馮振廣 王晨 盛志國(guó) 周寶生 楊帆 常斌鴿

腦卒中具有高病死率、高病殘率和高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，已從1990 年國(guó)人第3 位死因攀升至2017 年的首位［1］，其中缺血性卒中約占70%，動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的病因［2?3］。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞致缺血性卒中統(tǒng)稱為顱內(nèi)大血管閉塞性疾病，約占缺血性卒中的10%，其腦卒中年復(fù)發(fā)率為3.6% ～22.0%［2?3］。發(fā)病超過24 小時(shí)的顱內(nèi)大血管閉塞稱非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞（NIATO），亦稱亞急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞（SIATO）或慢性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞（CIATO）［4］。非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者在發(fā)病早期可因側(cè)支代償良好而無癥狀，但至后期由于部分側(cè)支代償不充分，逐漸進(jìn)展為癥狀性非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞（SNIATO），臨床以反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或缺血性卒中、癥狀進(jìn)行性惡化、認(rèn)知功能和情感障礙等為主要表現(xiàn)，腦卒中年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)23.4%［4?6］，病殘率和病死率較高，神經(jīng)功能預(yù)后較差，存在血流動(dòng)力學(xué)障礙者年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，且缺血性卒中復(fù)發(fā)嚴(yán)重程度、范圍與缺血半暗帶區(qū)范圍相一致［7?9］。有文獻(xiàn)報(bào)道，亞裔人群短暫性腦缺血發(fā)作/缺血性卒中主要由顱內(nèi)大血管狹窄或閉塞所致［10?11］，中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究（CICAS）亦顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞性疾病比例在中國(guó)人群中更高［12］。因此，應(yīng)重視非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞特別是癥狀性非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，探索技術(shù)可行和安全有效的治療方法。血管再通治療由于尚無統(tǒng)一的患者納入標(biāo)準(zhǔn)且手術(shù)自身有一定風(fēng)險(xiǎn)，若圍手術(shù)期管理不當(dāng)可能出現(xiàn)術(shù)后過度灌注甚至顱內(nèi)出血等致死性并發(fā)癥，手術(shù)療效尚不確定。但是，近年隨著介入材料和介入技術(shù)的不斷改進(jìn)，部分非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者可以成功開通血管而獲得良好療效［13?16］。本研究對(duì)天津市第一中心醫(yī)院近10 余年接受血管再通治療的61 例癥狀性非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，初步探討血管再通治療癥狀性非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、適應(yīng)證、方法和圍手術(shù)期管理等。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）CTP 或PWI 顯示閉塞動(dòng)脈供血區(qū)低灌注與腦缺血癥狀相符，并經(jīng)DSA 證實(shí)相應(yīng)顱內(nèi)大血管閉塞。（2）磁共振血管壁成像（VWI）顯示責(zé)任血管局限性閉塞，且閉塞時(shí)間>24 h。（3）閉塞原因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化。（4）內(nèi)科保守治療效果欠佳。（5）術(shù)前改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分≤3 分。（6）所有患者及其家屬對(duì)手術(shù)方案和治療風(fēng)險(xiǎn)知情并簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞等疾病導(dǎo)致的顱內(nèi)血管閉塞。（2）術(shù)前mRS 評(píng)分>3 分。（3）圍手術(shù)期藥物（如麻醉藥、阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素等）過敏。

3.一般資料 選擇2008 年12 月至2019 年8 月在我院神經(jīng)外科行血管再通治療的癥狀性非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者共61 例，男性40 例，女性21 例；年齡45 ～78 歲，中位年齡65 歲；發(fā)病至入院時(shí)間1.00～3.50 個(gè)月，中位時(shí)間2 個(gè)月。既往有高血壓41 例（67.21%）、冠心病10 例（16.39%）、糖尿病8 例（13.11%）、高脂血癥16 例（26.23%），吸煙38 例（62.30%）、酗酒6 例（9.84%）；臨床主要表現(xiàn)為記憶力減退58 例（95.08%）、頭暈41 例（67.21%）、構(gòu)音障礙15 例（24.59%）、偏身麻木10 例（16.39%）、共濟(jì)失調(diào)8 例（13.11%），視物模糊和復(fù)視6 例（9.84%），以及偏癱5 例（8.20%）；入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分1 ～8 分，中位評(píng)分5 分；術(shù)前mRS 評(píng)分1 ～3 分，中位評(píng)分2 分。所有患者均經(jīng)規(guī)范內(nèi)科保守治療仍反復(fù)發(fā)生缺血性卒中或缺血性卒中進(jìn)展，術(shù)前DWI 顯示存在新發(fā)梗死灶；PWI 顯示不同程度腦低灌注；閉塞部位分別位于大腦中動(dòng)脈水平段23 例（37.70%）、頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段16 例（26.23%）、椎?基底動(dòng)脈交界區(qū)12 例（19.67%），優(yōu)勢(shì)側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段10 例（16.39%）；TICI 分級(jí)均為0 級(jí)。

