陸軍 吳卓毅 王俊杰 祁鵬 王大明

椎動脈近端狹窄是后循環(huán)缺血性卒中的重要病因之一，支架植入術(shù)是主要治療方法，盡管技術(shù)成功率較高、圍手術(shù)期并發(fā)癥較少，但與冠狀動脈和頸動脈支架植入術(shù)相比，椎動脈近端支架植入術(shù)的應(yīng)用和研究目前尚處于起步階段，仍存在較多問題和爭議，特別是術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率較高且各項研究差異較大（0 ～58%）［1］，可能與支架類型、手術(shù)操作、影像學(xué)隨訪技術(shù)和隨訪時間等差異較大有關(guān)。目前尚缺乏椎動脈近端支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄危險因素的統(tǒng)一意見［1?3］。北京醫(yī)院單中心采用球囊擴張式支架植入術(shù)治療155 例椎動脈近端狹窄患者，總結(jié)術(shù)后支架內(nèi)再狹窄情況，初步探討支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)危險因素。

對象與方法

一、研究對象

選擇2007 年1 月至2017 年6 月在北京醫(yī)院神經(jīng)外科行椎動脈近端支架植入術(shù)的155 例椎動脈近端狹窄致后循環(huán)缺血患者，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）DSA 證實椎動脈近端狹窄，且參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)［4］狹窄率≥50%。（2）行椎動脈近端支架植入術(shù)。（3）術(shù)后CTA 和（或）DSA 影像學(xué)隨訪資料完整。（4）所有患者及其家屬對手術(shù)方案和風(fēng)險知情并簽署知情同意書。

二、研究方法

1.病史采集 記錄患者性別、年齡、既往史（包括高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥，吸煙史），以及術(shù)前DSA 顯示的顱內(nèi)外動脈狹窄情況。

2. 椎動脈近端支架植入術(shù) （1）手術(shù)器械：Ryujin plus 球囊為美國Terumo 公司產(chǎn)品；金屬裸支架Express 支 架、Herculink 支 架 和Palmaz Genesis 支架分別購自美國Boston Scientific 公司、Abbott 公司和Cordis 公司，Invastent Volo 支架為意大利Invatec公司產(chǎn)品，Apollo 支架由上海微創(chuàng)醫(yī)療器械（集團）有限公司提供；藥物洗脫支架Taxus 支架和Resolute支架分別購自美國Boston Scientific 公司和Abbott 公司。（2）手術(shù)操作：患者平臥位，于局部麻醉下經(jīng)股動脈穿刺，采用雙導(dǎo)絲技術(shù)穩(wěn)定導(dǎo)引導(dǎo)管。由于椎動脈近端通常走行迂曲，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗選擇斜位或旋轉(zhuǎn)造影后選擇適宜工作角度，盡可能清晰顯示椎動脈近端狹窄和血管走行。對于重度狹窄或參考管徑稍細的患者，先以Ryujin plus 球囊預(yù)擴張，再植入支架，支架釋放前先造影準(zhǔn)確定位，支架釋放后即刻復(fù)查造影，若懷疑支架彈性回縮、膨開欠理想或貼壁欠佳，再予Ryujin plus 球囊后擴張，多數(shù)情況下擴張壓力達到命名壓即可。根據(jù)狹窄遠端相對正常的椎動脈管徑選擇支架類型和直徑型號，直徑> 4 mm 選擇裸金屬支架（Express 支架或Herculink 支架），直徑≤4 mm 選擇裸金屬支架（Invastent Volo 支架、Palmaz Genesis 支 架或Apollo支架）或藥物洗脫支架（Taxus 支架或Resolute 支架）；支架長度以遠端完全覆蓋病變、近端垂入鎖骨下動脈1 ～2 mm 覆蓋起始部斑塊為標(biāo)準(zhǔn)，如椎動脈V1 段走行迂曲（Metz 分型Ⅱ或Ⅲ型［5］），選擇短支架使其頭端位于迂曲以近或選擇長支架使其完全跨過迂曲。術(shù)后即刻復(fù)查DSA，觀察椎動脈近端支架植入側(cè)別、支架直徑和長度、支架類型（裸金屬支架或藥物洗脫支架）、椎動脈近端狹窄改善情況。

