龐波濤，劉永濤，宋坤修，馬丙棟，張政，李雪城，鄧志洋

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 手顯微外科，山東 濱州 256603）

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占成人所有骨折的20%[1]，并且隨著高能量損傷及骨質(zhì)疏松性骨折患者的增加，需要手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折也在不斷增加。歐美國(guó)家流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)率由1997年的3%增至2005年的16%[2]，并且仍有繼續(xù)增加趨勢(shì)。手術(shù)方式的選擇需根據(jù)受傷機(jī)制、軟組織損傷情況、骨折分型、患者耐受力及功能要求綜合考慮，但目前掌側(cè)接骨板內(nèi)固定可解決大多數(shù)掌側(cè)或背側(cè)移位的不穩(wěn)定性骨折，尤其角度穩(wěn)定性滿(mǎn)足了術(shù)后早期功能鍛煉的需求，使得第三代掌側(cè)萬(wàn)向雙柱鎖定加壓接骨板成為了目前的主流[3-5]。但獲得手術(shù)效果的同時(shí)，術(shù)后各種并發(fā)癥也隨之增加，其中以腕部伸肌腱激惹、肌腱炎、肌腱斷裂及腕部疼痛為主。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)生原因?yàn)樾g(shù)中鉆頭或螺釘穿破背側(cè)皮質(zhì)引起伸肌腱急性損傷，以及萬(wàn)向螺釘進(jìn)入下尺橈關(guān)節(jié)，導(dǎo)致術(shù)后功能鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)肌腱刺激、磨損及腕部疼痛[6-7]。所以如何安全有效地置入橈骨遠(yuǎn)端萬(wàn)向鎖定螺釘成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。2018年4月-2019年4月，我們采用術(shù)中腕背切線(xiàn)位透視法評(píng)估并調(diào)整橈骨遠(yuǎn)端萬(wàn)向鎖定螺釘?shù)闹萌?，本研究回顧性分析這組病例，目的在于：⑴總結(jié)并分析掌側(cè)萬(wàn)向鎖定接骨板遠(yuǎn)端鎖定螺釘有效分布以及導(dǎo)致術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛的原因；⑵分析臨床常用透視方法及腕背切線(xiàn)位的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男13例，女15例；年齡24～73歲，平均53.5歲。術(shù)前所有患者常規(guī)行CT及三維重建檢查。按照AO/OTA骨折分型[8]：B1型1例、B2型10例、B3型2例、C1型5例、C2型7例、C3型3例；按照橈骨遠(yuǎn)端骨折Frykman分型[8]：Ⅲ型6例、Ⅳ型6例、Ⅴ型1例、Ⅵ型1例、Ⅶ型3例、Ⅷ型11例。致傷原因：跌傷21例（伸直型19例，屈曲型2例），高處墜落傷6例，交通事故傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間：3～12 d，平均 6 d。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴橈骨遠(yuǎn)端閉合性新鮮骨折；⑵骨折累及關(guān)節(jié)面，臺(tái)階＞2.0 mm；⑶根據(jù)三柱理論為雙柱（橈側(cè)柱+中柱）或三柱骨折；⑷采用2.4 mm橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)萬(wàn)向雙柱鎖定加壓接骨板內(nèi)固定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴需行背側(cè)手術(shù)者，包括掌背側(cè)聯(lián)合入路；⑵合并其他重要臟器損傷；⑶合并糖尿病或腦梗死后遺癥；⑷病理性骨折。

1.3 術(shù)中透視方法

1.3.1 正位及側(cè)位切線(xiàn)位

術(shù)中置入近端普通螺釘及臨時(shí)克氏針后首先行正位切線(xiàn)位，即將腕關(guān)節(jié)抬高15°以中和掌傾角，然后拍攝后前位，評(píng)估接骨板放置位置。若無(wú)需調(diào)整，則拍攝側(cè)位切線(xiàn)位，即將腕關(guān)節(jié)置于側(cè)位并抬高25°透視，以中和尺偏角，評(píng)估接骨板位置及遠(yuǎn)端克氏針?lè)较?。所有螺釘置入完畢后再重?fù)透視一次。

1.3.2 腕背切線(xiàn)位

患肢屈肘75°并最大范圍屈曲腕關(guān)節(jié)，使透視機(jī)或C型臂X線(xiàn)球管與水平面垂直，即與橈骨軸線(xiàn)形成約15°夾角（圖1）。

1.4 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉27例，全麻1例，患者取平臥位，患肢小于90°外展于可透視手術(shù)桌上。上氣囊止血帶，術(shù)前30min輸注一代頭孢抗菌素預(yù)防感染。

