杜訓(xùn)松 強(qiáng)光劉 宋培

[摘要] 目的 探討全域數(shù)字化乳腺攝影（full field digital mammography，F(xiàn)FDM）在腫塊型乳腺癌與纖維腺瘤鑒別診斷中的價(jià)值，總結(jié)FFDM診斷兩種疾病的經(jīng)驗(yàn)，提高鑒別診斷水平。 方法 回顧性分析安徽省第二人民醫(yī)院2014年1月～2019年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的25例腫塊型乳腺癌與40例纖維腺瘤的FFDM表現(xiàn)，將其分為兩組（惡性/良性）并加以分析。 結(jié)果 FFDM檢查可清晰地顯示乳腺腫瘤的大小、部位、邊緣特征及腋窩淋巴結(jié)情況，兩組患者在病灶形態(tài)邊緣、鈣化灶數(shù)量方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 FFDM檢查在腫塊型乳腺癌與纖維腺瘤的鑒別診斷中具有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;纖維腺瘤;數(shù)字化乳腺攝影;診斷

[中圖分類號] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）12-0129-03

[Abstract] Objective To investigate the value of full field digital mammography（FFDM） in the differential diagnosis of mass-like breast cancer and fibroadenomas， to summarize the experience of FFDM in the diagnosis of two diseases， and to improve the level of differential diagnosis. Methods The FFDM findings of 25 cases of mass-like breast cancer and 40 cases of fibroadenomas confirmed by surgery and pathology in the Second People's Hospital of Anhui Province from January 2014 to December 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups（benign and malignant） and further analyzed. Results FFDM examination could clearly show the size， location， marginal characteristics and axillary lymph nodes of breast tumors. There were statistical differences in the shape of the lesions and the number of calcifications between the two groups（P<0.05）. Conclusion FFDM is of great value in the differential diagnosis of mass-like breast cancer and fibroadenomas.

[Key words] Breast cancer; Fibroadenomas; Digital mammography; Diagnosis

腫塊型乳腺癌與乳腺纖維腺瘤是兩種性質(zhì)完全不同的乳腺疾病，治療方法和手段也截然不同。但二者臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)均有交叉重疊，故給術(shù)前正確診斷帶來了一定困難。乳腺癌外科最新治療原則為“最小保乳有效治療”，而不是擴(kuò)大根治術(shù)，而乳腺纖維腺瘤可定期隨訪或擇期手術(shù)。在實(shí)際工作中，我們常遇到這一問題并要求及時(shí)做出明確判斷，以便使患者得到合理、有效的治療。本研究回顧性分析25例腫塊型乳腺癌與40例乳腺纖維腺瘤的FFDM表現(xiàn)，并與手術(shù)、病理對照，旨在探討兩種疾病的差異之處，以提高鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析安徽省第二人民醫(yī)院2014年1月～2019年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腫塊型乳腺癌患25例和乳腺纖維腺瘤40例的臨床資料，分成兩組（惡性/良性）。25例腫塊型乳腺癌中，浸潤性導(dǎo)管癌13例，浸潤性癌10例，黏液腺癌2例。40例乳腺纖維瘤中，伴鈣化灶8例，不伴鈣化者32例。兩組患者均為女性，術(shù)前均進(jìn)行FFDM檢查。乳腺癌患者年齡最小38歲，最大77歲，平均54.6歲。乳腺纖維腺瘤患者年齡最小18歲，最大72歲，平均42.8歲。臨床表現(xiàn)：乳腺癌患者表現(xiàn)為乳腺刺痛，伴乳頭血性溢液4例，腋窩淋巴結(jié)腫大7例;乳腺纖維腺瘤患者表現(xiàn)為乳腺腫塊，乳房脹痛。

1.2 檢查方法

全部病例采用芬蘭Planmed ?Nuance全域數(shù)字化乳腺X線機(jī)檢查，常規(guī)采用頭尾位（CC位）、內(nèi)外斜位（MLO位），MLO位投照角度選擇垂直于胸大肌外緣，必要時(shí)加拍局部點(diǎn)片。選擇全自動曝光條件（28～33 kV;125～140 MAs），乳腺加壓12～18 daN，獲取的圖像傳入工作站進(jìn)行后處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件中四格表的Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，規(guī)定所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位

25例腫塊型乳腺癌，發(fā)生于左乳14例，右乳11例，合并鈣化者8例，均為單側(cè)發(fā)病、單個(gè)病灶;發(fā)生于乳腺外上象限10例，內(nèi)上象限8例，外下象限4例，跨象限2例（病灶位于兩個(gè)象限交界區(qū)域），乳腺中央?yún)^(qū)1例。40例乳腺纖維瘤，發(fā)生于左乳17例，右乳23例，其中3例為單側(cè)多發(fā)病灶，2例為雙側(cè)發(fā)病，8例伴有鈣化;發(fā)生于乳腺外上象限16例，內(nèi)上象限4例，外下象限6例，內(nèi)下象限8例，乳暈下區(qū)5例，乳腺中央?yún)^(qū)1例。

2.2 FFDM表現(xiàn)

FFDM檢查可清晰顯示乳腺腫瘤的大小、部位、邊緣特征及腋窩淋巴結(jié)情況，兩組患者在病灶形態(tài)邊緣、鈣化灶數(shù)量方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。25例腫塊型乳腺癌與40例乳腺纖維腺瘤FFDM表現(xiàn)特征見表1及圖1～9。

