李修珍 閆文濤 郭姍 張振海 張曉楓 劉愛(ài)華 劉加春

據(jù)我國(guó)流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)，非心源性卒中患者顱內(nèi)大血管閉塞性疾病患病率高達(dá)46.6%，尤以大腦中動(dòng)脈閉塞（MCAO）或重度狹窄患病率最高［1］。大腦中動(dòng)脈閉塞有多種原因，包括動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈栓塞等，易導(dǎo)致腦低灌注而引起缺血性腦血管事件。目前臨床常規(guī)治療方法主要有藥物治療、血管再通治療和顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等［2］，其中血管再通是治療前循環(huán)缺血性卒中的主要方法，可實(shí)現(xiàn)閉塞血管的解剖學(xué)再通，恢復(fù)腦灌注，但是該項(xiàng)技術(shù)操作復(fù)雜，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此唯有經(jīng)過(guò)積極藥物治療癥狀與體征無(wú)改善，仍反復(fù)發(fā)作且閉塞側(cè)血流動(dòng)力學(xué)障礙是其發(fā)病主要病因者，方作為血管再通治療的最佳適應(yīng)證。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)介入科近1 年來(lái)共對(duì)8 例癥狀性非急性大腦中動(dòng)脈閉塞（SNAMCAO）患者施行血管再通治療，通過(guò)對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、操作技術(shù)難點(diǎn)和要點(diǎn)、血管再通成功率、圍手術(shù)期并發(fā)癥的總結(jié)，以為臨床開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)積累經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）彌漫性腦低灌注綜合征（大腦中動(dòng)脈閉塞伴腦缺血癥狀）。（2）CTP 或PWI 證實(shí)閉塞動(dòng)脈供血區(qū)呈低灌注。（3）經(jīng)嚴(yán)格的抗血小板或抗凝治療，仍有與閉塞動(dòng)脈相關(guān)的反復(fù)腦缺血事件發(fā)生。（4）按照美國(guó)介入與治療性神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（ASITN/SIR）標(biāo)準(zhǔn)［3］，側(cè)支循環(huán)分級(jí)≤3 級(jí)。（5）病因適宜血管再通治療，如動(dòng)脈粥樣硬化、栓塞性（栓子不宜過(guò)硬）及專家組認(rèn)為適宜的其他病因。（6）發(fā)病時(shí)間>3 周。（7）所有患者及其家屬均對(duì)手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)知情并簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡>70 歲，伴嚴(yán)重心、肺、腎、肝臟疾病而無(wú)法耐受手術(shù)。（2）經(jīng)規(guī)范化藥物治療仍遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分>4 分。（3）大腦中動(dòng)脈閉塞但腦血流量正常，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。（4）大腦中動(dòng)脈供血區(qū)特別是內(nèi)囊廣泛性梗死，并伴嚴(yán)重的持久性神經(jīng)功能障礙。（5）病因不宜血管再通治療，如無(wú)法區(qū)分真假腔的動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎、高硬度栓子及專家組認(rèn)為不適宜的其他病因。（6）CT 或MRI 提示病變區(qū)域嚴(yán)重鈣化，尤其是圍繞血管壁半周以上的環(huán)形鈣化影。

3.一般資料 選擇2019 年1-12 月在我院神經(jīng)介入科行血管再通治療的癥狀性非急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者共8 例，男性5 例，女性3 例；年齡39 ～64 歲,平均55 歲；發(fā)病至血管再通治療時(shí)間為21 ～73 天，平均52.25 天。既往有高血壓者6 例、冠心病2 例、糖尿病3 例、高脂血癥2 例，長(zhǎng)期（>20 年）吸煙史4 例、長(zhǎng)期（>20 年）飲酒史3 例。臨床主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體無(wú)力（2 例）、言語(yǔ)不清（3 例），或?qū)?cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清（3 例）；術(shù)前mRS 評(píng)分1 ～2 分6 例、3 分1 例、4 分1 例。MRI 均可見(jiàn)陳舊性梗死灶，其中4 例存在局灶性新鮮梗死灶；CTP 或PWI 顯示閉塞側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)低灌注；DSA 證實(shí)大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞；術(shù)前側(cè)支循環(huán)分級(jí)1 級(jí)者1 例、2 級(jí)3 例、3 級(jí)4 例。

