劉暢 王繪新

【摘要】兒童社會適應能力是發(fā)展正常社交行為的基礎，與其成人期情緒情感、社會交往及事業(yè)成就密切相關。近年來，我國大力推廣兒童早期綜合發(fā)展項目，兒童社會適應能力發(fā)展日益引起兒童保健專業(yè)人員與家長的重視。本文重點介紹在我國兒童保健工作中常用的兒童社會適應能力評估方法，以期對兒童社會性發(fā)展起到促進作用。

【關鍵詞】社會適應能力;發(fā)育量表;兒童保健

社會適應能力是指獨立處理日常生活與承擔社會責任、達到其年齡和所處社會文化條件所期望程度的能力。兒童期社會適應性行為的發(fā)展與其成人期情緒情感、社會交往及事業(yè)成就密切相關。識別兒童社會適應能力異常是兒童保健的重要任務之一，有利于社交障礙高危兒童的早期發(fā)現(xiàn)、干預和治療，促進兒童早期發(fā)展。發(fā)育評估是識別兒童社會適應能力異常的有效手段，通過使用發(fā)育評定量表這類程序化、標準化評估工具，對社會適應能力障礙的兒童進行篩查、診斷。

1 常用兒童社會適應能力評估方法

兒童社會適應能力的評價，需要使用具有標準化常模的發(fā)育評定量表，來了解兒童發(fā)育狀況。常用的兒童發(fā)育能力評定量表基本都包括社會適應能力能區(qū)。根據(jù)評定量表的性質(zhì)可分為篩查性量表、診斷性量表，還有部分專項測試量表。通過評估兒童智力、語言、行為等，判斷兒童是單一能區(qū)異常還是全面發(fā)育異常，從而給予診斷與干預。

1.1 發(fā)育能力評定篩查性量表

1.1.1 丹佛發(fā)育篩查量表（Denver Development Screen Test DDST） 是一種標準化兒童發(fā)育篩查方法，已被我國標化并廣泛用于各個醫(yī)療機構(gòu)的兒童保健門診，適用于0～6歲兒童。該方法共有104個項目，包括：測試小兒的個人-社會適應、精細動作、語言和大運動四個能區(qū)。其中的“個人-社會適應”：表明小兒對周圍人們的應答能力和料理自己生活的能力;“語言能區(qū)”：表明兒童聽、理解和運用語言的能力。DDST部分測試項目允許通過詢問兒童家長報告的情況判斷通過與否。 篩查的結(jié)果分為正常、可疑、異常及無法解釋四種。對于后三種情況的兒童應在2-3周內(nèi)復查。復查仍為上述結(jié)果，且家長認為測查結(jié)果與兒童日常表現(xiàn)基本符合，應轉(zhuǎn)診到專業(yè)機構(gòu)進一步檢查。國家衛(wèi)計委在《兒童心理保健技術(shù)規(guī)范》中將DDST作為現(xiàn)階段我國區(qū)縣級婦幼保健機構(gòu)開展兒童篩查的推薦工具。

1.1.2 年齡與發(fā)育進程問卷（ages & stages questionnaires，ASQ）和社會性情緒發(fā)展年齡階段問卷（Ages and Stages Ques-tionnaires： Social-Emotional，ASQ：SE） 是由卞曉燕牽頭，于2012年完成中國兒童常模，量表敏感度為85.00%，特異度87.50%。適用于1～66個月（矯正齡）兒童，絕大多數(shù)家長能在20 分鐘以內(nèi)完成問卷[1]。ASQ-SE是將嬰幼兒從6個月至60個月，每6個月劃分年齡段，共分為8個階段進行問卷評估，是目前廣泛使用的按年齡評估嬰幼兒社會情緒發(fā)展狀況的篩查工具，由家長完成?？捎脕肀O(jiān)測嬰幼兒在自我調(diào)控、依從性、溝通、適應、自主性、情感和人際互動方面的發(fā)展狀況。

1.1.3 兒童心理行為發(fā)育預警征象篩查問卷（warning sign for children mental and behavioral development，WSCMBD） WSCMBD 是2015 年由我國王慧珊、楊玉鳳、金星明等共同編制，適用于0～6歲兒童，每一年齡由4個項目組成。檢查相應年齡階段有無預警征象。若在某個年齡階段存在任何一項陽性，則提示有發(fā)育偏異的可能。該問卷敏感度86.3%～98.6%，特異度91.8%～100%[2]。其特點為操作方法快速、簡單、方便，多數(shù)項目可以通過詢問完成，適用于社區(qū)及兒科臨床，對篩查陽性者可轉(zhuǎn)上一級醫(yī)療機構(gòu)進一步檢查。

1.1.4 其他：在我國，常用的兒童發(fā)育篩查量表還有0～6歲兒童智能發(fā)育篩查測驗（DST）、0～6歲兒童發(fā)育篩查父母問卷、瑞文智力測驗（RIT）、繪人試驗和學齡前兒童50項智能篩查量表等。

