鄭頌耀

（惠陽正骨醫(yī)院，廣東 惠州 516211）

手指Ⅰ區(qū)伸肌腱特點(diǎn)為肌腱寬薄，伸縮性小，此區(qū)損傷后常遺留手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直障礙或錘狀指畸形。對(duì)于手術(shù)治療方法各異，療效各異，我科改用橫行扣壓直接縫合修復(fù)26例手指Ⅰ區(qū)開放性伸肌腱損傷，重建伸指功能，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年3月-2018年10月我科共收治26例手指Ⅰ區(qū)開放性伸肌腱損傷，受傷至手術(shù)時(shí)間為傷后1～2h。男20例，女6例；年齡18～65歲，平均42歲。致傷原因：擠壓傷21例，壓砸傷5例；指別：示指8例，中指7例，環(huán)指5例，小指6例。術(shù)前均行DR檢查，確定均未見末節(jié)指骨撕脫性骨折。

1.2 手術(shù)方法

采用指神經(jīng)根阻滯麻醉，指根處上橡膠止血帶，創(chuàng)面清創(chuàng)，術(shù)中可見手指Ⅰ區(qū)伸肌腱損傷（止點(diǎn)撕脫，遠(yuǎn)端殘留不足2.0 mm），主動(dòng)伸直遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)指體不能。以末節(jié)指骨基底背側(cè)嵴隆突處結(jié)節(jié)為基線中心，用0.8 mm克氏針在末節(jié)指骨基底部背側(cè)嵴結(jié)節(jié)處分別與關(guān)節(jié)面平行成夾角15°及35°橫行穿出兩個(gè)骨性隧道，選用3/0尼龍肌腱線自35°橫行穿出骨性隧道，第一進(jìn)針點(diǎn)為肌腱未見挫傷及撕裂處，距末端3.0～5.0 mm處，橫行穿出肌腱體上；自15°骨性隧道穿出，第二次進(jìn)針肌腱處，橫行穿出肌腱體，打結(jié)拉緊，調(diào)整張力后，可見肌腱近斷端附著在末節(jié)指骨基底背側(cè)嵴隆突的結(jié)節(jié)上或肌腱斷端縫隙明顯消失。主動(dòng)伸直、屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)功能正常，被動(dòng)檢查屈曲阻力適中。用0.8 mm克氏針將遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定0°位，縫合皮膚。術(shù)后石膏將近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲固定4周，6周拔除克氏針，適當(dāng)功能訓(xùn)練(圖1-2)。

圖1 開放性伸肌腱止點(diǎn)撕脫

圖2 修復(fù)指伸肌腱拉傷

2 結(jié)果

本組26例傷口均Ⅰ期愈合，無并發(fā)證，患者隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均18個(gè)月。參照Crawford療效評(píng)估方法，優(yōu)18例，良8例（表1）。

表1 Crawford療效評(píng)估方法

3 討論

手指Ⅰ區(qū)伸肌腱位于末節(jié)指骨背側(cè)基底至中央腱束止點(diǎn)處，肌腱寬薄，此區(qū)伸肌腱的微血管解剖表明，存在血管缺失的區(qū)域[1]，不利于腱-骨愈合[2]。此區(qū)損傷后手術(shù)修復(fù)方法各異[3-5]，常采用抽出鋼絲法重建肌腱止點(diǎn)或關(guān)節(jié)融合術(shù)等，術(shù)后易出現(xiàn)指體下垂、感染、指甲畸形等并發(fā)癥[6]。我科改用橫行扣壓直接縫合修復(fù)Ⅰ區(qū)開放性伸肌腱損傷，能夠很好地恢復(fù)手指末節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，臨床療效滿意。

3.1 橫向縫合術(shù)式優(yōu)點(diǎn)

⑴利用末節(jié)基底部背側(cè)嵴隆起結(jié)節(jié)處穿針，方向容易把握，操作方便；⑵形成的骨性隧道與3/0肌腱線弧度相匹配，進(jìn)出針道順利；⑶縫合打結(jié)后的肌腱線直接對(duì)肌腱的末端與末節(jié)指骨基底部形成扣壓力，減少斷端松動(dòng)，增加接觸面，促進(jìn)腱-骨直接愈合；⑷橫行進(jìn)出針的方式，減少對(duì)肌腱拔絲現(xiàn)象，減少肌腱二次損傷；⑸橫向縫合線減緩肌腱縱向拉力切割，與肌腱縱向纖維垂直，減少肌腱撕裂；⑹末節(jié)基底部形成骨性隧道，避免遠(yuǎn)端出現(xiàn)撕裂、撕脫、抽出等現(xiàn)象，固定穩(wěn)定、持久。

3.2 橫向縫合注意事項(xiàng)

⑴Ⅰ區(qū)伸肌腱修復(fù)治療，選用0.8 mm克氏針對(duì)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)0°位（伸指位）固定6周，去除克氏針后兩周內(nèi)日間用溫水浸泡后，開始主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，動(dòng)作輕柔，夜間小夾板固定。有限的指骨關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)（0°～40°或50°）是比較安全的活動(dòng)鍛煉方法，維持支具固定近側(cè)指間關(guān)節(jié)于半屈曲位6周，6周時(shí)去除外固定支具，拔除克氏針，開始主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；⑵術(shù)中操作應(yīng)輕柔，減少縫針時(shí)肌腱拔絲或末節(jié)指骨撕脫等現(xiàn)象；⑶術(shù)中穿針不宜過度靠近甲基質(zhì)，避免后期指甲畸形；⑷精準(zhǔn)穿針，避免反復(fù)操作，選用光滑0.8 mm克氏針操作，避免關(guān)節(jié)炎發(fā)生；⑸縫合線結(jié)應(yīng)置于骨隧道側(cè)方，避開創(chuàng)口，以免后期線頭反應(yīng)影響愈合。

利用橫行扣壓縫合治療急診手指Ⅰ區(qū)開放性腱性伸肌腱損傷，是一種簡(jiǎn)易、經(jīng)濟(jì)可行的有效方法，有待大量臨床實(shí)踐。