二、研究方法

1.血管再通治療 （1）手術(shù)器械：SL?10 微導(dǎo)管和EchelonTM?10 微導(dǎo)管分別購(gòu)自美國(guó)Stryker 公司和EV3 公 司，TraxcessTM微 導(dǎo) 絲（200 cm、0.014 in）和Synchro 微 導(dǎo) 絲（300 cm、0.014 in）分 別 為 美 國(guó)Microvention 公 司 和Stryker 公 司 產(chǎn) 品；Gateway 球 囊（2 mm×15 mm）由美國(guó)Boston Scientific 公司提供，RyujinPlus 球囊（2.50 mm×15.00 mm）由日本Terumo公司提供；Neuroform EZ 支架和Wingspan 支架均為美國(guó)Stryker 公司產(chǎn)品，Enterprise 支架購(gòu)自美國(guó)Codman 公司。（2）手術(shù)操作：患者平臥位，氣管插管全身麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，6F 導(dǎo)引導(dǎo)管在泥鰍導(dǎo)絲的輔助下置入頸動(dòng)脈頸段遠(yuǎn)端，于路徑圖引導(dǎo)下，將SL?10 微導(dǎo)管或EchelonTM?10 微導(dǎo)管配合長(zhǎng)度200 cm 的0.014 in TraxcessTM微導(dǎo)絲探查通過(guò)閉塞段，經(jīng)微導(dǎo)管造影確認(rèn)進(jìn)入閉塞段真腔內(nèi)并明確遠(yuǎn)端分支情況，經(jīng)微導(dǎo)管將長(zhǎng)度為300 cm 的0.014 in Synchro 微導(dǎo)絲置入大腦中動(dòng)脈M3 段，根據(jù)病變部位、走形、長(zhǎng)度和鄰近正常血管管徑，選擇Gateway球囊（2 mm×15 mm）或RyujinPlus 球囊（2.50 mm×15.00 mm）進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再植入Neuroform EZ 支架、Wingspan 支架或Enterprise 支架，經(jīng)微導(dǎo)管造影確認(rèn)支架全程覆蓋閉塞段并殘留狹窄率<50%，對(duì)殘留狹窄率過(guò)高者則根據(jù)具體情況行支架內(nèi)后擴(kuò)張。術(shù)后約5 min 復(fù)查造影顯示血流通暢，結(jié)束手術(shù)。

2.圍手術(shù)期藥物治療 術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d 和氯比格雷75 mg/d，至少連續(xù)服用3 d。若術(shù)前未行標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療，則術(shù)中應(yīng)用替羅非班，初始劑量10 μg/kg，3 min 內(nèi)靜脈注射完畢，再以0.15 μg/（kg·min）靜脈泵入，維持治療24 h。術(shù)后即刻復(fù)查CT，排除顱內(nèi)出血后皮下注射低分子肝素4100 U/d 抗凝治療2 ～3 d，同時(shí)常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 雙聯(lián)抗血小板治療6 ～9 個(gè)月，然后改為阿司匹林100 mg/d 長(zhǎng)期維持。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血壓5 ～7 d，血壓過(guò)高者予以硝苯地平10 mg/次（2 次/d）口服，防止過(guò)度灌注。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）血管再通：術(shù)后即刻復(fù)查腦血管造影，采用腦梗死溶栓血流分級(jí)（TICI）評(píng)價(jià)血管再通程度，>2 級(jí)者為血管再通成功。（2）圍手術(shù)期并發(fā)癥：記錄圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)和非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要包括缺血性卒中、出血性卒中、腦高灌注綜合征（CHS）等。（3）預(yù)后：分別于術(shù)前、術(shù)后7 和30 d采用mRS 量表評(píng)價(jià)預(yù)后，mRS 評(píng)分0 ～2 分為預(yù)后良好、3 分預(yù)后中等、4 ～6 分預(yù)后不良。（4）支架內(nèi)再狹窄：分別于術(shù)后3、6 個(gè)月復(fù)查CTA 或DSA 觀察是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，參照華法林?阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究（WASID）標(biāo)準(zhǔn)［3?4］，支架內(nèi)及支架兩端3 mm 內(nèi)血管狹窄率>50%定義為支架內(nèi)再狹窄。

