張旱梅 汪 盼

自1995年美國疼痛學會主席James Campbe提出將疼痛列為人體的第五大生命體征，鎮(zhèn)痛日益受到重視。近年來持續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科已廣泛應(yīng)用。本研究探討硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及母嬰結(jié)局的影響，旨在為分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)程觀察和處理提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年2月我科自然分娩的產(chǎn)婦273例作為研究對象。納入標準：(1)單胎頭位，孕周≥37 周。(2)產(chǎn)道正常。(3)無嚴重妊娠合并癥或并發(fā)癥。(4)具備一定的表達能力，溝通無障礙，精神正常。(5)有陰道分娩意愿。排除標準： (1)頭盆不對稱。(2)嚴重妊娠合并癥，如妊娠合并心臟病、子癇等。(3)嚴重心肺肝腎功能異常。(4)雙胎或多胎妊娠。(5)早產(chǎn)、過期產(chǎn)。(6)溝通障礙、精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。(7)臨產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。自愿接受硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛的111例產(chǎn)婦為觀察組，同期未實施分娩鎮(zhèn)痛的162例產(chǎn)婦為對照組。觀察組年齡23～29歲，平均孕周(39.01±1.10)周；對照組年齡22～30歲，平均孕周(38.90±1.21)周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 分娩過程中助產(chǎn)士給予導樂陪伴，指導拉瑪澤呼吸緩解疼痛，鼓勵產(chǎn)婦實行自由體位，整個分娩過程未采取任何藥物鎮(zhèn)痛措施。

1.2.2觀察組 于產(chǎn)婦入產(chǎn)房臨產(chǎn)后宮口開大2cm自愿要求行分娩鎮(zhèn)痛，報告產(chǎn)科醫(yī)生，建立靜脈通道，聯(lián)系麻醉師給產(chǎn)婦行硬膜外麻醉加自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，宮口開全后停止給藥，于縫合會陰切口或裂傷時再予以繼續(xù)給藥，分娩鎮(zhèn)痛開始后持續(xù)胎心監(jiān)護和心電監(jiān)護，密切觀察宮縮、胎兒宮內(nèi)情況、產(chǎn)婦生命體征及產(chǎn)程進展。

1.3 觀察指標

觀察兩組產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量及新生兒出生后1min、5min Apgar評分[1]、轉(zhuǎn)新生兒科人數(shù)、羊水性狀及分娩鎮(zhèn)痛前后疼痛程度。(1)疼痛評分：采用視覺模擬評分(VAS)用數(shù)字(0～10)表達感受疼痛的程度。0～3分：輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分：中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分：重度疼痛，疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒[2]。(2)羊水污染分度，Ⅰ度：羊水淡綠色或淡黃色、稀薄。Ⅱ度：羊水呈深綠色、渾濁質(zhì)厚有糞塊。Ⅲ度：深褐色、粘稠呈糊狀[1]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程時間的比較，表1

組別例數(shù)第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程觀察組1119.21±3.73 1.02±0.66 0.12±0.07 對照組1626.84±3.10 0.71±0.48 0.11±0.07 t值5.694.20.54P值<0.05<0.05>0.05

2.2 兩組產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分的比較，表2

組別例數(shù)1min Apgar評分5min Apgar評分出血量(ml)觀察組1109.92±0.439.98±0.13202.70±77.41對照組1629.98±0.1610±0.00193.83±76.77t值-1.87-1.730.935P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 兩組轉(zhuǎn)新生兒科人數(shù)及羊水性狀的比較，表3

表3 兩組轉(zhuǎn)新生兒科人數(shù)及羊水性狀的比較

2.4 觀察組分娩鎮(zhèn)痛前后VAS評分情況的比較

觀察組分娩鎮(zhèn)痛后VAS評分為(3.18±1.56)分，明顯低于鎮(zhèn)痛前評分(7.30±1.70)分，鎮(zhèn)痛前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=20.263,P<0.01)。