二、研究方法

1.血管再通治療 患者平臥位，氣管插管全身麻醉后經(jīng)右則股動(dòng)脈置入6F 股動(dòng)脈鞘和6F 導(dǎo)引導(dǎo)管，以微導(dǎo)絲（Transcend 205，美國(guó)Stryker 公司）配合微導(dǎo)管（Echelon?10，美國(guó)EV3 公司）通過閉塞段，將微導(dǎo)管置于閉塞血管遠(yuǎn)端，回撤微導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管造影證實(shí)微導(dǎo)管進(jìn)入閉塞段真腔。將交換微導(dǎo)絲（Transcend 300，美國(guó)Stryker 公司）通過微導(dǎo)管進(jìn)入閉塞段遠(yuǎn)端，撤出微導(dǎo)管，沿交換微導(dǎo)絲置入尺寸適宜的Gateway 球囊（美國(guó)Stryker 公司）由遠(yuǎn)及近擴(kuò)張閉塞血管，擴(kuò)張后復(fù)查DSA，觀察血管再通后病變形態(tài)。若椎動(dòng)脈起始部呈Mori 分型A 型，直接植入Apollo 球囊擴(kuò)張式支架［上海微創(chuàng)醫(yī)療器械（集團(tuán)）有限公司］；若病變迂曲或較長(zhǎng)，植入Wingspan支架（美國(guó)Stryker 公司）；若病變長(zhǎng)度>20 mm，植入Enterprise 自膨式顱內(nèi)動(dòng)脈支架（美國(guó)Cordis 公司）或由遠(yuǎn)及近植入多枚支架，支架釋放后復(fù)查DSA，觀察殘留狹窄率和前向血流，結(jié)束手術(shù)。

2.圍手術(shù)期處理 根據(jù)支架成形術(shù)和強(qiáng)化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)研究（SAMMPRIS）［17］和《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》［18］，術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，至少連續(xù)治療3 d；術(shù)前2 h 靜脈泵入尼莫地平1 ml/h；肝腎功能正常者術(shù)前加用阿托伐他汀20 mg/晚。術(shù)后即刻經(jīng)頭部CT 排除顱內(nèi)出血后，皮下注射低分子肝素5000 U/次（3 次/d），連續(xù)治療3 d。術(shù)后平穩(wěn)復(fù)蘇，可適當(dāng)延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛藥至術(shù)后72 h，順利度過正常灌注壓突破的高風(fēng)險(xiǎn)期，避免因過早拔管引起的呼吸道不通暢而致缺氧，以及過晚拔管引起的氣管插管不耐受和不適感而致血壓劇烈波動(dòng)，進(jìn)而誘發(fā)顱內(nèi)出血。術(shù)后嚴(yán)格控制收縮壓在100 ～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以減少腦缺血?再灌注損傷，避免過度灌注導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，通常采取烏拉地爾100 mg 溶于30 ml 生理鹽水中或尼卡地平10 mg 溶于40 ml 生理鹽水中持續(xù)靜脈泵入，血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔由5 min 延長(zhǎng)至30 min，待意識(shí)清醒且能服藥時(shí)，加用硝苯地平（初始劑量5 mg）和厄貝沙坦氫氯噻嗪（初始劑量162.505 mg），逐步由靜脈給藥改為口服，血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔由30 min逐漸延長(zhǎng)至6 h；繼續(xù)服用阿司匹林100 mg/d 聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d 雙聯(lián)抗血小板治療3 個(gè)月，改為阿司匹林100 mg/d 長(zhǎng)期維持治療。