結(jié) 果

本組7 例患者血管再通成功，1 例失敗者由于病變血管閉塞時(shí)間較長(zhǎng)（68 天），斑塊質(zhì)地較硬，術(shù)中反復(fù)探查均未能進(jìn)入閉塞段真腔。共4 例發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥：1 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)豆紋動(dòng)脈外側(cè)支對(duì)比劑外滲，考慮過(guò)度灌注造成穿支動(dòng)脈破裂出血，即予魚(yú)精蛋白中和肝素，降低收縮壓至100 ～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），觀察20 min 后造影顯示對(duì)比劑外滲征象消失，結(jié)束手術(shù)；1 例術(shù)后第1 天復(fù)查CT 顯示左側(cè)大腦半球腫脹，考慮過(guò)度灌注，予甘露醇150 ml/次（3 次/d）脫水降低顱內(nèi)壓，術(shù)后第7 天再次復(fù)查CT 顯示梗死灶少量出血，考慮梗死灶面積較大，術(shù)后過(guò)度灌注致腦出血，繼續(xù)采取相同劑量甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓、氨氯地平5 mg/d 降壓和銀杏葉提取物注射液35 mg/次（2 次/d）改善微循環(huán)等治療，病情穩(wěn)定出院；1 例術(shù)后第3 天出現(xiàn)頭部脹痛，考慮腦灌注增加所致，予以甘露醇150 ml/次（3 次/d）脫水降低顱內(nèi)壓，術(shù)后第6 天出現(xiàn)短暫性言語(yǔ)不利，持續(xù)約30 min 后自行緩解，考慮短暫性腦缺血發(fā)作；1 例術(shù)后第6 天原有癥狀加重，急診行腦血管造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，將微導(dǎo)管超選擇性置入大腦中動(dòng)脈，動(dòng)脈內(nèi)注射稀釋后的尿激酶350×103U，血管再通成功。本組無(wú)死亡病例，術(shù)后第7 天mRS評(píng)分0 ～2 分者6 例、3 分1 例、4 分1 例。出院后通過(guò)電話、門(mén)診或住院隨訪，術(shù)后3 ～6 個(gè)月3 例復(fù)查CTA，1 例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，由于患者無(wú)明顯臨床癥狀，繼續(xù)服用抗血小板藥物和調(diào)脂藥物；其余5 例由于受疫情影響及家庭因素未行影像學(xué)檢查。術(shù)后30 d mRS 評(píng)分0 ～2 分者6 例、3 分1 例、4 分1 例。本組8 例患者臨床資料參見(jiàn)表1。

典型病例

患者（例3） 男性，41 歲。因頭痛10 余天、言語(yǔ)不清7 天，于2019 年5 月10 日入院。患者入院前10 天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭部持續(xù)性鈍痛，無(wú)惡心、嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“上呼吸道感染”，對(duì)癥治療（具體方案不詳）后癥狀無(wú)緩解；入院前7 天突然出現(xiàn)言語(yǔ)不清，進(jìn)食時(shí)左側(cè)口角流涎，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦梗死”，予以對(duì)癥治療（具體方案不詳）和高壓氧治療6 天后癥狀明顯緩解。為求進(jìn)一步診斷與治療入院。既往吸煙20 余年。入院后神經(jīng)系統(tǒng)檢查：言語(yǔ)稍欠流利，其余未見(jiàn)異常；術(shù)前mRS 評(píng)分1 分。CTP顯示，右側(cè)額顳葉低灌注［腦血流量（CBF）減少，圖1a］，臨床診斷為右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，缺血性卒中。2019 年5 月21 日行全腦血管造影術(shù)和右大腦中動(dòng)脈再通治療。術(shù)中見(jiàn)右大腦中動(dòng)脈M1 段遠(yuǎn)端閉塞，右大腦前動(dòng)脈經(jīng)軟膜血管向大腦中動(dòng)脈供血區(qū)部分代償（圖1b），微導(dǎo)絲順利通過(guò)閉塞的M1 段、頭端置于M3 段，經(jīng)微導(dǎo)管造影確認(rèn)進(jìn)入閉塞段真腔（圖1c，1d），以Gateway 球囊（2 mm×15 mm）對(duì)閉塞段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張（圖1e），擴(kuò)張后大腦中動(dòng)脈血流通暢，但閉塞段血管欠光滑（圖1f），植入Enterprise 支架（4.50 mm×22.00 mm），經(jīng)造影確認(rèn)血管再通成功（TICI 分級(jí)3 級(jí)），右側(cè)大腦中動(dòng)脈前向血流通暢（圖1g）。術(shù)后第6 天出現(xiàn)短暫性言語(yǔ)不利，約30 分鐘后自行緩解，予阿司匹林200 mg/d 加強(qiáng)劑量口服，共住院18 天。出院后隨訪至術(shù)后4 個(gè)月，CTA 顯示右大腦中動(dòng)脈M1 段遠(yuǎn)端支架內(nèi)再狹窄（圖1h），由于患者無(wú)明顯癥狀與體征，故采取繼續(xù)服用抗血小板藥物（阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d）和調(diào)脂藥（阿托伐他汀20 mg/d）保守治療。

