薛奇 邵紅 王利宏

[摘要] 目的 探討心血管內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染的情況，為醫(yī)院感染的防治提供參考。 方法 回顧性分析2016年1～12月浙江省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染的送檢標(biāo)本1881例，明確培養(yǎng)出病原菌的標(biāo)本148例。統(tǒng)計(jì)感染標(biāo)本來源分布、病原體種類分布、藥敏結(jié)果。 結(jié)果 感染標(biāo)本以痰液、血液、尿液為主，分別占60.1%、17.6%、9.5%，排名前7位的病原體依次為白色念珠菌（40.5%）、大腸埃希菌（8.8%）、肺炎克雷伯菌（7.4%）、熱帶念珠菌（7.4%）、銅綠假單胞菌（6.1%）、鮑曼不動桿菌（4.7%）、表皮葡萄球菌（4.1%），白色念珠菌對主要抗真菌藥物均敏感，敏感率在66%以上，革蘭陰性桿菌對慶大霉素、妥布霉素較敏感，敏感率在69%以上，表皮葡萄球菌對慶大霉素、利奈唑胺、萬古霉素等較敏感，敏感率為100.0%。 結(jié)論 心血管內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染有其特殊性，提高臨床操作的規(guī)范性、合理使用抗生素、積極治療原發(fā)病、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療及考慮發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查并根據(jù)結(jié)果制定治療方案十分重要。

[關(guān)鍵詞] 院內(nèi)感染;心血管內(nèi)科;標(biāo)本;抗生素

[中圖分類號] R331.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）12-0102-04

[Abstract] Objective To explore the nosocomial infection in hospitalized patients in the Department of Cardiology and provide reference for the prevention and treatment of nosocomial infection. Methods 1881 cases of nosocomial infections in hospitalized patients in the Department of Cardiology from January to December 2016 were retrospectively analyzed and 148 specimens of pathogens were clearly cultured. The distribution of source of infection specimens， distribution of pathogen species， and drug susceptibility results were calculated. Results The infected specimens were mainly sputum， blood and urine， accounting for 60.1%， 17.6%， and 9.5%， respectively. The top 7 pathogens were Candida albicans（40.5%）， Escherichia coli（8.8%）， Klebsiella pneumoniae（7.4%）， Candida tropicalis（7.4%）， Pseudomonas aeruginosa（6.1%）， Acinetobacter baumannii（4.7%）， and Staphylococcus epidermidis（4.1%）. Candida albicans were sensitive to the main antifungal drugs， and the sensitivity rate was above 66%. Gram-negative bacilli were sensitive to gentamicin and tobramycin， and the sensitivity rate was above 69%. Staphylococcus epidermidis were sensitive to gentamicin， linezolid， vancomycin， and the sensitivity rate was 100.0%. Conclusion Inpatients in the Department of Cardiology have specificity in nosocomial infection. It's important to improve the standardization of clinical operation， rational use of antibiotics， active treatment of primary disease， strengthen nutritional support treatment and consider the pathogen examination as soon as possible in the occurrence of nosocomial infection and develop a treatment plan based on the results.

[Key words] Nosocomial infection; Department of Cardiology; Specimen; Antibiotic

醫(yī)院感染（Hospital acquired infection）是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染[1]。醫(yī)院感染對疾病的進(jìn)程、住院治療效果、住院日、遠(yuǎn)期預(yù)后均有不同程度的影響。心血管內(nèi)科作為醫(yī)院的重要科室，醫(yī)院感染的現(xiàn)狀也不容忽視。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，特別是冠脈介入、射頻消融術(shù)、起搏器植入等手術(shù)的廣泛開展，心血管內(nèi)科患者的醫(yī)院感染情況也變得復(fù)雜。因此，了解心血管內(nèi)科患者醫(yī)院感染的情況非常重要，能為有效預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生以及發(fā)生感染之后采取的何種措施提供依據(jù)。為了解我科近年來住院患者醫(yī)院感染的感染部位、病原菌分布及其藥物敏感性，將2016年在我科住院并發(fā)生醫(yī)院感染的病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1～12月在浙江省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的送檢標(biāo)本共1881例，標(biāo)本包括痰液、血液、尿液、大便、膿液、深靜脈導(dǎo)管等。其中培養(yǎng)出明確病原菌的標(biāo)本（后稱作感染標(biāo)本）共148例（95例進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)）。

