劉林峰，叢銳，臧成五

（空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院 手外科，陜西 西安 710032）

創(chuàng)傷導(dǎo)致的手足部皮膚缺損臨床上較常見，常伴深部組織外露，需皮瓣修復(fù)。臨床上常采用帶蒂和游離皮瓣修復(fù)[1-3]。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，顯微修復(fù)重建目標(biāo)是在恢復(fù)功能的同時，還要兼顧美觀。為實現(xiàn)這些目標(biāo)，我們經(jīng)常需要一個柔軟且能成活的薄皮瓣。1989年Koshima提出穿支皮瓣的概念后[4]，各種穿支皮瓣被廣泛應(yīng)用于臨床。2013年6月-2019年1月，我們對28例手足背側(cè)皮膚軟組織缺損在淺筋膜層切取以旋髂淺動脈淺支為血管蒂的腹部穿支皮瓣游離移植修復(fù)，術(shù)后療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男17例，女11例；年齡2～53歲，平均34歲。致傷原因：機器擠軋傷24例，電鋸傷2例，交通事故傷2例。手部軟組織缺損20例，足部軟組織缺損8例；均為手足背側(cè)缺損；缺損面積：2.5cm×3.0 cm～7.0 cm×21.0 cm，均有肌腱或骨外露。10例為急診Ⅰ期修復(fù)，18例為Ⅱ期修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)處理：所有病例均采用全身麻醉。受區(qū)行“地毯”式清創(chuàng)，清除污染及失活組織，徹底止血，行骨關(guān)節(jié)固定及肌腱修復(fù)術(shù)后，游離可供吻合的動靜脈備用，樣布按皮膚缺損大小備用。

皮瓣設(shè)計與切?。汗﹨^(qū)以多普勒探測儀在腹股溝區(qū)仔細探測，找到旋髂淺動脈淺支主干及穿支，并追蹤至源動脈發(fā)出點并標(biāo)記。以旋髂淺動脈淺支走行為皮瓣軸線，旋髂淺動脈淺支的穿支穿出點為皮瓣中心點，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計旋髂淺穿支皮瓣。先切開皮瓣靠近股動脈側(cè)，切開皮膚及皮下，逐層分離，依次找到旋髂淺靜脈、旋髂淺動脈淺支的穿支血管及淺支主干，根據(jù)血管蒂長度的需要，可以向近端游離至旋髂淺動脈主干。沿設(shè)計線切開皮瓣遠端，自Scarpa筋膜層淺層掀起皮瓣，結(jié)扎發(fā)至腹外斜肌的肌支，仔細分離并保護穿支血管，去除不必要的脂肪組織。皮瓣切取完畢，觀察皮瓣血運良好。本組皮瓣切取范圍為3.0 cm×4.0cm～8.0cm×22.0cm。斷蒂后腹部供區(qū)直接縫合。

血管吻合：皮瓣移植至受區(qū)，先縫合皮緣，根據(jù)供區(qū)血管口徑及血管蒂長度，選擇受區(qū)血管。手部受區(qū)皮瓣血管與指動脈吻合3例，與橈動脈鼻煙窩分支吻合6例，與掌背動脈吻合4例，與橈動脈掌淺支吻合2例，與橈動脈主干端側(cè)吻合3例，與橈動脈鼻煙窩主干吻合2例；足部受區(qū)與跗外側(cè)動脈吻合2例，第1跖背動脈吻合3例，與足背動脈端側(cè)吻合2例，與足背動脈主干吻合1例。28例皮瓣均吻合旋髂淺靜脈，其中24例另外吻合旋髂淺動脈1條伴行靜脈，鏡下均以10/0普里林線吻合，5/0普里林線縫合皮膚，觀察皮瓣血運良好，包扎，石膏托外固定。術(shù)后常規(guī)抬高患肢，抗感染、抗凝和抗痙攣等治療，7～10 d后開始功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

在淺筋膜層切取以旋髂淺動脈淺支為血管蒂的腹部穿支皮瓣移植修復(fù)手足部軟組織缺損。術(shù)后27例順利成活，無血管危象發(fā)生；1例吻合掌背動脈的皮瓣，術(shù)后出現(xiàn)血管痙攣，經(jīng)對癥處理后成活。腹部供區(qū)傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6～30個月，皮瓣外觀質(zhì)地良好，柔軟，稍臃腫，感覺恢復(fù)至S2～S3，無潰瘍，腹部供區(qū)留線性瘢痕。本組3例行二次皮瓣修整，其余患者對皮瓣外觀滿意，未做修整。

典型病例：患兒 男，2歲，右足背皮膚軟組織缺損清創(chuàng)術(shù)后6d。右足軟組織缺損約3.5cm×10.0cm，跖骨外露（圖1）。以旋髂淺動脈淺支走行為皮瓣軸線、旋髂淺動脈淺支的穿支穿出點為皮瓣中心點設(shè)計皮瓣。皮瓣大小約4.0 cm×11.0 cm，在淺筋膜層切取皮瓣（圖2，3），覆蓋創(chuàng)面（圖4）。顯微鏡下10/0普里林線將旋髂淺動脈淺支與足背動脈端側(cè)吻合，一條伴行靜脈與足背動脈伴行靜脈吻合，旋髂淺靜脈與足背淺靜脈吻合，供區(qū)直接縫合。術(shù)后2.5年隨訪，皮瓣外觀質(zhì)地良好，柔軟，稍臃腫，感覺恢復(fù)至S2，腹部供區(qū)留線性瘢痕（圖 5，6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖5 術(shù)后30個月隨訪

