李紅霞,陸 悅

(首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 財(cái)政稅務(wù)學(xué)院，北京 100070)

一、問題提出與文獻(xiàn)綜述

十九大報(bào)告將“健康中國(guó)”定位為新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義的基本戰(zhàn)略，提出“人民健康是民族昌盛及國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志”[1]。2019年“兩會(huì)”也特別強(qiáng)調(diào)，“保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，守住廣大人民群眾的生命健康防線?！苯陙?lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革力度不斷加大，新醫(yī)改穩(wěn)步推進(jìn)落實(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)迎來(lái)了改革黃金期。醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)是指由政府向全體居民提供的，用以保障居民身心健康的一攬子公共衛(wèi)生服務(wù)措施，主要概括為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)兩個(gè)方面[2]。醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化是指政府根據(jù)一定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保不同地區(qū)的居民享有大致均等及自由選擇權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)[3]。自1994年中國(guó)實(shí)施分稅制改革以來(lái)，財(cái)權(quán)上收而事權(quán)下移，形成了財(cái)權(quán)與事權(quán)不匹配的財(cái)政體制，使得財(cái)政能力本不均衡的各地區(qū)差距日益拉大，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。為了解決分稅制改革引起的地方政府間財(cái)力差距逐漸擴(kuò)大的問題，中央政府開始對(duì)地方進(jìn)行大規(guī)模的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，以此來(lái)縮小各地醫(yī)療基本公共服務(wù)供給水平的差距。然而，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給無(wú)論從規(guī)模還是結(jié)構(gòu)上仍存在一些問題，將會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，研究健康中國(guó)視野下醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)是中國(guó)進(jìn)入新時(shí)代亟待解決的重要課題。

關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的定義，國(guó)外學(xué)者大多立足于“公平”和“正義”這兩個(gè)角度。漢頓(Hadorn，1991)在研究美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)制度時(shí)，提出了公平救治理論，認(rèn)為根據(jù)等級(jí)制度限定公民享用醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的質(zhì)量和水平，是一種漠視生命的反倫理行為，有悖于公平和正義[4]。平等主義理論代表人物丹尼爾斯和諾曼(Daniels & Norman，2001)在其研究中指出，醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的內(nèi)涵應(yīng)該是，每個(gè)公民享受國(guó)家提供的機(jī)會(huì)均等的醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)，只有機(jī)會(huì)平等公正才能使更多人受益[5]。而在國(guó)內(nèi)，目前學(xué)界尚未達(dá)成統(tǒng)一見解。于風(fēng)華(2010)在研究中指出，醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化應(yīng)是指政府在保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率不降低的情況下，以公平、公正為根本宗旨，向所有居民提供的具有基礎(chǔ)性、大致均等性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[6]。而汪志強(qiáng)(2010)則認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化應(yīng)是在現(xiàn)有條件下，政府保證城鄉(xiāng)居民都大體均等地享有最基本層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化是相對(duì)的，而非絕對(duì)的[7]。

關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的測(cè)度，國(guó)外學(xué)者運(yùn)用了多種方法。勒格蘭德(Le Grand，1987)分析世界各國(guó)不同地區(qū)居民的死亡年齡差異時(shí)，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)居民死亡年齡的基尼系數(shù)相差較大，從側(cè)面體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平的區(qū)域不均衡[8]。范多斯拉爾等(Van Doorslaer et al.，1997)采用自我評(píng)價(jià)健康法，借助占優(yōu)的集中系數(shù)對(duì)世界多個(gè)國(guó)家居民的身體健康水平進(jìn)行測(cè)算，研究顯示醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的供給水平與各個(gè)國(guó)家居民的工資水平呈顯著相關(guān)關(guān)系[9]。國(guó)內(nèi)學(xué)者單獨(dú)研究醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的文章不多，大多都將其作為基本公共服務(wù)中的一部分，對(duì)中國(guó)整個(gè)基本公共服務(wù)均等化狀況進(jìn)行測(cè)算。至于測(cè)算工具，國(guó)內(nèi)學(xué)者較常選擇的是基尼系數(shù)、變異系數(shù)、泰爾指數(shù)以及洛倫茲曲線等。如郭慶旺和賈俊雪(2008)采用均值、基尼系數(shù)及泰爾指數(shù)測(cè)度了中國(guó)省際間醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的供給水平狀況[10]。張文禮和謝芳(2012)以寧夏回族自治區(qū)2005—2009年數(shù)據(jù)為樣本，將變異系數(shù)視作醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化指數(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果表明城鄉(xiāng)居民之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性水平存在顯著差異，非均等化現(xiàn)象較為嚴(yán)重[11]。