1.2 方法

采取調(diào)閱電子病歷的方法，入選我院心血管內(nèi)科的院內(nèi)感染患者，醫(yī)院感染的診斷按照衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行判斷。感染標(biāo)本取自患者的痰液、血液、尿液、大便、膿液、深靜脈導(dǎo)管等。送檢標(biāo)本嚴(yán)格按照操作規(guī)范執(zhí)行，由本院細(xì)菌室做病原菌的監(jiān)測和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)采用瓊脂稀釋法。藥物敏感定義為常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血藥濃度超過細(xì)菌的最小抑菌濃度5倍以上。統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染患者年齡、性別，合并基礎(chǔ)疾病情況，并統(tǒng)計(jì)分析感染標(biāo)本來源及分布情況、常見的病原體種類，以及常見病原體的藥敏試驗(yàn)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Office Excel 2010軟件對感染標(biāo)本的來源、病原體種類、藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料的描述用[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 感染患者的一般情況

148例感染患者，平均年齡（72.8±12.4）歲，男性占59%，合并心功能不全患者占72%，合并高血壓病者占48%，合并糖尿病者占26%，合并冠心病者占21%。

2.2 感染標(biāo)本來源分布

148例感染標(biāo)本中，痰液標(biāo)本最多，占60.1%，其次為血液標(biāo)本，占17.6%。見表1。

2.3 病原體種類分布

148例培養(yǎng)出明確病原菌，白色念珠菌最多，占40.5%;其次為大腸埃希菌，占8.8%。見表2。

2.4 藥敏結(jié)果

選取排名前7位的病原體進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（篩除未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的標(biāo)本）。見表3～5。

2.4.1 念珠菌的藥敏結(jié)果 ?白色念珠菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感，敏感率均為100.0%。見表3。

2.4.2 革蘭氏陰性桿菌的藥敏結(jié)果 ?從統(tǒng)計(jì)來看，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對多數(shù)的抗生素敏感，而銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌耐藥的抗生素較多。見表4。

2.4.3 革蘭陽性球菌的藥敏結(jié)果 ?以表皮葡萄球菌為例，表皮葡萄球菌對青霉素、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類抗生素敏感性差。見表5。

3 討論

我國政府十分重視醫(yī)院感染的問題，已經(jīng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)，并從2001年開始進(jìn)行全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查和抗菌藥物橫斷面調(diào)查[2-4]。心血管內(nèi)科作為醫(yī)院的重要臨床科室之一，感染的監(jiān)測工作也尤為重要。目前心血管疾病已經(jīng)成為發(fā)病率最高的疾病，患病人數(shù)仍在持續(xù)上升，且心血管病已成為我國首位的死亡原因，每5例死亡中就有2例死于心血管病。

心內(nèi)科的住院患者存在以下特點(diǎn)：（1）年齡偏大，老年患者的數(shù)量較多，免疫功能常低下;（2）多有心功能不全;（3）常合并肺部感染及多臟器功能衰竭;（4）臨床操作（如穿刺、深靜脈置管、心臟介入手術(shù)等）比例較高，因此，心血管內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染有一定的特殊性，防治策略也與其他科室有所不同[5-7]。

