護(hù)理時間長于對照組，護(hù)士工作時間短于對照組(均P<0.05)，見表2。觀察組患者對護(hù)理服務(wù)的滿意率為97.62%(41/42),高于對照組的90.48%(38/42)(P=0.360)。

表2 兩組護(hù)士的日直接護(hù)理時間、護(hù)士每日工作時長比較(x±s，h)

2.2 兩組患者護(hù)理不良事件發(fā)生率的比較 對照組發(fā)生標(biāo)本采集錯誤2例，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤1例，護(hù)理不良事件發(fā)生率為7.14%(3/42)；觀察組患者發(fā)生標(biāo)本采集錯誤1例，護(hù)理不良事件發(fā)生率為2.38%(1/42)，兩組患者的護(hù)理不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.616)。

3 討 論

3.1 改進(jìn)工作流程，可以增加患者直接護(hù)理時間 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)改進(jìn)護(hù)理工作流程后，護(hù)士對觀察組患者的日直接護(hù)理時間長于對照組(P<0.05)，提示改進(jìn)工作流程可增加護(hù)士對患者的護(hù)理時間。原因?yàn)橥ㄟ^改進(jìn)工作流程，重新調(diào)整責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士、文職人員等工作職責(zé)，梳理了非護(hù)理工作內(nèi)容，并將其轉(zhuǎn)移給助理護(hù)士、文職人員，使護(hù)士有更多的時間照顧患者。劉凱等[5]指出，護(hù)理工作最重要的部分是護(hù)士與患者直接接觸的直接護(hù)理,其比重的多少體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的高低,并直接影響護(hù)理服務(wù)效果。在逐步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)過程中，我們認(rèn)為護(hù)士的日直接護(hù)理時間還需增加，以充分發(fā)揮護(hù)士的作用，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

3.2 改進(jìn)工作流程，可以減少護(hù)士工作時長、提高護(hù)理服務(wù)滿意率 付聿芹等[6]報告，移動護(hù)士工作站的應(yīng)用能節(jié)約護(hù)理人員的工作時間，提高工作效率。本研究改進(jìn)工作流程后，移動醫(yī)用設(shè)備、物品、資料等優(yōu)化配置并放置于病房，使護(hù)士在工作時不用反復(fù)往返取物品，減少了護(hù)士從病房至護(hù)士站、病房至治療室、病房至庫房、病房至換藥室之間來回所需的時間，從而有更多的時間留在病房工作。結(jié)果顯示觀察組護(hù)士每日的工作時間短于對照組(P<0.05)。有研究認(rèn)為，將當(dāng)值護(hù)士分組，小組成員共同負(fù)責(zé)區(qū)域的護(hù)理工作，不僅可以減少每名護(hù)士工作時間，還可以使患者得到更多的照顧時間，間接提高患者滿意度[7]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者對護(hù)理服務(wù)滿意度高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示護(hù)士留有更多時間在病房進(jìn)行護(hù)理工作，可滿足患者需求，從而提高護(hù)理服務(wù)滿意率。

3.3 改進(jìn)工作流程，降低護(hù)理不良事件 工作中遇到疑難護(hù)理問題，低年資護(hù)士及時得到高年資護(hù)士指導(dǎo)，護(hù)理隱患事件可被及時發(fā)現(xiàn)并制止，保證了患者安全。許美麗等[8]認(rèn)為，低年資護(hù)士受到高年資護(hù)士的直接指導(dǎo)和監(jiān)督，可降低護(hù)理風(fēng)險，增加其團(tuán)隊(duì)歸屬感。本研究觀察組由高年資護(hù)士與低年資護(hù)士組成互助小組，交叉管理床單元，小組成員各司其職又全面協(xié)作，在一定程度上緩解低年資護(hù)士工作壓力，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。但兩組護(hù)理不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究干預(yù)時間較短、樣本量少等因素有關(guān)，今后將開展多層面、長時間的觀察研究。

綜上所述，整合優(yōu)化護(hù)士工作流程，可增加護(hù)士對患者日直接護(hù)理時間，減少護(hù)士每日工作時長。