患者（例6） 男性，52 歲。主因突發(fā)性右側(cè)肢體無(wú) 力13 天、加重伴言 語(yǔ)不清10 天，于2019 年7 月23 日入院。患者入院前13 天在安靜狀態(tài)下無(wú)明顯誘因突發(fā)右下肢無(wú)力，自覺(jué)行走困難，持續(xù)約1 小時(shí)后自行緩解；入院前10 天再次出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力、抬舉困難，并伴言語(yǔ)不清，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦梗死”，予對(duì)癥治療（具體方案不詳）后癥狀緩解不明顯，為求進(jìn)一步診療入住我院。既往吸煙30 余年。入院后體格檢查：言語(yǔ)不清，右上肢近端肌力3+級(jí)、遠(yuǎn)端2 級(jí)，肌張力增高，右下肢近端肌力為2+級(jí)、遠(yuǎn)端1 級(jí)，肌張力正常；術(shù)前mRS 評(píng)分3 分。術(shù)前CTP顯示，左側(cè)額頂顳葉低灌注（CBF 明顯減少，圖2a），臨床診斷為左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，缺血性卒中。2019 年8 月1 日在全身麻醉下行全腦血管造影術(shù)和左大腦中動(dòng)脈再通治療。術(shù)中可見(jiàn)左大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞，左大腦前動(dòng)脈經(jīng)軟膜血管向大腦中動(dòng)脈供血區(qū)部分代償（圖2b），微導(dǎo)管順利通過(guò)閉塞的M1 段、頭端置于M2 段，經(jīng)微導(dǎo)管造影確認(rèn)進(jìn)入閉塞段 真 腔（圖2c），再 以RyujinPlus 球 囊（2.50 mm ×15.00 mm）對(duì)閉塞段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張（圖2d），并植入Neuroform EZ 支架（3 mm×15 mm），經(jīng)造影確認(rèn)血管再通成功（TICI 分級(jí)3 級(jí)），大腦中動(dòng)脈前向血流通暢（圖2e）。術(shù)后第5 天CTP 顯示，左側(cè)額頂顳葉CBF 值較術(shù)前增加（圖2f）。共住院14 天，出院后隨訪至術(shù)后3 個(gè)月，復(fù)查CTA 顯示支架內(nèi)血流通暢，未見(jiàn)明顯狹窄（圖2g）。

表1 8 例癥狀性非急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者的臨床資料Table 1. Clinical data of 8 patients with SNAMCAO