關(guān)于財(cái)政轉(zhuǎn)移支付對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的影響，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究成果仍存在較大分歧。部分學(xué)者認(rèn)為財(cái)政轉(zhuǎn)移支付有利于中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化，如衛(wèi)平和薛冰(2017)以2000—2014年中國(guó)23個(gè)省份的面板數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，評(píng)估財(cái)政轉(zhuǎn)移支付對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付顯著促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的均衡分布，推動(dòng)了均等化進(jìn)程[12]。但也有部分學(xué)者認(rèn)為財(cái)政轉(zhuǎn)移支付不利于中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)，或是影響作用較弱。如李凡和岳彩新(2013)以山東省17個(gè)市2000—2011年的面板數(shù)據(jù)為例，發(fā)現(xiàn)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付總額及其各分項(xiàng)對(duì)于中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的影響都是不顯著的[13]。

二、中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給的現(xiàn)狀及問題分析

(一)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給的現(xiàn)狀

2018年，中國(guó)預(yù)算安排醫(yī)療衛(wèi)生支出已超過15 000億元，與上一年相比增加了840億，占比全國(guó)財(cái)政支出7.3%，占GDP的比重為6.4%，比世界衛(wèi)生組織規(guī)定的最低水平5%高出1.4個(gè)百分點(diǎn)[14]。居民人均預(yù)期壽命也由2017年的76.7歲提高到2018年的77.0歲[15]，說(shuō)明中國(guó)居民的健康水平正在逐步提高。雖然2018年中國(guó)經(jīng)濟(jì)下行壓力加大，財(cái)政增長(zhǎng)幅度放緩，但對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的投入?yún)s只增不減。圖1所示為2013—2018年財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生情況。

根據(jù)《2018年中國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》資料，2013—2018年，中國(guó)財(cái)政用于醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出總額共73 310.29億元，年均增長(zhǎng)近12%，高出同期全國(guó)財(cái)政支出增幅水平2個(gè)百分點(diǎn)(1)根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)布數(shù)據(jù)計(jì)算得出。。在醫(yī)療衛(wèi)生支出近幾年快速增長(zhǎng)的情況下，各級(jí)政府能夠本著突出重點(diǎn)、兼顧供需、不斷優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)的原則，進(jìn)一步提高醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的使用效益。

為了衡量中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平，本文根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)財(cái)政年鑒》等有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，運(yùn)用極值法將搜集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，合成了2010—2017年中國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市，不包括香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū))醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的供給水平指數(shù)，具體數(shù)值如表1所示。

表1 中國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平指數(shù)

資料來(lái)源：根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)財(cái)政年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)計(jì)算整理得出。

考慮到2010—2017年中國(guó)東、中、西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出差異，本文選取變異系數(shù)來(lái)衡量中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的均等化程度，具體數(shù)值如圖2所示。

由圖2可見，從醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平現(xiàn)狀來(lái)看，中國(guó)東、中、西部三大地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化水平均不同程度呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(即變異系數(shù)大體呈現(xiàn)下降趨勢(shì))。其中，中部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化程度最高，其次是東部地區(qū)，最后是西部地區(qū)，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的均等化水平介于東部和西部地區(qū)呈現(xiàn)的趨勢(shì)之間。總體而言，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化現(xiàn)狀相比前幾年有所改善，但均等化改善效果還不十分明顯，尤其是從2013年往后，均等化程度的提升幅度并不顯著，甚至2017年還略有下降。說(shuō)明東部、中部、西部政府醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支持的差距依舊存在，而西部地區(qū)仍屬于需要加大扶持力度的地區(qū)。

(二)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的效應(yīng)

由圖2中變異系數(shù)可知，近年來(lái)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的改善效果并不十分明顯，作為其重要推手的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，是否真正發(fā)揮了應(yīng)有作用？財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的各分項(xiàng)又是否真正做到了各司其職、各盡其能？本文認(rèn)為，為了更好地分析當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給存在的問題，找出相應(yīng)的優(yōu)化路徑和對(duì)策建議，有必要實(shí)證探究財(cái)政轉(zhuǎn)移支付總量及其各分項(xiàng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的影響效應(yīng)。