3 討論

3.1 持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩的意義

產(chǎn)婦在分娩過程中可產(chǎn)生分娩疼痛, 第一產(chǎn)程中宮縮及宮頸的擴張和第二產(chǎn)程胎頭下降對盆底的壓迫都可引起分娩的疼痛, 過度的疼痛加劇產(chǎn)婦焦慮和恐懼心理, 發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),從而影響宮縮, 導致產(chǎn)程延長, 對產(chǎn)婦的自然分娩十分不利[3]。產(chǎn)婦由于懼怕宮縮痛而要求行剖宮產(chǎn)術(shù)，增加了再次妊娠時發(fā)生瘢痕子宮破裂、兇險性前置胎盤的風險[4]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛法被公認為是一項成熟有效的技術(shù)，但需要產(chǎn)科和麻醉科聯(lián)合進行。持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩是其中的一種方法[5]，能有效緩解產(chǎn)婦的疼痛，從而有利于降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)婦的舒適度和滿意度。

3.2 持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩對產(chǎn)程的影響

正常分娩的宮縮可隨著產(chǎn)程的進展而逐漸加強[1]。持續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛后子宮工作量表現(xiàn)出先增加后減少，最終低于分娩鎮(zhèn)痛前的趨勢[6]。子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，在第一產(chǎn)程，通過子宮收縮及縮復向上牽拉使宮口擴張[4]。當分娩鎮(zhèn)痛造成子宮收縮力減弱時，第一產(chǎn)程延長，需要及時采用增加子宮收縮的措施如使用催產(chǎn)素等處理。第二產(chǎn)程腹肌和膈肌收縮是胎兒娩出時的重要輔助力量。每次宮縮時，前羊膜囊或胎先露壓迫盆底組織及直腸，反射性地引起排便動作。產(chǎn)婦表現(xiàn)主動屏氣，腹肌和膈肌收縮使腹壓增高，促使胎兒娩出[1]。產(chǎn)婦在使用持續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛后腹壓降低[6]。羅哌卡因是一種新型長效的酰胺類局麻藥，感覺和運動神經(jīng)阻滯分離明顯，但仍然有少許肌肉松弛的作用[7]。麻醉藥物阻滯了產(chǎn)婦 T8以下的感覺神經(jīng)，降低了胎頭壓迫直腸的便意感，產(chǎn)婦缺少客觀感覺指引，也導致產(chǎn)婦運用腹壓效能減低而致第二產(chǎn)程延長[8～10]。據(jù)報道[11]，產(chǎn)婦實施持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛后，下腹部及盆底肌肉變得松弛，如不進行體位指導，如為枕后位或枕橫位的產(chǎn)婦有可能會出現(xiàn)持續(xù)性枕后位或枕橫位，造成繼發(fā)性宮縮乏力，延長產(chǎn)程，增加產(chǎn)程中難產(chǎn)、胎兒窒息等。

3.3 持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩對產(chǎn)后出血量的影響

子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要原因。這些原因可共存、相互影響或互為因果。其中，子宮收縮乏力是最常見的原因，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑也可引起子宮收縮乏力性出血[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)后出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？赡艿脑蚺c在本研究中進入第二產(chǎn)程即停止分娩鎮(zhèn)痛、行持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛觀察組產(chǎn)婦使用縮宮素的比例較高以及嚴密的產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后預防有關(guān)。

3.4 持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩對新生兒的影響

持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩使用的藥物,如利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等均能通過胎盤進入胎兒體內(nèi)對胎兒呼吸產(chǎn)生抑制作用，由于是椎管內(nèi)小劑量持續(xù)給藥故不易對胎兒呼吸產(chǎn)生抑制作用[1]。本研究結(jié)果顯示，兩組1min、5min Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與胡慧紅等[12]結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組羊水胎糞污染人數(shù)明顯增多，尤其羊水Ⅲ°污染明顯增多，轉(zhuǎn)新生兒科人數(shù)明顯多于對照組(P<0.05)。胎兒可在宮內(nèi)排出胎糞，影響胎糞排出最主要的因素是孕周，某些高危因素也會增加胎糞排出的概率。出現(xiàn)羊水胎糞污染時，如胎心監(jiān)護正常，不需要進行特殊處理；胎心監(jiān)護異常，存在宮內(nèi)缺氧情況，可引起胎糞吸入綜合征，造成不良結(jié)局[1]。本研究由于觀察指標的局限，無法分析羊水污染是否與硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩相關(guān)，有待后續(xù)進一步的研究。

綜上所述，硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛可有效降低產(chǎn)婦疼痛程度；對第一、第二產(chǎn)程有一定的影響，對產(chǎn)后出血量及新生兒出生后1min、5min Apgar評分無影響，對羊水性狀改變有一定的影響。