討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞或狹窄是我國(guó)缺血性卒中的主要病因之一。來(lái)自中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究（CICAS）的數(shù)據(jù)顯示，33%～67%的缺血性卒中系顱內(nèi)大血管閉塞所致，其中大腦中動(dòng)脈閉塞占14.18%（406/2864），居顱內(nèi)大血管閉塞首位［1］。非急性大腦中動(dòng)脈閉塞通常呈節(jié)段性，主要發(fā)生于M1 段，較少累及全程。DSA 是診斷大腦中動(dòng)脈閉塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過(guò)DSA 檢查可明確病變狹窄程度、長(zhǎng)度、部位、其與豆紋動(dòng)脈的位置關(guān)系和側(cè)支代償情況。大腦中動(dòng)脈閉塞后側(cè)支代償方式主要分為顱內(nèi)軟腦膜側(cè)支、顱外動(dòng)脈分支（包括面動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈）和新生血管等，以顱內(nèi)軟腦膜側(cè)支代償最為重要。顱內(nèi)軟腦膜側(cè)支主要是大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈，以及大腦后動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈之間的軟膜血管網(wǎng)。CTP 或PWI 可用于評(píng)價(jià)大腦中動(dòng)脈閉塞后側(cè)支代償情況，而DSA 則可通過(guò)血流的動(dòng)態(tài)變化確定側(cè)支代償、范圍和速度，但如何量化這些指標(biāo)尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)。

非急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者如果側(cè)支代償良好，可能僅有輕微腦卒中癥狀甚至無(wú)癥狀；如果側(cè)支代償較差，即使施以積極的藥物治療，血流動(dòng)力學(xué)改變直接影響代償區(qū)腦血流量，同樣影響側(cè)支循環(huán)的耐受性，有較高的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致部分患者腦卒中癥狀持續(xù)惡化［5?6］。有文獻(xiàn)報(bào)道，大腦中動(dòng)脈直徑恢復(fù)至正常直徑的50%以上時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［7］。既往有非急性大腦中動(dòng)脈閉塞血管再通治療的個(gè)案報(bào)道，但該治療策略的適應(yīng)證尚未達(dá)成一致性意見(jiàn)。

圖1 例3 患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查所見(jiàn) 1a 術(shù)前橫斷面CBF 圖顯示右側(cè)額顳葉低灌注（藍(lán)色區(qū)域所示） 1b 術(shù)中DSA 顯示，右大腦中動(dòng)脈M1 段遠(yuǎn)端閉塞（箭頭所示），右大腦前動(dòng)脈經(jīng)軟膜血管向大腦中動(dòng)脈供血區(qū)部分代償 1c 微導(dǎo)絲順利通過(guò)閉塞的M1 段，頭端置于M3 段 1d 微導(dǎo)管進(jìn)入閉塞段真腔 1e 球囊預(yù)擴(kuò)張閉塞的M1 段 1f 擴(kuò)張后大腦中動(dòng)脈血流通暢，但閉塞段血管欠光滑 1g 植入支架后血管再通成功（TICI 分級(jí)3 級(jí)），大腦中動(dòng)脈前向血流通暢 1h 術(shù)后4 個(gè)月CTA 檢查顯示右大腦中動(dòng)脈M1 段遠(yuǎn)端支架內(nèi)再狹窄（箭頭所示）Figure 1 Imaging findings of Case 3 Preoperative axial CBF map showed hypoperfusion in right frontotemporal lobe (blue areas indicate, Panel 1a). Intraoperative DSA showed the distal M1 segment of right MCA was completely occluded (arrow indicates), and right ACA partially compensated the blood supply area of MCA through the pial artery (Panel 1b). The microguide wire passed through the blocked M1 segment smoothly, and the head end was placed in M3 segment (Panel 1c). The microcatheter entered the true lumen of the occluded vessel (Panel 1d). The microcatheter entered the lumen of the vessel, and the occluded M1 segment was pre?dilated (Panel 1e). After balloon dilatation, the blood flow of MCA was unobstructed, but the occluded segment was not smooth (Panel 1f). The blood flow of MCA was unobstructed after stent implantation (Panel 1g). At 4 months after operation, CTA showed restenosis of M1 segment of right MCA (arrow indicates, Panel 1h).