3.圍手術(shù)期藥物治療 術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，至少連續(xù)治療3 d。術(shù)中全身肝素化抗凝治療，靜脈注射普通肝素，初始劑量0.66 mg/kg，1 h 后追加初始劑量的半量。術(shù)后植入裸金屬支架患者予阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 口服3 個月，而應(yīng)用藥物洗脫支架者則服以同樣藥物連續(xù)治療12 個月，然后均改為阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d 長期維持。

4.影像學(xué)隨訪 植入裸金屬支架和（或）藥物洗脫支架患者，分別于術(shù)后3 ～6 個月和（或）6 ～12 個月通過頸部CTA 進行隨訪，同時行曲面重建（CPR）和多平面重建（MPR），根據(jù)原始圖像、CPR 和MPR圖像對支架形態(tài)和支架內(nèi)管腔狀況進行評估，參考Lee 等［6］標(biāo)準(zhǔn)判斷是否存在支架內(nèi)再狹窄，即支架內(nèi)對比劑充盈比例<50%或無對比劑充盈。對于疑似支架內(nèi)再狹窄且有后循環(huán)缺血癥狀的患者，推薦復(fù)查DSA。

5.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗；呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨立樣本的t 檢驗；椎動脈近端支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)危險因素的篩查采用單因素和多因素前進法Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。以P ≤0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組155 例患者共植入178 枚球囊擴張式支架，術(shù)前DSA 顯示，椎動脈近端狹窄率為50% ～100%，平均（83.76±10.24）%；同時合并基底動脈狹窄（≥50%）25 枚（14.04%），同側(cè)鎖骨下動脈狹窄（≥50%）38 枚（21.35%），對側(cè)椎動脈或鎖骨下動脈狹窄（≥50%）105 枚（58.99%）；左側(cè)椎動脈植入支架75 枚（42.13%），右側(cè)103 枚（57.87%）；支架直徑分 別 為2.5、3.0、3.5、4.0、4.5、5.0 和6.0 mm，平 均（4.15±0.76）mm，其中2.5 ～3.5 mm 47 枚（26.40%）、4.0 ～4.5 mm 88 枚（49.44%）、5.0 ～6.0 mm 43 枚（24.16%）；支架長度為7 ～24 mm，平均（12.70 ±3.63）mm，分別包括7 ～10 mm 44 枚（24.72%）、11 ～14 mm 73 枚（41.01%）、15 ～24 mm 61 枚（34.27%）；支架類型為裸金屬支架147 枚（82.58%），藥物洗脫支架31 枚（17.42%）。術(shù)后椎動脈近端殘留狹窄率0 ～20%，平均（13.65±6.54）%。

經(jīng)CTA 和（或）DSA 隨訪，55 枚（30.90%）支架發(fā)生再狹窄，不同直徑支架再狹窄率：2.5 ～3.5 mm 為48.94%（23/47）、4.0 ～4.5 mm 29.55%（26/88）、5.0 ～6.0 mm 13.95%（6/43）；不同長度支架再狹窄率：7 ～10 mm 為34.09%（15/44）、11 ～14 mm 為27.40%（20/73）、15 ～24 mm 為32.79%（20/61）；裸金屬支架再狹窄率為33.33%（49/147）、藥物洗脫支架為19.35%（6/31）。

根據(jù)術(shù)后支架內(nèi)是否發(fā)生再狹窄，分為再狹窄組（55 枚）和無再狹窄組（123 枚），再狹窄組合并基底動脈狹窄（≥50%）比例更高（P=0.001），右側(cè)椎動脈植入支架比例更高（P=0.003），支架直徑更?。≒=0.000）、直徑2.50 ～3.50 mm 支架所占比例更高（P=0.001），其余各項指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05，表1）。

單因素Logistic 回歸分析顯示，合并基底動脈狹窄（P=0.001）和支架直徑2.5 ～3.5 mm（P=0.001）是椎動脈近端支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素（表2，3）。將上述兩項因素代入多因素Logistic回歸方程，仍提示合并基底動脈狹窄（OR=4.468，95%CI：1.685 ～11.849；P =0.003）和支架直徑2.5 ～3.5 mm（OR = 5.126，95% CI：1.748 ～15.033；P =0.003）是椎動脈近端支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素（表4）。