3. 觀察指標(biāo) （1）血管再通：術(shù)后即刻復(fù)查DSA，殘留狹窄率< 20%且腦梗死溶栓血流分級(jí)（TICI）2b ～3 級(jí)，為血管再通成功。（2）圍手術(shù)期并發(fā)癥：包括穿支動(dòng)脈破裂出血、顱內(nèi)出血等。（3）預(yù)后：由兩位神經(jīng)外科醫(yī)師分別于術(shù)前、出院時(shí)和隨訪期間（術(shù)后3、6、9 和12 個(gè)月）采用mRS 量表對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，mRS 評(píng)分0 ～1 分為預(yù)后良好、2 ～3 分為預(yù)后中等、4 ～5 分為預(yù)后不良。（4）動(dòng)脈再狹窄：定期門診或電話隨訪，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查造影，觀察有無動(dòng)脈再狹窄。（5）生活方式：隨訪期間幫助患者戒煙限酒、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、健康飲食與作息，促其養(yǎng)成良好習(xí)慣，以降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié) 果

本組61 例患者中53 例血管再通成功，成功率為86.89%；8 例（13.11%）血管再通失敗，其中4 例（6.56%）微導(dǎo)絲無法通過閉塞段而放棄手術(shù)、1 例（1.64%）術(shù)中穿支動(dòng)脈破裂出血而致死亡、3 例（4.92%）因術(shù)后過度灌注引起顱內(nèi)出血而死亡。除4 例患者微導(dǎo)絲無法通過閉塞段外，其余57 例患者中16 例行單純球囊擴(kuò)張術(shù)，41 例行球囊擴(kuò)張術(shù)+支架植入術(shù)（植入1 枚支架38 例、植入2 枚支架2 例、植入3 枚支架1 例）。術(shù)后記憶力減退、頭暈、偏身麻木、視物模糊和復(fù)視癥狀基本消失，構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、偏癱癥狀不同程度緩解。

本組共有57 例完成手術(shù)患者，出院時(shí)預(yù)后良好27 例、預(yù)后中等23 例、預(yù)后不良3 例、死亡4 例；其中53 例血管再通成功患者完成6 ～24 個(gè)月隨訪，平均18 個(gè)月，術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后良好44 例、預(yù)后中等6 例、預(yù)后不良3 例；其中43 例門診隨訪復(fù)查DSA，4 例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，TICI 分級(jí)2a 級(jí)3 例、1 級(jí)1 例，但均無臨床癥狀，未予處理。

典型病例

圖1 首次手術(shù)前（2019 年2 月18 日）影像學(xué)所見 1a 正位TOF?MRA 顯示，右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄（粗箭頭所示），雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈閉塞（細(xì)箭頭所示） 1b冠狀位CPR 顯示，右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄 1c 冠狀位CPR 顯示，左椎動(dòng)脈V4 段夾層伴壁內(nèi)血腫 1d 冠狀位CPR 顯示，右椎動(dòng)脈V4 段、基底動(dòng)脈起始部和右大腦后動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)血栓形成 1e 橫斷面PWI 顯示，雙側(cè)小腦半球MTT 明顯延長(zhǎng)（紅色區(qū)域所示） 1f 橫斷面PWI 顯示，雙側(cè)小腦半球TTP 明顯延長(zhǎng)（紅色區(qū)域所示）Figure 1 Imaging findings before first operation (February 18, 2019) TOF ? MRA showed severe stenosis at the beginning of right ICA (thick arrow indicates), and the intracranial segment of bilateral VA and BA were not visualized (thin arrows indicate, Panel 1a). Coronal curved plannar reformation (CPR) showed severe stenosis at the beginning of right ICA (Panel 1b). Coronal CPR showed dissection of V4 segment of left VA with intramural hematoma (Panel 1c). Coronal CPR showed thrombosis in V4 segment of right VA, the beginning of BA and right PCA occlusion (Panel 1d). Axial PWI showed MTT of both cerebellar hemispheres was significantly extended (red areas indicate, Panel 1e). Axial PWI showed TTP of both cerebellar hemispheres was significantly longer (red areas indicate, Panel 1f).