盡管?chē)?guó)內(nèi)外均有慢性顱內(nèi)大血管閉塞血管再通治療的報(bào)道，但并無(wú)較大樣本量的研究，可能與手術(shù)難度大、技術(shù)要求高有關(guān)，且圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高且極為嚴(yán)重，如動(dòng)脈破裂出血、急性動(dòng)脈閉塞、腦高灌注綜合征、穿支動(dòng)脈栓塞等。術(shù)后動(dòng)脈再狹窄亦不可忽視。Ma 等［8］報(bào)告2 例慢性大腦中動(dòng)脈閉塞血管再通成功病例，1 例術(shù)后12 個(gè)月發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），造影顯示支架內(nèi)再狹窄率達(dá)80%；1 例在抗血小板和控制風(fēng)險(xiǎn)因素治療中始終未臨床癥狀。Aghaebrahim 等［9］報(bào)告4 例非急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者，均行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和支架植入術(shù)（PTAS），血管再通成功率達(dá)100%，僅1 例圍手術(shù)期發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，至術(shù)后3 個(gè)月時(shí)mRS 評(píng)分0 ～2 分2 例、3 分2 例。Zheng 等［10］采用球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)治療22 例癥狀性非急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者，21 例（95.45%）血管成功再通，其中TICI 分級(jí)3 級(jí)18 例、2b 級(jí)3 例。本研究8 例癥狀性非急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者，均于發(fā)病21 天后行血管再通治療，7 例血管再通成功，血管再通成功率為7/8，其中TICI 分級(jí)3 級(jí)5 例、2a 級(jí)2 例。

血管再通技術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)在于微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管如何通過(guò)閉塞段，大腦中動(dòng)脈閉塞患者術(shù)中較易辨認(rèn)動(dòng)脈走行，相較后循環(huán)閉塞更易通過(guò)閉塞段［11?12］。選擇頭端柔軟、扭控性良好、有親水涂層的微導(dǎo)絲，以及多角度、節(jié)段性微導(dǎo)管微量造影確認(rèn)微導(dǎo)絲走向均可增加手術(shù)安全性。大腦中動(dòng)脈閉塞的斑塊特點(diǎn)是閉塞兩端質(zhì)地相對(duì)較硬，尤其以閉塞起始部質(zhì)地最硬，中間部分相對(duì)松軟，因此，微導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段難度最大之處在于閉塞起始部，此處危險(xiǎn)性也較大，易損傷血管致破裂出血。微導(dǎo)絲在通過(guò)閉塞段的過(guò)程中應(yīng)盡可能位于血管中間部位平行前進(jìn)，減少損傷管壁致破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。通常情況下，微導(dǎo)絲順利通過(guò)閉塞起始部后，通過(guò)中部部分就相對(duì)容易了［13］。預(yù)擴(kuò)張時(shí)原則上盡量選擇適宜的小球囊或能夠完全覆蓋閉塞段的球囊，避免多次反復(fù)擴(kuò)張，減少斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)［14］；植入支架時(shí)盡量選擇1 枚支架能夠完全覆蓋閉塞段和斑塊，如果病變節(jié)段較長(zhǎng)，再考慮植入2 枚支架；后擴(kuò)張時(shí)球囊通過(guò)支架往往較困難，易導(dǎo)致支架移位而損傷血管壁、支架擠壓斑塊或血栓物質(zhì)而增加栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；在造影確認(rèn)支架全程覆蓋病變、殘留狹窄率<50%、血流通暢后，即可結(jié)束手術(shù)［14］。術(shù)后行Xper CT 平掃排除顱內(nèi)出血，可疑顱內(nèi)出血患者根據(jù)臨床表現(xiàn)術(shù)后24 小時(shí)復(fù)查CT。