討 論

椎動脈近端狹窄多為起始部狹窄或粥樣硬化斑塊累及起始部，該部位病變富含纖維且多伴有鈣化，加之此段動脈走行迂曲，使得椎動脈近端球囊擴張術(shù)和支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高。目前，各醫(yī)療中心在手術(shù)適應(yīng)證、血管再通治療操作、術(shù)后隨訪時間和隨訪方式等方面存有較大差異，支架內(nèi)再狹窄率亦差異較大，因此，明確其相關(guān)危險因素對降低支架內(nèi)再狹窄率具有重要意義。

既往關(guān)于冠狀動脈、頸動脈和少數(shù)椎動脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的報道顯示，支架內(nèi)再狹窄的可能影響因素主要有［7?8］：（1）患者因素，如高血壓、糖尿病等常見腦血管病危險因素。（2）病變因素，如病變長度、遠端相對正常管徑、合并椎動脈近端走行迂曲、合并其他頭頸部動脈狹窄等。（3）血管再通治療因素，如支架直徑、長度和類型等。本研究報告單中心椎動脈近端支架植入術(shù)后中長期影像學(xué)隨訪結(jié)果，通過單因素和多因素前進法Logistic回歸分析，提示合并基底動脈狹窄和支架直徑2.5 ～3.5 mm 是椎動脈近端支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素。

表2 椎動脈近端支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)危險因素變量賦值表Table 2. Variant assignment of risk factors for in?stent restenosis after proximal VA stenting

表3 椎動脈近端支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)危險因素的單因素Logistic 回歸分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of risk factors for in?stent restenosis after proximal VA stenting

表4 椎動脈近端支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄相關(guān)危險因素的多因素前進法Logistic 回歸分析Table 4. Multivariate forward Logistic regression analysis of risk factors for in?stent restenosis after proximal VA stenting

Süselbeck 等［9］對421 處植入冠狀動脈裸金屬支架的病變進行回顧分析，結(jié)果顯示病變參考管徑≤3 mm 和糖尿病是支架內(nèi)再狹窄的危險因素，同時存在上述兩項危險因素的患者其支架內(nèi)再狹窄率高達45%。Lederman 等［10］采用腎動脈支架植入術(shù)治療363 例腎動脈起始部狹窄患者，病變參考管徑<4.5 mm 的患者支架內(nèi)再狹窄率為36%，≥4.5 mm 者僅12%。Taylor 等［2］對48 處植入支架的椎動脈起始部病變進行總結(jié)分析，結(jié)果顯示，支架直徑為2.5 ～5.0 mm 者支架內(nèi)再狹窄率為47.9%；進一步根據(jù)支架直徑中位值（4 mm）分為直徑≤3.5 mm 組（17 處）和直徑≥4 mm 組（31 處），兩組支架內(nèi)再狹窄率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.758）。Zhou 等［3］對椎動脈起始部狹窄病例支架植入術(shù)后再狹窄率進行流行病學(xué)調(diào)查，支架內(nèi)再狹窄率為26.98%（17/63），進一步分析常見腦血管病危險因素和病變部位形態(tài)學(xué)特征對支架內(nèi)再狹窄率的影響，發(fā)現(xiàn)直徑>4 mm 的支架再狹窄率為11.11%（3/27）、直徑≤4 mm 的支架為38.89%（14/36）；多因素Logistic 回歸分析顯示，支架直徑小是支架內(nèi)再狹窄的危險因素（OR=3.800，95%CI：1.090 ～13.320；P=0.040），與本研究結(jié)果相一致。在本研究中，支架直徑小是椎動脈近端支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的主要危險因素，校正支架類型的影響后，直徑2.5 ～3.5 mm 的支架再狹窄和再閉塞風(fēng)險約為直徑5.0 ～6.0 mm 支架的5.126 倍。在本研究所納入的病例中，直徑5.0 ～6.0 mm 的支架再狹窄率僅為13.95%（6/43），與Zhou 等［3］和Lederman等［10］的結(jié)果相近，而直徑2.5 ～3.5 mm 的支架再狹窄率高達48.94%（23/47），直徑4.0 ～4.5 mm 的支架再狹窄為29.55%（26/88），均高于Zhou 等［3］的結(jié)果，究其原因，Zhou 等［3］應(yīng)用的球囊擴張式支架直徑平均 為（4.4±0.8）mm，略 微 大 于 本 研 究 的（4.15±0.76）mm，推測這可能是本研究支架內(nèi)再狹窄率相對較高的原因之一。本研究及既往部分研究采用植入支架直徑而非椎動脈管徑作為觀察指標(biāo)，可能對結(jié)果有一定影響，但筆者的考慮是：多數(shù)椎動脈近端狹窄病變較為局限，其稍遠端管徑相對正常，術(shù)者據(jù)此選擇支架直徑，此時支架直徑與椎動脈參考管徑相類似；少數(shù)情況下椎動脈開口處狹窄嚴(yán)重時，其稍遠端可出現(xiàn)明顯負性重構(gòu)，至橫突孔段有側(cè)支循環(huán)匯入時，管徑又有所恢復(fù)［11］，術(shù)者常根據(jù)無負性重構(gòu)的橫突孔段管徑而非狹窄稍遠端負性重構(gòu)的管徑選擇支架直徑，此時相對于椎動脈參考管徑，支架直徑作為觀察指標(biāo)更合理。