患者 男性，64 歲。因頭暈伴雙下肢無力、吞咽障礙3 周，于2019 年2 月13 日入院?；颊呷朐呵? 周無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、雙下肢無力、行走不穩(wěn)，伴言語不清、飲水嗆咳、吞咽困難，外院MRI 顯示雙側(cè)小腦半球、腦干多發(fā)急性梗死灶，MRA 檢查雙側(cè)椎?基底動(dòng)脈閉塞，經(jīng)內(nèi)科保守治療（具體方案不詳）后癥狀未緩解。既往有缺血性卒中病史8 月余，規(guī)律服用氯吡格雷、尼麥角林、倍他司汀、普羅布考、阿托伐他汀等藥物，遺留言語不清后遺癥；糖尿病病史4 年，規(guī)律服用阿卡波糖、格列喹酮、二甲雙胍等藥物；冠心病病史10 年，未規(guī)律診治。入院后體格檢查：言語不清，咽反射呈弱陽性，飲水嗆咳，吞咽困難，雙下肢肌力4 級(jí)、肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，左側(cè)面部和肢體痛覺減退，雙側(cè)Babinski 征可疑陽性，NIHSS 評(píng)分2 分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清高密度脂蛋白膽固醇0.57 mmol/L（1.03 ～1.55 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇1.71 mmol/L（2.70 ～3.37 mmol/L），同型半胱氨酸21 μmol/L（0 ～15 μmol/L）；尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性。血栓彈性描記圖（TEG）顯示，血液凝血因子活性、纖維蛋白原水平、血小板功能均于正常值范圍，氯吡格雷對(duì)血小板抑制率為69.10%。心臟超聲顯示，室間隔增厚，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）56%。VWI 顯示，右椎動(dòng)脈V4 段、基底動(dòng)脈起始部和右大腦后動(dòng)脈閉塞，考慮急性血栓形成；左椎動(dòng)脈V4 段夾層伴壁內(nèi)血腫；右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、右大腦前動(dòng)脈A1 段重度狹窄并可見穩(wěn)定斑塊；右大腦中動(dòng)脈M1 段中至重度狹窄并可見穩(wěn)定斑塊；其余顱內(nèi)血管多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化改變（圖1a ～1d）。DWI顯示，腦干、雙側(cè)腦橋臂、左側(cè)小腦半球急性梗死灶。PWI 顯示，雙側(cè)小腦半球平均通過時(shí)間（MTT）和達(dá)峰時(shí)間（TTP）明顯延長(zhǎng)（圖1e，1f）。臨床診斷為腦干、雙側(cè)小腦半球多發(fā)急性缺血性卒中；雙側(cè)椎?基底動(dòng)脈閉塞，右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和右大腦前動(dòng)脈A1 段重度狹窄，右大腦中動(dòng)脈M1 段狹窄；2 型糖尿病，冠心病，缺血性卒中后遺癥。于2019 年2 月13 日在全身麻醉下行左椎?基底動(dòng)脈再通治療+右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)中可見右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄（狹窄率約90%，圖2a）；右椎動(dòng)脈纖細(xì)，起始部重度狹窄、末端閉塞（圖2b）；左椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)側(cè)，V4 段以遠(yuǎn)閉塞，基底動(dòng)脈閉塞（圖2c，2d）。以長(zhǎng)度260 cm 的交換導(dǎo)絲將6F 導(dǎo)引導(dǎo)管（ENVOY，美國(guó)Johnson & Johnson Cordis 公司）選擇性進(jìn)入左椎動(dòng)脈樞椎（C2）水平，全身肝素化（初始劑量為3000 U，再以1000 U/h 維持）；在Synchro?14 微導(dǎo)絲（200 cm，美國(guó)Stryker 公司）引導(dǎo)下將Excelsior SL?10 微導(dǎo)管置入基底動(dòng)脈末端，造影證實(shí)其進(jìn)入閉塞段真腔；置換為Synchro?14 微導(dǎo)絲（300 cm，美國(guó)Stryker 公司）后撤下微導(dǎo)管，然后將Gateway 球囊（2 mm×15 mm）置入椎動(dòng)脈末端閉塞處，并輕柔加壓2 次，造影顯示椎動(dòng)脈末端再通成功，可見前向血流，遠(yuǎn)端末梢血管顯影，基底動(dòng)脈顯影（圖2e ～2g）；撤出導(dǎo)絲和球囊，于泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)引導(dǎo)管置入右頸總動(dòng)脈末端，于Synchro?14 微導(dǎo)絲（300 mm）引導(dǎo)下將Spider FX 保護(hù)傘（5 mm，美國(guó)Medtronic公司）超選擇性導(dǎo)入右頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，以Invatec PTA 球囊（5 mm×40 mm，美國(guó)Medtronic 公司）擴(kuò)張狹窄段，造影顯示狹窄段較前稍成形滿意，但仍遺留狹窄（狹窄率約為80%；圖2h，2i），待二期手術(shù)，回收保護(hù)傘，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后即刻血壓135/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），送入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血壓平穩(wěn)，基本控制在110 ～130/60 ～80 mm Hg。術(shù)后6 小時(shí)行頭部CT 檢查未見顱內(nèi)出血（圖3），予低分子肝素4000 U/d 皮下注射3 天，阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 口服雙聯(lián)抗血小板治療，普羅布考250 mg/次（2 次/d）和阿托伐他汀20 mg/晚口服調(diào)脂治療?；颊咦≡?5 天，出院時(shí)頭暈、下肢無力癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后3 個(gè)月（2019 年5 月7 日）MRA 示椎?基底動(dòng)脈再狹窄（圖4）。術(shù)后6 個(gè)月（2019 年8 月24 日）入院隨訪，MRA 未見椎?基底動(dòng)脈再狹窄（圖5a，5b），PWI 顯示雙側(cè)小腦半球MTT 和TTP 基本恢復(fù)正常（圖5c，5d）；DSA 無椎?基底動(dòng)脈再狹窄，右頸內(nèi)動(dòng)脈殘留狹窄率>90%，遂行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后即刻造影顯示狹窄血管血流明顯改善（圖6）?；颊吖灿?jì)住院5 天，出院后隨訪至二次術(shù)后9 個(gè)月，復(fù)查CTA 顯示右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和椎?基底動(dòng)脈血流通暢，未見明顯再狹窄（圖7）。