均采用改良Henry入路，自橈側(cè)腕屈肌與橈動(dòng)靜脈之間分離進(jìn)入，將拇長(zhǎng)屈肌腱牽向尺側(cè)，自橈骨止點(diǎn)約2.0 mm L形切開(kāi)旋前方肌以利于術(shù)后縫合，清理骨折斷端，手法牽引并撬撥復(fù)位后克氏針自橈骨莖突或背側(cè)臨時(shí)固定。選取3孔或4孔AO萬(wàn)向掌側(cè)雙柱鎖定加壓接骨板固定，首先于滑動(dòng)孔居中位置擰入普通螺釘，克氏針孔予以1.0 mm克氏針臨時(shí)固定，行正位及側(cè)位切線(xiàn)位透視。接骨板位置明確后，依次置入遠(yuǎn)端2.4 mm鎖定螺釘及近端2.7 mm鎖定螺釘。再次行正位及側(cè)位切線(xiàn)位透視后，最終行腕背切線(xiàn)位透視，如發(fā)現(xiàn)螺釘穿透背側(cè)皮質(zhì)則更換較短螺釘，若發(fā)現(xiàn)螺釘進(jìn)入下尺橈關(guān)節(jié)則調(diào)整螺釘方向，并再次行腕背切線(xiàn)位透視確認(rèn)。完成橈骨遠(yuǎn)端骨折固定后，檢查下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并根據(jù)有無(wú)合并尺骨莖突骨折決定是否行尺骨莖突的固定及下尺橈關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)。關(guān)閉切口后，在麻醉狀態(tài)行腕關(guān)節(jié)充分屈曲、背伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，松解軟組織的同時(shí)感受有無(wú)異響及活動(dòng)受限。

圖1 C臂管球投射方向與地面垂直，患肢外展90°，屈肘75°腕關(guān)節(jié)極度掌屈

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后臨時(shí)輸注一代頭孢菌素以預(yù)防感染，抬高患肢，局部冷敷。對(duì)合并下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者行腕關(guān)節(jié)功能位掌側(cè)石膏托固定保護(hù)2周，其余患者均不行石膏或支具固定，并于術(shù)后2 d起指導(dǎo)患者主被動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.6 隨訪及療效評(píng)估

術(shù)后常規(guī)行腕關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線(xiàn)片及CT檢查，評(píng)估骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定位置。由第三方臨床骨科專(zhuān)家進(jìn)行術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)。術(shù)后6周及3、6、12個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片并檢查腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能恢復(fù)情況。末次隨訪時(shí)采用Gartland-Werley評(píng)分評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能[9]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組28例均應(yīng)用第三代AO橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)萬(wàn)向雙柱鎖定接骨板固定，其中11例應(yīng)用克氏針張力帶或愛(ài)惜邦線(xiàn)打孔縫合法修復(fù)尺骨莖突骨折。手術(shù)時(shí)間55～120min，平均87.5min。術(shù)中出血量5～50mL，平均20mL。術(shù)中透視5～15次，平均8次。

典型病例：患者 女，53歲，跌倒摔傷左腕部，AO分型C2型，F(xiàn)rykmanⅦ型。術(shù)中腕背切線(xiàn)位透視監(jiān)測(cè)螺釘置入并術(shù)后CT驗(yàn)證，影像學(xué)評(píng)價(jià)滿(mǎn)意，末次隨訪評(píng)分為優(yōu)（圖2-7）。

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)及臨床功能評(píng)價(jià)

28例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均13.5個(gè)月。所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間8～10周，術(shù)后無(wú)切口感染、無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、無(wú)內(nèi)固定斷裂、無(wú)肌腱斷裂。經(jīng)第三方臨床骨科專(zhuān)家術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)，滿(mǎn)意26例，不滿(mǎn)意2例，滿(mǎn)意率92.9%。末次隨訪時(shí)Gartland-Werley評(píng)分為0～7分，平均2.5分，優(yōu)23例，良5例。術(shù)中經(jīng)腕背切線(xiàn)位透視調(diào)整及預(yù)后情況見(jiàn)表1。

圖2 術(shù)前正位X線(xiàn)片

圖3 術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片

圖4 術(shù)后正位X線(xiàn)片

圖5 術(shù)后側(cè)位X線(xiàn)片

圖6 術(shù)前軸位CT片

圖7 術(shù)后軸位CT片

3 討論

本組28例，術(shù)中經(jīng)腕背切線(xiàn)位透視發(fā)現(xiàn)問(wèn)題5例，陽(yáng)性率17.9%，最容易糾正的問(wèn)題為螺釘過(guò)長(zhǎng)穿出背側(cè)皮質(zhì)及進(jìn)入下尺橈關(guān)節(jié)。我們以往的經(jīng)驗(yàn)，在經(jīng)萬(wàn)向套筒鉆入的同時(shí)手法擠壓背側(cè)皮質(zhì)，測(cè)量螺釘長(zhǎng)度時(shí)比測(cè)量值短2.0 mm，但由于存在器械誤差及操作誤差，導(dǎo)致實(shí)際螺釘可能偏長(zhǎng)或偏短。本組所有患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)CT平掃，未發(fā)現(xiàn)螺釘背側(cè)穿出及進(jìn)入下尺橈關(guān)節(jié)。所以，我們以往最關(guān)注的遠(yuǎn)端螺釘是否進(jìn)入腕關(guān)節(jié)間隙、是否突破背側(cè)皮質(zhì)、是否進(jìn)入下尺橈關(guān)節(jié)，這些問(wèn)題在術(shù)中正、側(cè)位切線(xiàn)位及腕背切線(xiàn)位透視監(jiān)視下均有效避免。