1.變量選取

基于研究對(duì)象，選取中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平指數(shù)為被解釋變量，選取財(cái)政轉(zhuǎn)移支付總量及其各分項(xiàng)：即人均財(cái)政轉(zhuǎn)移支付(萬(wàn)元/人)、人均稅收返還(萬(wàn)元/人)、人均一般性轉(zhuǎn)移支付(萬(wàn)元/人)和人均專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付(萬(wàn)元/人)為解釋變量。根據(jù)數(shù)據(jù)的可獲得性，本文在分析財(cái)政轉(zhuǎn)移支付總量的效應(yīng)時(shí)，采用的是2010—2017年中國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的面板數(shù)據(jù)，但在分析財(cái)政轉(zhuǎn)移支付各分項(xiàng)的效應(yīng)時(shí)，由于前期數(shù)據(jù)無(wú)法完整獲得，故采用2015—2017年中國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)的面板數(shù)據(jù)。

外生控制變量從經(jīng)濟(jì)因素和社會(huì)因素兩個(gè)方面選取。經(jīng)濟(jì)因素，選取人均GDP(萬(wàn)元/人)、人均稅收收入(萬(wàn)元/人)、人均財(cái)政收入(萬(wàn)元/人)和人均財(cái)政支出(萬(wàn)元/人)這四個(gè)變量。社會(huì)因素，根據(jù)數(shù)據(jù)的可獲得性，選取城市化率這一變量來(lái)代表，用以控制地區(qū)間的社會(huì)特征對(duì)實(shí)證結(jié)果的干擾和影響。

2.模型設(shè)定

本文采用面板數(shù)據(jù)模型進(jìn)行回歸分析，由于本文研究的是財(cái)政轉(zhuǎn)移支付總量及其各分項(xiàng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的效應(yīng)，故構(gòu)建了兩個(gè)回歸模型，具體如下所示：

模型一：

BMHi,t1=α0+α1×perftpi,t1+α2×pergdpi,t1+α3×pertri,t1+α4×perfri,t1+α5×perfsi,t1

+α6×uri,t1+μi+εi,t1

模型二：

BMHi,t2=α0+α1×pertaxrei,t2+α2×pergtpi,t2+α3×perstpi,t2+α4×pergdpi,t2+α5×pertri,t2

+α6×perfri,t2+α7×perfsi,t2+α8×uri,t2+μi+εi,t2

其中，BMH為中國(guó)各地方醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平指數(shù)；perftp為人均財(cái)政轉(zhuǎn)移支付；pertaxre為人均稅收返還，pergtp為人均一般性轉(zhuǎn)移支付，perstp為人均專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付；pergdp為人均GDP；pertr為人均稅收收入；perfr為人均財(cái)政收入，perfs為人均財(cái)政支出；ur為城市化率；α為回歸系數(shù)；μi為個(gè)體效應(yīng)；εi,t為隨機(jī)誤差項(xiàng)；i=1,2,3.....31，即31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)；t1=1,2,3.....8，即2010—2017年這8年；t2=1,2,3，即2015—2017年這3年。

3.描述性統(tǒng)計(jì)

本文運(yùn)用Stata 13.1進(jìn)行實(shí)證分析，樣本的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2、表3所示。

表2 模型一樣本的描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

表3 模型二樣本的描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

4.面板數(shù)據(jù)回歸結(jié)果

本文通過豪斯曼(Hausman)檢驗(yàn)來(lái)判別模型一和模型二是適用于固定效應(yīng)模型(FE)還是隨機(jī)效應(yīng)模型(RE)。檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩個(gè)模型的P值都在5%以下，故拒絕原假設(shè)，表明二者都更適于選取固定效應(yīng)模型(FE)對(duì)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，個(gè)體效應(yīng)與解釋變量之間是存在相關(guān)性的。兩個(gè)模型的具體回歸結(jié)果如表4、表5所示。