圖2 首次手術(shù)中（2019 年2 月19 日）DSA 所見 2a 右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄（箭頭所示）2b 右椎動(dòng)脈顱內(nèi)段不顯影（箭頭所示） 2c 左椎動(dòng)脈顱內(nèi)段不顯影（箭頭所示） 2d 左椎動(dòng)脈顱內(nèi)段不顯影（箭頭所示） 2e 導(dǎo)絲通過左椎?基底動(dòng)脈閉塞段到達(dá)閉塞血管遠(yuǎn)端，予以球囊擴(kuò)張 2f，2g 左椎?基底動(dòng)脈閉塞開通后顯影良好，前向血流通暢，TICI 分級(jí)3 級(jí) 2h 球囊擴(kuò)張右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部 2i 球囊擴(kuò)張右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部后狹窄稍減輕（箭頭所示）Figure 2 DSA findings during first operation (February 19, 2019) The beginning of right ICA had severe stenosis (arrow indicates, Panel 2a). Right VA was not visualized indicating occlusion (arrow indicates, Panel 2b). Left VA was not visualized indicating occlusion (arrow indicates, Panel 2c). Left VA was not visualized indicating occlusion (arrow indicates, Panel 2d). The guide wire passed through the occlusion of left vertebrobasilar artery to the distal end of the occluding blood vessel, and balloon dilatation made the occlusion blood vessel recanalized (Panel 2e). After the left vertebrobasilar artery occlusion successfully recanalized, left vertebrobasilar artery was well developed and the forward blood flow was smooth, achieving TICI grade 3 (Panel 2f, 2g). Balloon was dilated at the beginning of right ICA (Panel 2h). After balloon dilation at the beginning of right ICA, the stenosis of the beginning of right ICA was slightly improved (arrow indicates, Panel 2i).