表1 術(shù)中經(jīng)腕背切線(xiàn)位透視調(diào)整及預(yù)后情況

關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥，很多經(jīng)典文獻(xiàn)報(bào)道掌側(cè)接骨板可以引起背側(cè)伸肌腱的激惹或斷裂，其發(fā)生率為2%～6%[6]，有的甚至高達(dá)12%[10]并認(rèn)為是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。也有最新文獻(xiàn)報(bào)道522例橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鎖定接骨板固定術(shù)后無(wú)1例發(fā)生肌腱斷裂[11]，這與技術(shù)以及關(guān)注度的提高有關(guān)。橈骨遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥：伸肌腱的激惹和斷裂、神經(jīng)損害、畸形愈合、不愈合、復(fù)位丟失、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及疼痛綜合征，我們都應(yīng)引起重視并盡量避免[12]。本組5例Gartland-Werley評(píng)分為良，均為腕關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限引起。分析其原因此5例患者術(shù)后早期主被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛較一般患者重，均發(fā)生輕度關(guān)節(jié)僵硬，且全范圍屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)有輕度疼痛。其中3例為老年女性且合并尺骨莖突骨折及下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，2例為術(shù)中腕背切線(xiàn)位透視發(fā)現(xiàn)問(wèn)題但未進(jìn)行調(diào)整者。橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后最理想的狀態(tài)即在恢復(fù)橈骨高度、關(guān)節(jié)面平整、掌傾角度及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下，接骨板盡量貼近關(guān)節(jié)面，螺釘置入軟骨下骨，螺釘長(zhǎng)度盡量長(zhǎng)且分散成角固定橈側(cè)柱及中柱。在此基礎(chǔ)上可實(shí)現(xiàn)早期功能康復(fù)訓(xùn)練，有效預(yù)防各種并發(fā)癥導(dǎo)致的不良影響。所以，我們應(yīng)充分發(fā)揮第三代AO橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)萬(wàn)向雙柱鎖定接骨板的作用，尤其中柱螺釘?shù)闹萌?，在不進(jìn)入下尺橈關(guān)節(jié)的前提下力爭(zhēng)做到螺釘盡可能長(zhǎng)且分散成角。

關(guān)于早期功能訓(xùn)練，我們?cè)谛g(shù)中關(guān)閉切口后，常規(guī)在麻醉狀態(tài)下對(duì)患者進(jìn)行全范圍屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，對(duì)合并下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者術(shù)后行腕關(guān)節(jié)功能位掌側(cè)石膏托固定保護(hù)2周，其余患者均不行石膏或支具固定，并于術(shù)后2 d起指導(dǎo)患者主被動(dòng)功能訓(xùn)練。2例術(shù)中腕背切線(xiàn)位透視發(fā)現(xiàn)問(wèn)題但未進(jìn)行調(diào)整術(shù)后無(wú)法實(shí)現(xiàn)早期功能訓(xùn)練。分析原因?yàn)橹兄葆斶^(guò)短，且尺偏角度欠佳導(dǎo)致螺釘無(wú)法固定中柱背側(cè)骨塊，屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)骨塊可能發(fā)生微動(dòng)導(dǎo)致疼痛，繼而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。早期功能訓(xùn)練和功能恢復(fù)的實(shí)現(xiàn)，需要建立在骨折堅(jiān)強(qiáng)固定的基礎(chǔ)上。所以我們建議中柱的2枚螺釘務(wù)必要長(zhǎng)度足夠，角度分散。

目前臨床應(yīng)用的透視方法有多種，除腕背切線(xiàn)位透視，也有腕管切線(xiàn)位的應(yīng)用報(bào)道[13-14]，我們術(shù)中應(yīng)用便攜式透視機(jī)或C型臂X線(xiàn)機(jī)均可以有效觀察到下尺橈關(guān)節(jié)及橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣。但腕背切線(xiàn)位透視需在標(biāo)準(zhǔn)正位及側(cè)位切線(xiàn)位透視基礎(chǔ)上，才能發(fā)揮最大的臨床價(jià)值。術(shù)中經(jīng)透視發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

綜上，術(shù)中腕背切線(xiàn)位透視監(jiān)視下，可以使橈骨遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)闹萌敫踩行?，使掌?cè)萬(wàn)向雙柱鎖定接骨板發(fā)揮出最大的功效，有效避免并發(fā)癥的同時(shí)使患者早期實(shí)現(xiàn)功能訓(xùn)練及快速康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。