敖廣宇 周樹(shù)錄 吳 蓉 古京紅 李 正 施 萍 李 贊 李含雨 陳 民 王豐平

(四川省成都市第一人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，成都市 610000，電子郵箱：agy1990418@163.com)

近年來(lái)，隨著血液透析治療技術(shù)水平的不斷提高，尿毒癥患者的生活質(zhì)量得到了明顯改善，但目前僅依靠血液透析無(wú)法完全替代所有的腎臟功能，長(zhǎng)期反復(fù)透析可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎性骨病、貧血、內(nèi)分泌功能障礙等一系列并發(fā)癥[1]。同時(shí)，接受血液透析患者需要嚴(yán)格的液體容量控制，加上蛋白質(zhì)能量消耗、機(jī)體微炎癥狀態(tài)、惡心厭食以及精神上可能出現(xiàn)的焦慮抑郁等，維持性血液透析患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且營(yíng)養(yǎng)不良亦是維持性血液透析患者預(yù)后不良和高死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]。人體成分分析儀是基于電阻抗頻譜技術(shù)，根據(jù)不同組織含水量不同，對(duì)電的導(dǎo)電性不同，通過(guò)導(dǎo)入一定頻率的電流，測(cè)量人體的電阻值以間接測(cè)算出人體的組成成分，其可快速測(cè)量出機(jī)體的水分、肌肉和脂肪的含量，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)并且準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)，可用于患者的容量負(fù)荷評(píng)估以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)[3]。本研究通過(guò)對(duì)不同透析齡維持性血液透析患者進(jìn)行人體成分以及血生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)，旨在為維持性血液透析患者提供個(gè)體化治療方案，進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月在成都市第一人民醫(yī)院接受維持血液透析治療的178例患者作為研究對(duì)象，其中男性92例、女性86例，年齡(59.18±11.8)歲；原發(fā)?。禾悄虿?9例、慢性腎小球腎炎58例、高血壓26例、梗阻性腎病6例、多囊腎3例、其他6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18 歲；(2)維持性血液透析時(shí)間≥3個(gè)月；(3)患者病情穩(wěn)定，無(wú)意識(shí)及精神異常；(4)患者愿意配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者或體內(nèi)有金屬異物植入(支架、心臟起搏器、鋼板等)者。所有患者均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)透析時(shí)間的不同將患者分為低透析齡組(透析齡≤3年)與高透析齡組(透析齡>3年)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料及血液指標(biāo)檢測(cè)：收集患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等一般資料。進(jìn)行人體成分分析及本次透析前抽取患者空腹靜脈血5 mL，以2 500 r/min離心10 min，留取血清，于-20℃下保存?zhèn)溆谩２捎秘惪寺?AU5800 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清白蛋白、鈣、磷、三酰甘油、膽固醇、LDL水平，采用貝克曼DX1800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀測(cè)定甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平，采用貝克曼自動(dòng)血液計(jì)數(shù)分析儀檢測(cè)血紅蛋白，試劑均為美國(guó)貝克曼原裝試劑(批號(hào)：Z309218)。

1.2.2 人體成分分析：使用德國(guó)Fresenius公司生產(chǎn)的人體成分分析儀進(jìn)行人體成分分析。人體成分評(píng)估的參數(shù)包括：體質(zhì)指數(shù)、總水量、細(xì)胞外液量(extracellular water，ECW)、細(xì)胞內(nèi)液量(intracellular water，ICW)、肌肉組織質(zhì)量(lean tissue mass，LTM)、體脂肪量、體脂百分比、體細(xì)胞質(zhì)量(body cell mass，BCM)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson檢驗(yàn)分析各指標(biāo)與透析齡的相關(guān)性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料及相關(guān)生化指標(biāo)水平比較 178例患者中，低透析齡組84例，高透析齡組94例，兩組患者性別、年齡、血紅蛋白、血磷、三酰甘油、總膽固醇、LDL差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。高透析齡組的血鈣、PTH、白蛋白水平均高于低透析齡組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料及生化指標(biāo)水平比較

組別nPTH[M(P25,P75),pg/mL]白蛋白(x±s,g/L)三酰甘油(x±s,mmol/L)膽固醇(x±s,mmol/L)LDL(x±s,mmol/L)低透析齡組84316(149,505)36.8±5.12.02±1.094.28±0.982.73±0.76高透析齡組94413(259,649)41.0±3.62.23±1.384.15±1.052.65±0.89 t/χ2/Z值-2.670-6.399-1.0670.8320.641P值 0.008 0.004 0.2880.4070.523

2.2 兩組患者人體成分比較 兩組體質(zhì)指數(shù)、總水量、ECW、ICW、脂肪質(zhì)量/體重、BCM差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。高透析齡組患者的LTM、肌肉質(zhì)量/體重均低于低透析齡組，而體脂肪量高于低透析齡組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的人體成分比較(x±s)

2.3 透析齡與各因素相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，維持性血液透析患者的體脂肪量、白蛋白、血鈣、PTH水平與透析齡呈正相關(guān)，LTM與透析齡呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 維持性血液透析患者透析齡與各參數(shù)Pearson相關(guān)性分析