表4 模型一回歸結(jié)果

注：括號(hào)內(nèi)為t值，***、**、*分別為1%、5%、10%水平下顯著。

表5 模型二回歸結(jié)果

注：括號(hào)內(nèi)為t值，***、**、*分別為1%、5%、10%水平下顯著。

由模型一的面板數(shù)據(jù)回歸結(jié)果可見，R2為0.932，表明模型的擬合度很高。具體來(lái)看，人均財(cái)政轉(zhuǎn)移支付(perftp)與醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平指數(shù)(BMH)在10%的顯著水平下正相關(guān)，但顯著度不高，說(shuō)明目前中國(guó)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付雖能提高地方醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平，促進(jìn)其均等化的實(shí)現(xiàn)，但作用效果有限，還需要基于健康中國(guó)的視角進(jìn)一步優(yōu)化完善。

從外生控制變量的回歸結(jié)果來(lái)看，模型一中外生控制變量均與醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平指數(shù)(BMH)在1%的顯著水平下正相關(guān)，可見地方政府可支配財(cái)力、支出意愿、城市化水平都是決定醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平的重要因素。

同樣地，模型二的擬合程度也很高。財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的三種形式——稅收返還、一般性轉(zhuǎn)移支付和專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付都對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平的提高起到了推動(dòng)作用。但只有一般性轉(zhuǎn)移支付的影響效應(yīng)是在1%的水平下顯著的，稅收返還和專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的實(shí)證結(jié)果都表明不顯著，這也解釋了為什么模型一中財(cái)政轉(zhuǎn)移支付對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平的影響效應(yīng)是較弱的。

相較于稅收返還和專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，一般性轉(zhuǎn)移支付屬于財(cái)力性轉(zhuǎn)移支付，本身就是中央下發(fā)給各地方用于平衡各地財(cái)力，沒有規(guī)定特定方向用途的資金項(xiàng)目。由回歸結(jié)果也可以看出，人均一般性轉(zhuǎn)移支付(pergtp)的回歸系數(shù)相較于人均稅收返還(pertaxre)、人均專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付(perstp)是最高的，為0.296，說(shuō)明適當(dāng)提高一般性轉(zhuǎn)移支付比重，可以有效提升中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平，縮小區(qū)域供給水平差異。

至于人均稅收返還(pertaxre)和人均專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付(perstp)，由回歸結(jié)果可見，雖然二者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平指數(shù)(BMH)的影響效應(yīng)不顯著，但二者都產(chǎn)生了正效應(yīng)，且人均稅收返還(pertaxre)的回歸系數(shù)高于人均專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付(perstp)，說(shuō)明相比于專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，稅收返還更有利于提高中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的供給水平。這可能是由專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付涵蓋范圍較廣導(dǎo)致“碎片化”現(xiàn)象嚴(yán)重、尋租腐敗問題屢見不鮮導(dǎo)致資金使用效率不高等弊端造成的。但二者檢驗(yàn)結(jié)果都不顯著，表明稅收返還以及專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付對(duì)提高中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平的作用效果都是極為有限的，對(duì)促進(jìn)地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的作用效果也就變得十分有限了。因此，基于健康中國(guó)視角，新時(shí)代下中國(guó)應(yīng)改善當(dāng)前財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度模式方法，適當(dāng)壓縮稅收返還和專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付規(guī)模，這對(duì)促進(jìn)地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化是必要也是必然的選擇。

(三)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給存在的主要問題

1.財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度不完善

近年來(lái)，中國(guó)不斷擴(kuò)大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付規(guī)模，試圖推動(dòng)地區(qū)間基本公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)均等化。然而，實(shí)證結(jié)果表明，就醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)這一領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度并沒有充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用，這與它自身存在的弊端和不足是有關(guān)系的。具體體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是中央與地方政府之間財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分不清晰。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，同樣存在各部門共同事權(quán)數(shù)量繁多、支出責(zé)任界定不明等問題，從而加劇了地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)不均等化的程度。二是財(cái)政轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入力度不足。根據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，2018年中國(guó)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支出為4 505.39億元，占比6.51%；而2019年預(yù)算中這一占比卻下降到6.49%。不僅如此，專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支出占比下降更為明顯，由2018年的3.11%跌落至2019年的2.56%(2)根據(jù)財(cái)政部官網(wǎng)公布的《2019年中央對(duì)地方轉(zhuǎn)移支付預(yù)算表》中相關(guān)數(shù)據(jù)計(jì)算得出。，使得專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付這一原本對(duì)落后地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平具有針對(duì)性扶持功能的作用沒有得到充分發(fā)揮，“碎片化”現(xiàn)象嚴(yán)重，從而進(jìn)一步降低了地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的均等化水平。三是財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金的使用效率不高。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也不例外，尤其是專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付資金，捏造項(xiàng)目、“拆東墻補(bǔ)西墻”、“跑部錢進(jìn)”現(xiàn)象屢禁不止，嚴(yán)重阻礙了地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。