圖6 腹部遺留線性瘢痕

3 討論

3.1 手足背側(cè)軟組織缺損皮瓣的選擇

手足背皮膚薄、柔軟，皮膚伸展性大。臨床上多采用帶蒂皮瓣修復(fù)。帶蒂皮瓣雖然有它的優(yōu)點，但也存在諸多不足。如強迫體位造成的不適、需要二次手術(shù)斷蒂，增加患者痛苦。隨著顯微外科技術(shù)深入發(fā)展和普及，各種游離皮瓣應(yīng)用于臨床，可以克服帶蒂皮瓣的以上缺點。老一輩顯微外科專家對皮瓣在臨床應(yīng)用的回顧與經(jīng)驗總結(jié)中，多次提倡使用腹股溝皮瓣修復(fù)軟組織缺損[5-6]。隨著對穿支血管解剖學(xué)的研究和顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離腹股溝皮瓣修復(fù)四肢缺損的臨床報道增多[7-8]。該皮瓣的血管相對恒定、手術(shù)簡便、血供可靠、設(shè)計皮瓣大小靈活。腹股溝區(qū)為腹部皮下脂肪最薄處，不顯得明顯臃腫。因此，選擇游離腹股溝皮瓣不失為修復(fù)手背和足背軟組織缺損的較佳方法之一。

3.2 該皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

腹股溝區(qū)皮瓣血管蒂主要由旋髂淺動靜脈及其發(fā)出的穿支血管組成。旋髂淺動脈在腹股溝韌帶下方2.5 cm處起自股動脈，少數(shù)與腹壁淺動脈共干后起自股動脈，直徑0.8～1.8 mm，發(fā)出后向上外走行，走在闊筋膜深面，在股動脈外側(cè)1.5 cm處分出深、淺兩支，此處同時發(fā)出分支至腹股溝淺淋巴結(jié)，淺支很快穿出闊筋膜，在淺筋膜層往髂前上棘走行，同時發(fā)出皮支供養(yǎng)髂棘偏內(nèi)側(cè)皮膚。深支在深筋膜深面沿腹股溝韌帶下走行，在髂前上棘附近穿出深筋膜，沿途發(fā)出肌支、淋巴結(jié)支、骨膜支和皮膚穿支，終末支轉(zhuǎn)向外下，進入髂腰部和臀部。深支的皮膚穿支主要分布于髂棘偏下方、股外側(cè)上部及臀部的皮膚[9-10]。

3.3 該皮瓣與傳統(tǒng)髂腹股溝皮瓣的比較

通常切取游離腹股溝皮瓣，攜帶旋髂淺動脈主干，切取層次較深，深、淺支及其發(fā)出的分支不需要解剖出來，這樣就造成皮瓣臃腫、質(zhì)地差、手術(shù)解剖費時缺點，同時對腹股溝淺淋巴有一定破壞[11]。1989年Koshima提出穿支皮瓣的概念，并于2004年首次報道了旋髂淺動脈穿支皮瓣修復(fù)下肢缺損的臨床應(yīng)用成功[12]。以旋髂淺動脈淺支蒂腹部穿支皮瓣設(shè)計時更靈活，在淺筋膜層切取，解剖時間短，血管蒂長度可根據(jù)受區(qū)需要調(diào)整，同時旋髂淺動脈淺支與旋髂淺靜脈關(guān)系緊密，切取時方便攜帶旋髂淺靜脈。

3.4 該術(shù)式的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴旋髂淺動脈血管恒定，淺支走行表淺，容易定位；⑵皮瓣解剖層次淺，節(jié)省手術(shù)時間；⑶皮瓣中有旋髂淺靜脈可吻合，回流順暢；⑷不破壞腹股溝淋巴結(jié)及旋髂淺動脈主干，損傷??；⑸皮瓣薄，不臃腫，外形美觀。

缺點：⑴穿支血管較細，解剖時需要一定的顯微外科技術(shù)；⑵動脈口徑細，移植至受區(qū)時需要與血管分支吻合，或端側(cè)吻合；⑶血管蒂較短，不利于吻合；⑷皮瓣不容易攜帶感覺神經(jīng)，術(shù)后感覺較差。

3.5 該術(shù)式注意事項

為了獲得良好的預(yù)期效果，手術(shù)必須注意以下幾點：⑴術(shù)前根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀借助便攜式超聲多普勒設(shè)計旋髂淺動脈穿支皮瓣，標(biāo)記主干血管及其穿支穿出點，避免術(shù)中損傷穿支血管；⑵因旋髂淺靜脈與旋髂淺動脈淺支關(guān)系緊密，體型偏瘦者可根據(jù)旋髂淺靜脈體表位置定位旋髂淺動脈淺支；⑶可通過觸摸腹股溝淺淋巴結(jié)，定位旋髂淺動脈深支和淺支發(fā)出點；⑷較大皮瓣同時攜帶旋髂淺動脈伴行靜脈和旋髂淺靜脈，以利于皮瓣回流，微型皮瓣靜脈回流以旋髂淺動脈伴行靜脈為佳；⑸皮瓣修剪脂肪時應(yīng)在顯微鏡下操作，保護好穿支血管及其分支；⑹皮瓣移植至受區(qū)時，因動脈口徑細，可與主干血管分支吻合，手部可與指動脈、掌背動脈、橈動脈掌淺支或腕背分支吻合，足部可與跗外側(cè)動脈、跗內(nèi)側(cè)動脈、跖背動脈吻合，若無合適分支吻合，可與主干血管行端側(cè)吻合。

綜上所述，在淺筋膜層切取以旋髂淺動脈淺支為血管蒂的腹部穿支皮瓣修復(fù)手足背側(cè)創(chuàng)面，手術(shù)操作簡單，血供可靠，解剖層次僅限于淺筋膜，供區(qū)損傷小，手術(shù)時間短，臨床效果良好，是修復(fù)手足背側(cè)中小面積皮膚軟組織缺損較理想的皮瓣之一。