1.2 發(fā)育能力評定診斷性量表

1.2.1 兒童神經(jīng)心理行為檢查量表（Children Neuropsychological and Behavioral Scale，Revision 2016[CNBS-R2016]） 1980年由首都兒科研究所開始研發(fā)“兒心量表”，在全國通過嚴格抽樣，最后形成涵蓋177項，針對0-4歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育的診斷量表，并在國內(nèi)被廣泛應用。該量表由大運動、精細運動、適應能力、語言和社交行為5個能區(qū)組成。2016年由該所陳博文、金春華牽頭完成了再標準化修訂，并更名為中國兒童發(fā)育量表即2016 兒心量表。新標化量表的信度為0.850～0.954，效度為0.78，適用于0～7歲兒童，包含原量表大運動、精細動作、適應能力、語言、社會行為5個領域，項目進行了修訂。新增“交流互動警示”領域，可增加孤獨癥譜系障礙風險的預測能力。特點是操作簡單、方便、無創(chuàng)傷，適合于縣以上醫(yī)院經(jīng)過培訓的人員使用[3]。

1.2.2 貝利嬰幼兒發(fā)展量表（BSID）1969年發(fā)表，1993年和2006年進行修訂，本量表在國外應用廣泛。分為三個子量表：認知量表、語言量表、動作量表和照養(yǎng)人問卷。其中語言量表又分為接受性語言量表和表達性語言量表，照養(yǎng)人問卷分為社會情感問卷和適應性行為問卷。適用于2-30個月齡的嬰幼兒。若為辨認兒童的某一特定問題，可以單獨應用子量表[4]。

1.2.3 Gesell 發(fā)育診斷量表（Gesell developmentalschedule，GDS） 是由北京市兒童保健所林傳家教授帶領完成了國內(nèi)的標準化修訂，并在臨床實踐中取得了良好的應用效果。適用于評估診斷0～6歲兒童發(fā)育水平的心理測量工具。1987年由中國殘疾人聯(lián)合會確定為全國0～3歲兒童智力殘疾診斷工具。量表內(nèi)容包括5個能區(qū)，即適應行為、大運動行為、精細動作行為、語言行為、個人-社交行為5部分。該量表診斷價值較高，具有客觀性和有效性[5]。

1.3 專項測試量表

1.3.1 韋氏智力測查量表（WPPSI、WISC）

1.3.1.1 學前及初學兒童智力量表（WPPSI），適用于4歲-6歲半的兒童，包含10個分測驗。其中5個分測驗組成言語量表，分別是常識、詞匯、計算、類同、理解;另5個分測驗組成操作量表，分別是動物、圖片填充、迷宮、幾何圖案、木塊圖案。

1.3.1.2 韋氏兒童智力量表（WISC），適用范圍為6歲-16歲11月30天，包含11個分測驗。其中6個分測驗組成言語量表，分別是知識、分類、算術(shù)、詞匯、領悟、數(shù)字廣度;另5個分測驗組成操作量表，分別是填圖、圖片排列、木塊圖案、圖形拼湊、編碼。

通過測試，除了判讀IQ總分外，還可以判斷受測者的言語智商和操作智商是否均衡發(fā)展，應對智力的結(jié)構(gòu)進行分析，找出強項和弱項。認識智力特征可以對兒童個體化教育因材施教。

1.3.2 嬰兒-初中學生社會生活能力量表（S-M） 兒童智力低下的診斷必須結(jié)合適應性行為測驗結(jié)果。目前國內(nèi)常采用日本“嬰兒-初中學生社會生活能力量表”對兒童進行適應性行為評定。該方法適用于6個月至15的歲兒童，包括6種行為能力：①獨立生活能力;②運動能力;③作業(yè);④交往;⑤參加集體活動;⑥自我管理。該量表既可用于兒童智力低下的診斷，又可用于兒童社會能力的篩查。

1.3.3 早期語言發(fā)育進程量表（EIMS） 源于美國神經(jīng)發(fā)育兒科編制的第一版《早期語言發(fā)育進程量表》，上海標準化版常模是由金星明、劉曉牽頭于2005年編制的。量表適用于3歲以下兒童，共有59個項目，分為語音和語言表達、聽覺感受和理解、與視覺相關的感受和理解三部分。本量表的靈敏度78.3%，特異性93.7%，效度好，可用以有效評估語言能力。

1.3.4 改良嬰幼兒孤獨癥量表（M-CHAT） 孤獨癥譜系障礙篩查性評估。適用于16～30個月嬰幼兒，共23個條目，以是/否回答。特異度高，靈敏度中度。該問卷屬于第一水平篩查工具，可用于在普通人群中識別高危兒童，進行廣泛性篩查，目前國內(nèi)外常用。從23的條目中選擇出6項關鍵性條目，如果23條中有3條不通過或6條中有2條不能通過，就認為是孤獨癥譜系障礙的高危兒童。該問卷也可作為第二水平篩查工具，用于有選擇性的高危人群，在那些已經(jīng)被認為是孤獨癥高危兒童中，進一步確定孤獨癥的危險性。