討 論

圖3 首次手術(shù)后即刻（2019 年2 月19 日）頭部CT 檢查未見出血 3a 蝶鞍層面 3b 側(cè)腦室層面 3c 大腦皮質(zhì)層面 圖4 首次手術(shù)后3 個(gè)月（2019 年5 月7 日）MRA 顯示，基底動(dòng)脈未見狹窄，左椎動(dòng)脈未見狹窄，右椎動(dòng)脈未見流空影4a 正位像 4b 側(cè)位像 圖5 首次手術(shù)后6 個(gè)月（2019 年8 月24 日）影像學(xué)檢查所見 5a，5b 冠狀位和矢狀位MRA顯示，右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄基本同前，雙側(cè)椎?基底動(dòng)脈未見再狹窄 5c 橫斷面PWI 顯示，雙側(cè)小腦TTP 基本恢復(fù)正常 5d 橫斷面PWI 顯示，雙側(cè)小腦MTT 基本恢復(fù)正常Figure 3 Head CT immediately after first operation (February 19，2019) showed no bleeding. The sella level (Panel 3a).The lateral ventricle level (Panel 3b). The cerebral cortex level (Panel 3c). Figure 4 MRA findings at 3 months after first operation (May 7, 2019) showed no bilateral vertebral?basal artery restenosis. Anteroposterior MRA (Panel 4a). Lateral MRA(Panel 4b). Figure 5 Imaging findings at 6 months after first operation (August 24, 2019) Coronal and sagittal MRA showed the right ICA stenosis was basically the same as before, and no bilateral vertebral?basal artery restenosis (Panel 5a,5b). Axial PWI showed the bilateral cerebellar TTP basically restored to normal (Panel 5c). Axial PWI showed the bilateral cerebellar MTT basically restored to normal (Panel 5d).

血流動(dòng)力學(xué)障礙和閉塞遠(yuǎn)端栓塞是非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的主要機(jī)制［19?21］，而閉塞遠(yuǎn)端腦低灌注是其導(dǎo)致缺血性卒中復(fù)發(fā)的主要機(jī)制［22?23］，因此，改善閉塞遠(yuǎn)端腦低灌注可以降低非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者腦卒中復(fù)發(fā)率和病死率。目前的治療方法主要包括藥物治療、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)和顳肌貼敷治療、血管再通治療，但其療效和安全性均缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故目前尚無一致性意見。

圖6 二次手術(shù)中（2019 年8 月28 日）DSA 所見 6a 左椎?基底動(dòng)脈未見再狹窄 6b 右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄（箭頭所示）6c 右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)后狹窄得以明顯改善 圖7 二次手術(shù)后9 個(gè)月（2020 年5 月15 日）CTA 顯示，右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和椎?基底動(dòng)脈通暢，未見明顯再狹窄Figure 6 DSA findings during second operation (August 28, 2019) No left vertebral?basal artery restenosis (Panel 6a). Severe stenosis at the beginning of right ICA (arrow indicates, Panel 6b). After the stent placement at the beginning of right ICA the stenosis was significantly improved (Panel 6c). Figure 7 CTA at 9 months after second operation (May 15, 2020) showed the initial part of right ICA and vertebro?basilar artery were unobstructed without obvious restenosis.