2.醫(yī)療衛(wèi)生資源供需結(jié)構(gòu)性失衡

近年來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平不高，地區(qū)間均等化程度較低，除了財(cái)政轉(zhuǎn)移支付這一重要“助推器”沒有充分發(fā)揮應(yīng)有作用外，醫(yī)療衛(wèi)生體制自身存在的缺陷和不足也是其關(guān)鍵誘因。這之中，醫(yī)療衛(wèi)生資源供需雙方的結(jié)構(gòu)性失衡就是最不容忽視的一點(diǎn)。2018年中國(guó)首部《健康管理藍(lán)皮書》顯示，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源主要集中在東部11個(gè)省份，集中了全國(guó)近50%的三級(jí)醫(yī)院，綜合實(shí)力強(qiáng)的大醫(yī)院主要集中在北上廣等大城市[14]。具體來(lái)看，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源供需結(jié)構(gòu)不匹配主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用不廣泛，信息不流通，各地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間多為信息孤島，患者的醫(yī)療信息無(wú)法快速共享；二是資源不流通，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生大多集中在各大省市的三甲醫(yī)院，而且大醫(yī)院人滿為患，對(duì)基層醫(yī)療的技術(shù)和人力支持力度有限；三是區(qū)域內(nèi)醫(yī)院利益不互通，大醫(yī)院和基層醫(yī)院無(wú)法將利益捆綁在一起，實(shí)行利益共享、責(zé)任共擔(dān)，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源不能得到有效共享。這樣的醫(yī)療資源供求失衡不僅導(dǎo)致了醫(yī)患矛盾的緊張沖突，也進(jìn)一步加劇了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的低效及不公平。

3.公立醫(yī)院的積極性難以充分發(fā)揮

如何平衡公立醫(yī)院的公益性與盈利性關(guān)系，充分發(fā)揮公立醫(yī)院的積極性也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化進(jìn)程中亟待解決的一項(xiàng)難題。近年來(lái)，公立醫(yī)院數(shù)量不斷減少，而民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量則不斷攀升。到2018年末，全國(guó)公立醫(yī)院規(guī)模為12 032個(gè)，而民營(yíng)醫(yī)院則達(dá)到20 977個(gè)，差距顯著。不僅如此，當(dāng)前中國(guó)的公立醫(yī)院也由以前政府全額資助的公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變成了差額預(yù)算管理或自負(fù)盈虧的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步加重了公眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管中國(guó)已通過實(shí)施醫(yī)藥分開改革來(lái)破除以往存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，但在當(dāng)前政府財(cái)政投入不足，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格又沒及時(shí)調(diào)整的情況下，仍會(huì)出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為、合理開處方藥的主觀能動(dòng)性不強(qiáng)問題，從而降低了醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的供給水平，也在一定程度上阻礙了均等化的實(shí)現(xiàn)，還需要財(cái)政政策和價(jià)格機(jī)制等措施的進(jìn)一步聯(lián)動(dòng)跟進(jìn)。

三、健康中國(guó)視角下醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)路徑

進(jìn)入新時(shí)代，隨著健康中國(guó)發(fā)展戰(zhàn)略的逐步實(shí)施，中國(guó)要不斷整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)差距，切實(shí)保障全體社會(huì)成員都能夠獲得平等有效的醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)，以推動(dòng)均等化的早日實(shí)現(xiàn)。

(一)優(yōu)化完善中國(guó)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度

首先，明確中央和地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分，適度上移中央政府的財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任。減輕地方政府財(cái)政壓力，提高財(cái)權(quán)和事權(quán)之間的匹配度，從而推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)逐步實(shí)現(xiàn)均等化。