本次收集的感染標(biāo)本中，半數(shù)以上來自痰液，呼吸道感染通常是最常見的感染部位，心血管內(nèi)科住院患者普遍年齡偏大，基礎(chǔ)疾病多，免疫功能低下，且常合并呼吸系統(tǒng)疾病，并且呼吸系統(tǒng)感染和心力衰竭互為因果[8，9]。心力衰竭患者住院的最常見原因即為呼吸系統(tǒng)感染誘發(fā)心衰加重。因此，我們應(yīng)該密切關(guān)注心力衰竭合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者，積極防治呼吸系統(tǒng)感染是預(yù)防心力衰竭加重的重要措施之一。17.6%的送檢標(biāo)本來自血液，高出2014年全國醫(yī)院感染內(nèi)科平均水平[10]，感染原因除呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等感染引起血行感染外，還應(yīng)該考慮穿刺（如胸腔穿刺、心包穿刺等）、深靜脈置管、心臟介入手術(shù)（如經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)、射頻消融術(shù)、心臟起搏器植入等）等引起病原體入血[11-14]。目前，心血管內(nèi)科住院患者介入治療的比例越來越高，血行感染的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加，因此監(jiān)控血行感染的病原及其藥敏試驗(yàn)，能為術(shù)后血行感染患者的及時(shí)有效診治提供參考。

心血管內(nèi)科老年患者居多，免疫功能常低下，容易發(fā)生真菌等機(jī)會感染[15-17]。同時(shí)，抗生素的不規(guī)范使用，也是引起真菌感染的重要原因[18]。因此，嚴(yán)格掌握抗生素的使用指征、劑量、療程等，輔以營養(yǎng)支持治療，積極預(yù)防真菌感染的發(fā)生，顯得十分重要。在病原體種類分布上，白色念珠菌居首，真菌的比例接近50%，與2014年全國醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有所不同[10]。白色念珠菌是口腔內(nèi)常見的定植菌，藥敏結(jié)果顯示，白色念珠菌對主要抗真菌藥物均敏感，治療上供選擇的余地較大。但因?yàn)榘咨钪榫浅Ｒ姷亩ㄖ簿?，部分培養(yǎng)陽性患者的痰液可能為污染所致，具有一定比例的假陽性。經(jīng)常漱口、注意口腔衛(wèi)生也是預(yù)防白色念珠菌的有效方法之一。

排名2～6位的病原體中，除熱帶念珠菌外，均為革蘭陰性桿菌，分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，這與任南等[10，19]醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中革蘭陰性桿菌的菌種排名一致。結(jié)果提示這幾類陰性桿菌已經(jīng)成為院內(nèi)感染的主要菌群，而且根據(jù)藥敏情況，細(xì)菌耐藥的問題日趨嚴(yán)重，可供選擇的抗生素余地也可能越來越少。細(xì)菌耐藥已成為全球公共健康領(lǐng)域一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，合理使用抗生素是預(yù)防細(xì)菌耐藥的重要途徑。根據(jù)我科的藥敏結(jié)果，慶大霉素、妥布霉素對以上4種病原菌敏感率均較高。如患者感染進(jìn)展，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果不佳，而藥敏結(jié)果未出或送檢標(biāo)本僅為涂片時(shí)，慶大霉素、妥布霉素可作為抗感染治療的選擇。

表皮葡萄球菌超過金黃色葡萄球菌排名第7位。表皮葡萄球菌為人體共生菌，在人體的皮膚，陰道等部位寄生。正如前文所提及，穿刺、深靜脈置管、心臟介入手術(shù)等均可導(dǎo)致皮膚病原菌入血，穿刺和深靜脈置管是心血管內(nèi)科的常見操作，心臟介入手術(shù)量目前仍呈上升趨勢，在無法減少操作（手術(shù)）量的情況下，應(yīng)該重點(diǎn)加強(qiáng)操作規(guī)范性、培養(yǎng)無菌觀念[20]。表皮葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率高，主要與它產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶相關(guān)。一旦發(fā)生表皮葡萄球菌感染，慶大霉素、利奈唑胺、萬古霉素等是較好的選擇。

總之，我們應(yīng)該充分了解心血管內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染的特殊性，提高臨床操作的規(guī)范性、合理使用抗生素、積極治療原發(fā)病、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，一旦考慮發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)該盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查并根據(jù)結(jié)果制定治療方案，努力降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，同時(shí)提高治愈率。

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（收稿日期：2019-06-04）