研究顯示，冠狀動脈狹窄病變長度是支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的重要預(yù)測因素，病變長度每增加10 mm、支架內(nèi)再狹窄率增加7.7%［12］。同時，支架長度亦對支架內(nèi)再狹窄率具有重要影響，短支架可以明顯降低冠狀動脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率［13］。與冠狀動脈不同，椎動脈近端在造影時常受到鎖骨下動脈的遮擋，且走行迂曲，難以找到切線位進行投照，起始部不易清晰顯示，同時，由于椎動脈近端走行迂曲，對其病變長度的測量目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究采用植入支架長度而非椎動脈病變長度作為觀察指標(biāo)，單因素和多因素Logistic 回歸分析顯示，支架長度并非椎動脈近端支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素。趙慧玭和李慎茂［14］的研究也得出相似結(jié)論，根據(jù)椎動脈起始部支架長度分為≥15 mm 組和<15 mm 組，兩組支架內(nèi)再狹窄率差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]到現(xiàn)有支架長度常顯著超過椎動脈病變長度，在一定程度上減輕了該影響因素的差異，這可能是本研究得出陰性結(jié)果的原因之一。

盡管冠狀動脈介入治療研究顯示，與裸金屬支架相比，藥物洗脫支架可以明顯降低術(shù)后支架內(nèi)再狹窄和主要不良事件的風(fēng)險［15］，但其在椎動脈狹窄中的應(yīng)用并不多見［16］。Lin 等［17］對椎動脈起始部狹窄患者藥物洗脫支架植入術(shù)后再狹窄率進行調(diào)查，平均隨訪18.7 個月無一例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。Park 等［18］通過造影對20 例椎動脈近端植入藥物洗脫支架患者隨訪，平均14.7 個月后支架內(nèi)再狹窄率為4/19；他們之前報告的植入裸金屬支架的患者支架內(nèi)再狹窄率高達43.33%（13/30）。Ogilvy 等［19］對椎動脈近端狹窄患者藥物洗脫支架與非藥物洗脫支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率進行比較，前者為2/12、后者高達37.50%（9/24）。Raghuram 等［20］分別采用藥物洗脫支架（13 枚）和裸金屬支架（15 枚）治療椎動脈起始部狹窄性病變，其結(jié)果顯示，前者直徑更小、支架內(nèi)再狹窄率更高（4/13 對4/15）。本研究植入藥物洗脫支架患者再狹窄率為19.35%（6/31），與既往研究基本一致，低于植入裸金屬支架的33.33%（49/147），但差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義，推測可能與藥物洗脫支架數(shù)目偏少且為第一代藥物洗脫支架有關(guān)。晚近文獻報道，第二代藥物洗脫支架有可能進一步降低椎動脈近端支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率［21］。

本研究為單中心研究，病例數(shù)較少，術(shù)者在應(yīng)用支架和其他具體技術(shù)方面與其他醫(yī)療中心可能略有不同，研究期間介入材料不斷改進，術(shù)者經(jīng)驗亦有積累；此外，考慮到椎動脈解剖結(jié)構(gòu)變異較大、部位較深、超聲檢查重復(fù)性欠佳等因素，本研究對所有患者術(shù)后常規(guī)進行CTA 隨訪，提示支架內(nèi)再狹窄且出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀時方進行DSA 隨訪，因此本研究的大部分病例由CTA 診斷。盡管文獻報道CTA 診斷椎動脈近端再狹窄的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均較高［22］，但本研究未進行相應(yīng)的診斷試驗，故結(jié)果可能存在一定偏倚。因此，本研究結(jié)論有待前瞻性、多中心、大樣本臨床試驗進一步驗證。

利益沖突無