其次，優(yōu)化財(cái)政轉(zhuǎn)移支付各子項(xiàng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)。以往學(xué)界一直強(qiáng)調(diào)要提高一般性轉(zhuǎn)移支付占比，削減專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付占比[16-17]。但2019年中央一般公共預(yù)算對(duì)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付進(jìn)行了重大調(diào)整，不僅將稅收返還與一般性轉(zhuǎn)移支付中的固定數(shù)額補(bǔ)助合并，不再單獨(dú)列示；還在一般性轉(zhuǎn)移支付中新增了“共同財(cái)政事權(quán)轉(zhuǎn)移支付”這一子類，使得一般性轉(zhuǎn)移支付占比大幅提升，達(dá)到了近90%(以往一般占60%左右)，這也與本文實(shí)證結(jié)論倡導(dǎo)的改革趨勢(shì)一致。因此，當(dāng)前中國(guó)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的主要問題即轉(zhuǎn)為了各子項(xiàng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)優(yōu)化。就醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，一是要加大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資金投入力度，提升一般性轉(zhuǎn)移支付中均衡性轉(zhuǎn)移支付占比，逐步歸并和取消非均衡性轉(zhuǎn)移支付；二是探索建立和完善分類分檔的共同財(cái)政事權(quán)轉(zhuǎn)移支付，因地制宜設(shè)立醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行目錄清單管理并及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和優(yōu)化；三是建立健全醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目的定期評(píng)估和退出機(jī)制，及時(shí)剔除已充分發(fā)揮作用或是已經(jīng)到期了的項(xiàng)目，提高醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)財(cái)政資金的投入效率。

最后，強(qiáng)化財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金使用效果的績(jī)效評(píng)價(jià)監(jiān)督。財(cái)政轉(zhuǎn)移支付之所以沒有充分發(fā)揮其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化的促進(jìn)作用，很重要的一個(gè)原因是資金使用效率不高。因此，要著力加強(qiáng)對(duì)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金執(zhí)行效果的績(jī)效監(jiān)督管理，從產(chǎn)出效率評(píng)價(jià)、行政效率評(píng)價(jià)和循環(huán)激勵(lì)三方面著手，使財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金真正用得對(duì)、用得實(shí)、用得好。

(二)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)供給能力

現(xiàn)階段，“強(qiáng)基層”是中國(guó)醫(yī)改的主旋律，應(yīng)重點(diǎn)探索以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐，以村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)“一體化”管理格局。進(jìn)一步發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院城鄉(xiāng)紐帶作用和龍頭作用，形成縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工合作運(yùn)行機(jī)制，構(gòu)建起“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。另外，絕大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到按規(guī)定要求的本級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”，以解決縣域居民看病就醫(yī)難的問題。

三級(jí)醫(yī)院要主動(dòng)調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)那些醫(yī)療診斷明確且病情穩(wěn)定的患者向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，逐步減少多發(fā)病、常見病及慢性病患者的比重，而增加急需手術(shù)、危急重癥的診療占比。各級(jí)衛(wèi)生健康部門要進(jìn)一步加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人才、醫(yī)療技術(shù)及臨床?？频群诵哪芰ㄔO(shè)，以提高縣級(jí)醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化及信息化管理水平。作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，優(yōu)先做好老年人、慢性疾病人群、孕產(chǎn)婦及兒童患者等重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)。通過向基層提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及基層服務(wù)能力考核評(píng)價(jià)，進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)能力。

(三)將醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)水平納入地方官員考核評(píng)價(jià)機(jī)制

目前，全國(guó)有很多城市每年都發(fā)布衛(wèi)生與人群健康狀況報(bào)告，但還沒有完全做到將健康指標(biāo)納入領(lǐng)導(dǎo)干部政績(jī)考核評(píng)價(jià)體系。今后，中央政府要調(diào)整地方官員晉升激勵(lì)機(jī)制，應(yīng)將地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的供給狀況按照一定比例納入對(duì)地方官員的政績(jī)考核體系中去，以此建立有效的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制。十九大報(bào)告提出“要轉(zhuǎn)變政府職能，建設(shè)人民滿意的服務(wù)型政府”，而建設(shè)服務(wù)型政府就要將人民生存權(quán)、健康權(quán)落到實(shí)處，將地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的供給狀況，按比例納入對(duì)地方官員的政績(jī)考核中。要建立一整套完整的醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)均等化績(jī)效考核體系，調(diào)動(dòng)地方政府努力提高醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)供給水平的積極性和主動(dòng)性；以醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)受眾滿意度為考核的重要指標(biāo)，開展多元化、多角度的政府工作績(jī)效評(píng)估。通過量化考核體系，規(guī)范考核內(nèi)容，使地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)發(fā)展協(xié)同推進(jìn)，以此來(lái)不斷縮小地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的供給水平差距，逐步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)均等化。