圖2 例6 患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查所見(jiàn) 2a 術(shù)前橫斷面CBF 圖顯示，左側(cè)額頂顳葉低灌注（藍(lán)色區(qū)域所示）2b 術(shù)中DSA 顯示，左大腦中動(dòng)脈M1 段閉塞（箭頭所示），左大腦前動(dòng)脈經(jīng)軟膜血管向大腦中動(dòng)脈供血區(qū)部分代償供血 2c 微導(dǎo)管順利通過(guò)閉塞的M1 段，頭端置于M2段 2d 球囊預(yù)擴(kuò)張閉塞段 2e 植入支架后血管再通成功（TICI 分級(jí)3 級(jí)），大腦中動(dòng)脈前向血流通暢 2f 術(shù)后第5 天復(fù)查CBF 圖可見(jiàn)左側(cè)額頂顳葉灌注較術(shù)前明顯改善 2g 術(shù)后3 個(gè)月CTA 檢查顯示，支架內(nèi)血流通暢，未見(jiàn)明顯狹窄Figure 2 Imaging findings of Case 6 Preoperative axial CBF map showed hypoperfusion in left frontotemporal lobe (blue areas indicate, Panel 2a). Intraoperative DSA showed the M1 segment of left MCA was occluded (arrow indicates), and the left ACA partially compensated the blood supply area of MCA through the pial artery (Panel 2b). The microcatheter passes through the occluded M1 segment smoothly, and the head end is placed in the occluded segment of M2 segment (Panel 2c). Balloon predilation the occluded segment (Panel 2d). The blood flow of left MCA was unobstructed after stent implantation (Panel 2e). At 5th day after operation axial CBF map showed perfusion in left frontotemporal lobe was significantly improved compared with that before the operation (Panel 2f). At 3 months after operation, CTA showed the blood flow was unobstructed and no obvious stenosis was seen in the stent (Panel 2g).

目前有關(guān)非急性大腦中動(dòng)脈閉塞血管再通治療的安全性尚存爭(zhēng)議，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，大致分為兩類(lèi)，即出血性并發(fā)癥，包括血管壁穿孔、顱內(nèi)出血；以及缺血性并發(fā)癥，包括動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈或支架內(nèi)血栓形成、栓子脫落致遠(yuǎn)端栓塞、穿支動(dòng)脈卒中等。局部血栓形成、斑塊移位可栓塞穿支動(dòng)脈；反復(fù)球囊擴(kuò)張或支架內(nèi)多次后擴(kuò)張可導(dǎo)致斑塊脫落至缺血性卒中；血管再通后血流迅速恢復(fù)、抗血小板和抗凝治療以及血腦屏障尚未修復(fù)，可誘發(fā)腦高灌注綜合征，甚至轉(zhuǎn)化為顱內(nèi)出血。本研究有4 例患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，2 例為顱內(nèi)出血，其中1 例術(shù)中可見(jiàn)外側(cè)豆紋動(dòng)脈對(duì)比劑外滲征象，考慮血管再通后過(guò)度灌注造成穿支動(dòng)脈破裂出血，Xper CT 顯示左側(cè)外囊出血，血腫量約18 ml；另1 例術(shù)后第1 天發(fā)生腦高灌注綜合征，術(shù)后第7 天復(fù)查CT 顯示梗死區(qū)少量出血，考慮由于梗死灶面積較大、血管再通后過(guò)度灌注所致。1 例術(shù)后第3 天出現(xiàn)頭部脹痛，考慮與腦組織灌注增加有關(guān)，予甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓，術(shù)后第6 天出現(xiàn)短暫性言語(yǔ)不利，持續(xù)約30 分鐘后自行緩解，考慮短暫性腦缺血發(fā)作。1 例術(shù)后第6 天支架內(nèi)血栓形成，考慮與支架未能良好貼壁，且對(duì)氯吡格雷療效欠佳有關(guān)，經(jīng)積極的動(dòng)脈溶栓后血管再通，未遺留明顯并發(fā)癥。

盡管血管再通治療存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，但有血流動(dòng)力學(xué)障礙的癥狀性非急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者的自然病程通常較差［14］。本研究血管再通成功率為7/8，7 例血管再通成功患者中有5 例生活質(zhì)量改善，表明嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的癥狀性非急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者血管再通治療是有效的。此外，血管再通治療還可以改善非急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者由于長(zhǎng)期低灌注導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙，但是帶來(lái)的圍手術(shù)期并發(fā)癥仍值得我們警惕。

綜上所述，隨著神經(jīng)介入技術(shù)和材料的不斷發(fā)展，癥狀性非急性大腦中動(dòng)脈閉塞的血管再通成功率顯著升高、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，但是該項(xiàng)手術(shù)難度較大、技術(shù)要求較高、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，且目前臨床經(jīng)驗(yàn)尚淺、臨床資料積累較少，尚待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)深入研究，臨床謹(jǐn)慎篩選適宜的患者至關(guān)重要。

利益沖突無(wú)