3 討論

3.1 乳腺癌的臨床、病理學(xué)特征

乳腺癌起病隱匿，是一種激素依賴性惡性腫瘤，早期無明顯癥狀，多為患者無意中發(fā)現(xiàn)腫塊而就診。由于遺傳學(xué)改變，乳腺癌在分子水平上高度異質(zhì)，即使相同的病理組織學(xué)分型和分級，腫瘤的預(yù)后及其對治療的反應(yīng)差別也很大。63%的雌激素受體（ER）陽性乳腺癌呈浸潤性生長，邊緣毛糙，而ER陰性乳腺癌則表現(xiàn)為邊緣光滑，形態(tài)規(guī)則，有一定活動度，易誤診為良性腫瘤;乳腺黏液腺癌多發(fā)生于絕經(jīng)后的老年婦女，因腫塊含內(nèi)黏液湖，密度相對較低[1]。浸潤性導(dǎo)管癌為最常見的乳腺癌，具有明顯轉(zhuǎn)移傾向[2-3]。

3.2乳腺纖維腺瘤的臨床、病理學(xué)特征

乳腺纖維腺瘤是乳腺最常見的良性腫瘤，好發(fā)于青年女性，與雌激素水平升高和孕激素失衡有關(guān)，病灶以單發(fā)為主，20%可單側(cè)多發(fā)或雙側(cè)發(fā)生。腫塊內(nèi)可有分隔，生長緩慢，腫瘤較大者，可有脹痛。乳腺纖維腺瘤病理上分三型：①管內(nèi)型：主要表現(xiàn)為乳腺纖維增生;②管周型以腺體增生為主，可發(fā)生黏液變性或玻璃樣變;③混合型：纖維和腺體均有不同程度增生改變。若纖維腺瘤伴有囊變、鈣化、出血、硬化性腺病、或乳頭狀大汗腺化生，稱之為復(fù)合型纖維腺瘤，有惡性變可能[4-5]。

3.3 腫塊型乳腺癌與乳腺纖維腺瘤的FFDM表現(xiàn)與鑒別

乳腺癌一般分為腫塊型、單純鈣化型及結(jié)構(gòu)扭曲型。后兩型乳腺癌FFDM表現(xiàn)有相對特異性，與纖維腺瘤易區(qū)別[6]，而腫塊型乳腺癌和纖維腺瘤均表現(xiàn)為乳腺腫塊，伴/或不伴鈣化;ER陰性乳腺癌呈膨脹性緩慢生長，表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫塊，邊界光滑，常被誤診為良性占位[7-8];纖維腺瘤伴有出血、硬化性腺病、或乳頭狀大汗腺化生時(shí)，可導(dǎo)致腫塊密度不均，邊緣不規(guī)整，并可呈分葉狀改變，同樣需要與乳腺癌相鑒別[9-10];本研究25例腫塊型乳腺癌中，術(shù)前有3例誤診為纖維腺瘤，而40例乳腺纖維腺瘤也有4例術(shù)前診斷為乳腺癌可能性大。

腫塊型乳腺癌與乳腺纖維腺瘤雖然在FFDM上表現(xiàn)有共性之處，但以下征象有助于鑒別診斷：（1）腫塊的形狀及邊緣：腫塊型乳腺癌形態(tài)不規(guī)則，因腫瘤生長速度不一及周圍組織牽拉，邊緣常呈深分葉改變，并可見粗細(xì)不等、長短不一的毛刺;如分葉征和毛刺征同時(shí)存在則高度提示該腫瘤為惡性;雖然纖維腺瘤因出血、化生等因素也可出現(xiàn)邊緣不規(guī)整、分葉等改變，但一般不會出現(xiàn)毛刺，且分葉多為淺分葉[11-12];（2）鈣化數(shù)量及形態(tài)：乳腺X線檢查能發(fā)現(xiàn)0.1 mm的微小鈣化，是目前發(fā)現(xiàn)鈣化最敏感的影像學(xué)檢測手段，顯著優(yōu)于超聲和磁共振[13-14]，文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)鈣化的特征可對病變性質(zhì)進(jìn)行初步評價(jià)。乳腺癌鈣化常呈線狀、分支狀、細(xì)小不定形樣及泥砂樣，密度欠均勻，密集分布，常>15枚/cm2[15];纖維腺瘤如出現(xiàn)退行性變，早期可形成多數(shù)細(xì)顆粒樣鈣化，數(shù)目較多，易與惡性鈣化混淆，但隨著時(shí)間的延長，細(xì)顆粒樣鈣化可不斷增大或相互融合，呈粗大的點(diǎn)狀、斑塊狀，大小不等，密度較高，散在分布，罕見>15枚/cm2[16]。此外，腋窩淋巴結(jié)大小、形態(tài)及密度的改變也同樣具有重要的鑒別價(jià)值，正常腋窩淋巴結(jié)大小為3～10 mm，呈腎形或蠶豆?fàn)?，邊緣光整，縱橫比>2，中央密度較低，可見淋巴結(jié)門。乳腺癌侵及淋巴管，經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，呈圓形或不規(guī)則形，長短徑之比接近1，淋巴結(jié)密度增高，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，邊緣毛糙;而乳腺纖維腺瘤很少伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，即便發(fā)生淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，淋巴結(jié)外形仍呈腎形，且淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)尚存。

綜上所述，F(xiàn)FDM檢查經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)，方便快捷，圖像清晰，能顯示乳腺腫塊的部位、形態(tài)、邊緣特征等情況，不僅使乳腺癌在早期得到診斷成為現(xiàn)實(shí)，而且也提供了與乳腺纖維腺瘤相鑒別的可靠依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2020-01-07）