3 討 論

近年來(lái)，隨著維持性血液透析患者透析齡的延長(zhǎng)，除了傳統(tǒng)的慢病管理及透析充分性監(jiān)測(cè)之外，如何提高患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量，并進(jìn)行更有針對(duì)性的管理，減少因?yàn)殚L(zhǎng)期透析所致的并發(fā)癥，是臨床工作者需要解決的問(wèn)題[4]。本研究采用傳統(tǒng)血清學(xué)指標(biāo)與人體成分參數(shù)相結(jié)合的方法，對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行評(píng)估，以期為維持性血液透析患者的個(gè)體化管理提供參考。

礦物質(zhì)與骨異常是慢性腎臟病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，長(zhǎng)期的鈣磷代謝紊亂會(huì)引起全身血管鈣化，導(dǎo)致心血管不良事件，增加患者死亡率[5]。而鈣磷代謝紊亂所繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)在左心室肥厚、瓣膜鈣化和左心室舒張功能異常的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[6-7]。研究表明，在終末期腎臟病患者中PTH與血磷、堿性磷酸酶和透析齡相關(guān)，通過(guò)檢測(cè)堿性磷酸酶與PTH水平可預(yù)測(cè)腎性骨病的類(lèi)型[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，高透析齡組患者血鈣、PTH均高于低透析齡組，Pearson相關(guān)性分析提示血鈣、PTH與透析齡均呈正相關(guān)(均P<0.05)。這表明隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，患者出現(xiàn)高鈣血癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的可能性逐漸增加，與既往相關(guān)報(bào)告結(jié)果相似[9]，提示高透析齡患者更容易出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，需要加強(qiáng)監(jiān)控并給予及時(shí)干預(yù)。

白蛋白被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)不良及促炎癥反應(yīng)過(guò)程的一個(gè)代表性標(biāo)志物，是維持性血液透析患者獨(dú)立的死亡預(yù)測(cè)因子之一[10]。相關(guān)研究提示低白蛋白血癥是與病死率相關(guān)性最為顯著的指標(biāo)之一[11-12]。低白蛋白血癥可引起機(jī)體免疫力下降，導(dǎo)致血液透析患者發(fā)生嚴(yán)重感染[13]。本研究結(jié)果顯示，高透析齡組患者血白蛋白水平高于低透析齡組(P<0.05)，表明隨著透析齡的延長(zhǎng)，低蛋白血癥得到明顯改善。分析原因可能是本研究納入的透析患者原發(fā)病主要以糖尿病腎病和慢性腎小球腎炎為主，患者患病初期有大量蛋白尿，且部分患者接受透析治療時(shí)間較早，保留有部分殘余腎功能，在透析初期尿量尚可的情況下白蛋白容易從尿中丟失，而進(jìn)入透析中晚期后患者殘余腎功能消耗殆盡，大多數(shù)患者處于無(wú)尿的狀態(tài)，經(jīng)尿中丟失的白蛋白明顯減少，血白蛋白水平增加。同時(shí)，當(dāng)血液透析進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)后，隨著容量負(fù)荷及毒素蓄積的改善，患者的食欲及消化功能得到改善，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，低蛋白血癥得到緩解。

維持良好的容量負(fù)荷和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是維持性血液透析患者管理的關(guān)鍵，過(guò)重的容量負(fù)荷和營(yíng)養(yǎng)不良將影響維持性血液透析患者的生存質(zhì)量。在維持性血液透析患者中約43%～79%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中肌肉消耗所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良與維持性血液透析患者死亡率密切相關(guān)[14]。研究發(fā)現(xiàn)，基于生物電阻抗技術(shù)的人體成分分析儀能夠準(zhǔn)確地測(cè)量出人體的水分、肌肉、脂肪及體細(xì)胞量等數(shù)據(jù)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者體質(zhì)質(zhì)量、總水量、ECW、ICW、BCM差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而高透析齡組患者肌肉含量低于低透析齡組，體脂肪量高于低透析齡組(均P<0.05)，Pearson相關(guān)性分析結(jié)果提示體脂肪量與透析齡呈正相關(guān)，LTM與透析齡呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，表明隨著透析齡的延長(zhǎng)，患者肌肉含量逐漸減少，而脂肪含量逐漸增高。分析原因可能是維持性血液透析患者由于體育運(yùn)動(dòng)減少或心力衰竭、腎性骨病等并發(fā)癥而長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致肌肉含量減少而體脂肪增加。此外，由于維持性血液透析患者普遍存在高脂血癥以及透析后未能很好地控制飲食，可引起脂肪含量的增加[17]。因此，維持性血液透析患者應(yīng)適當(dāng)增加肌肉訓(xùn)練，控制脂肪增長(zhǎng)，以改善肌肉營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少冠心病、心腦血管意外等情況的發(fā)生。

綜上所述，維持性血液透析患者隨著透析齡的延長(zhǎng)容易發(fā)生鈣磷代謝紊亂、腎性骨病以及肌肉營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)高透析齡患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)，除進(jìn)行血生化常規(guī)檢查外還應(yīng)定期進(jìn)行人體成分測(cè)定，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)水分及肌肉營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療，提高患者的生存質(zhì)量。