既往非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞主要采取內(nèi)科保守治療或顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)、肌肉貼敷治療。溶栓、抗血小板聚集、調(diào)脂等藥物治療的遠(yuǎn)期療效通常較差，長(zhǎng)期腦低灌注不僅給患者帶來各種癥狀和痛苦，而且易引起缺血性卒中等災(zāi)難性事件［15，24］。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心開展顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)和肌肉貼敷治療可能對(duì)癥狀性非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者有益，但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式尚待大樣本臨床研究的進(jìn)一步明確［4］。近年來，隨著神經(jīng)介入技術(shù)和材料的發(fā)展，非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的血管再通治療已逐漸成為可能，與顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)和肌肉貼敷治療相比，血管再通治療針對(duì)閉塞血管遠(yuǎn)端供血區(qū)的某一或某些血管，可使閉塞血管原路再通，血供更充足，更符合生理通道、血流動(dòng)力學(xué)特征，且手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較低［25?27］。動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)大血管閉塞好發(fā)于前循環(huán)，主要是頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和大腦中動(dòng)脈，其中尤以大腦中動(dòng)脈閉塞（MCAO）最為常見，后循環(huán)閉塞主要發(fā)生于基底動(dòng)脈［4，28?31］；本研究61 例癥狀性非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的閉塞部位分別位于大腦中動(dòng)脈水平段23 例、頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段16 例、椎?基底動(dòng)脈交界區(qū)12 例、優(yōu)勢(shì)側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段10 例，與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。經(jīng)血管再通治療后，53 例（86.89%）成功開通血管，術(shù)后記憶力減退、頭暈、偏身麻木、視物模糊和復(fù)視癥狀基本消失，構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、偏癱癥狀不同程度緩解，術(shù)后隨訪6 ～24 個(gè)月預(yù)后良好率為77.19%（44/57），4 例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，但均無臨床癥狀，未予處理，表明對(duì)于部分癥狀性非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，血管再通治療在技術(shù)上是可行的，且療效肯定，遠(yuǎn)期預(yù)后良好。

然而，非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的血管再通治療手術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者的神經(jīng)介入技術(shù)儲(chǔ)備、臨床經(jīng)驗(yàn)和圍手術(shù)期管理水平要求較高，且有一定的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中栓子脫落導(dǎo)致新的栓塞、動(dòng)脈夾層、導(dǎo)絲刺破血管、術(shù)后腦高灌注綜合征等［32?33］。本研究有8 例患者（13.11%）血管再通失敗，其中4 例因?qū)Ыz無法通過閉塞段而放棄手術(shù)、1 例因?qū)Ыz進(jìn)入穿支動(dòng)脈致破裂出血死亡、3 例因術(shù)后過度灌注腦出血而死亡。

通過初步探討癥狀性非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的血管再通治療，筆者認(rèn)為應(yīng)做好仔細(xì)規(guī)范的術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)格的納入對(duì)象篩選，以及良好的血壓控制等圍手術(shù)期管理。（1）準(zhǔn)確評(píng)估閉塞段管壁結(jié)構(gòu)、閉塞節(jié)段、管壁病變性質(zhì)等，VWI 有助于提供詳細(xì)的閉塞段管壁影像學(xué)信息。（2）頭頸部CTA 晚期成像可見閉塞遠(yuǎn)端血管影像，再結(jié)合頭頸部血管造影，可初步判斷閉塞段及其遠(yuǎn)端血管是否通暢、有無血栓等。（3）術(shù)中操作應(yīng)耐心、細(xì)致，對(duì)照術(shù)前VWI 影像，微導(dǎo)絲通過閉塞段時(shí)進(jìn)行多角度投照造影，時(shí)刻判斷微導(dǎo)絲走向，及時(shí)調(diào)整角度和力度，切忌微導(dǎo)絲暴力通過閉塞段，可能導(dǎo)致微導(dǎo)絲刺破血管致顱內(nèi)出血。（4）經(jīng)微導(dǎo)管造影并在路徑圖引導(dǎo)下，將3 m微導(dǎo)絲置入閉塞遠(yuǎn)端以明確閉塞遠(yuǎn)端的血管路徑，探尋閉塞段起止部位及其閉塞遠(yuǎn)端正常管腔，避免刺入管壁或刺破管壁，導(dǎo)致災(zāi)難性事件。（5）選擇球囊進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)應(yīng)遵照球囊由小到大的原則。

綜上所述，癥狀性非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞行血管再通治療具有符合生理通道、有血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)、技術(shù)可行、手術(shù)創(chuàng)傷小、顯效迅速、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率也較低，患者長(zhǎng)期預(yù)后良好，因此，血管再通治療可以作為癥狀性非急性顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的一種安全、有效的治療方法。然而，神經(jīng)介入技術(shù)要求較高，術(shù)者需具有一定的技術(shù)儲(chǔ)備和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還需一支良好的治療團(tuán)隊(duì)與護(hù)理團(tuán)隊(duì)精誠(chéng)合作，嚴(yán)格篩查患者，逐步擴(kuò)大適應(yīng)證。

利益沖突無