1.3.5 孤獨癥行為量表（Autism Behavior Checklist，ABC） 包含感覺，交往，軀體運動，語言和生活自理。適用于18個月至35歲。篩查界分<53，診斷分≥68，超過界值提示存在孤獨癥樣癥狀，簡便易行。Juneja等用ABC評估51名孤獨癥患兒，結(jié)果顯示界限分降低敏感性更高，故認為臨床使用中應適當降低其界限分。ABC目前廣泛用于孤獨癥病情評估、治療效果評估等方面，是最為常用的孤獨癥評估量表之一。

1.3.6 兒童期孤獨癥評定量表（childhood autism rating scale;CARS）由Schoplen （1980）編制，包括：人際關系、模仿（詞和動作）、情感反應、軀體運用能力、與非生命物體的關系、對環(huán)境變化的適應、視覺反應、聽覺反應、近處感覺反應、焦慮反應、語言交流、非語言交流、活動很大、智力功能、總的印象等15項內(nèi)容。本量表每項按1～4級評分，總分大于或等于30分可診斷為孤獨癥，少于36分時則為輕-中度孤獨癥，總分達到或大于36分時為嚴重孤獨癥。

1.3.7 SNAP-Ⅳ評定量表（Swanson，No-lan，and Pelham Rating Scale，SNAP）依據(jù)《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第四版）》（DSM-Ⅳ） ADHD診斷原則制定，是ADHD篩查、輔助診斷以及治療療效與癥狀改善程度評估的重要工具。中文版SNAP-Ⅳ評定量表具有良好的信度和效度，適用于我國學齡前兒童，為學齡前兒童ADHD的診療提供了有效地評估工具[6]。

1.3.8 中國兒童氣質(zhì)量表 兒童氣質(zhì)指兒童在日常生活表現(xiàn)出的行為反應方式，是最基本、最核心的個性特征，是與生俱來的。氣質(zhì)與兒童的情緒表達和調(diào)控、喂養(yǎng)行為、學習能力、社會適應和未來發(fā)展有密切的關系。Thomas和Chess建立的《NYLS兒童氣質(zhì)問卷》，適用于3～7歲。Carey 和McDevitt 等發(fā)展的從1個月～12歲中的五套兒童氣質(zhì)問卷。問卷評估兒童在氣質(zhì)九個維度的水平，結(jié)果為適中，還是過高或過低，并就在撫養(yǎng)教育中的注意事項給予指導。

2 如何選擇兒童社會適應能力評估方法

兒保醫(yī)生要熟悉所使用量表評定方法，量表的心理學特征（敏感性、特異性）、適用范圍、注意事項及優(yōu)缺點，為被測兒童選擇科學、適用、合理的評定量表。要根據(jù)被試兒童的測驗目的、年齡范圍、地域等，選擇在我國標準化程度高、信度及效度高，又簡明、省時和方便實施的量表進行測試。

3 兒童社會適應能力評估的注意事項

3.1 測試人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓，有一定的專業(yè)知識，并獲得相應的測評資質(zhì)。測試人員能夠充分掌握兒童評定量表的特點、區(qū)別和應用指征;具有嫻熟的測試技術(shù)、處理問題的技巧以及敏銳的觀察能力，能了解被測兒童的情況及正確解釋評定結(jié)果[7]。

3.2 兒保醫(yī)護人員必須遵守職業(yè)道德，不對社會外界發(fā)布和泄露測試內(nèi)容。在測驗前，對評定測驗工具、測驗手冊、測驗材料、測驗內(nèi)容進行保密，不得讓受試者知道，否則將無法真實反映兒童狀況。注意保護被試者的個人隱私和合法權(quán)益不受損害，對測試結(jié)果保密。

3.3 善于觀察受試者行為，與受試兒童建立友好信任的關系。與被試兒童保持友好和信任關系，是心理評定結(jié)果準確的前提，否則便無法很好地進行測驗或測試結(jié)果不準確。同時，評定時要仔細觀察受試兒童的情緒狀態(tài)、是否愿意測試并理解指導語、注意力能否集中、有無干擾因素等[8]。

3.4 測試人員要正確對待診斷量表的結(jié)果，對于診斷量表結(jié)論，不可單獨作為臨床疾病診斷惟一依據(jù)，一定要結(jié)合臨床癥狀。另外，測查結(jié)果只代表被試兒童當時情況，不代表其以后發(fā)展。

兒童保健人員在工作中，要重視兒童社會適應能力的發(fā)育評估，學習并掌握常用評定量表的操作方法，客觀、全面、科學、認真分析評定結(jié)果，熟悉評定的注意事項，并應全面考慮其他方面的影響，才能達到預期的目的[9]。

參考文獻：

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