郭瑞雪，魏新亮，魏思忱

河北省滄州市中心醫(yī)院消化二科，河北滄州 061000

全球約有2.4億慢性乙型肝炎(CHB)患者，其中大部分分布在亞洲及非洲，我國(guó)CHB患者每年發(fā)展為肝硬化的發(fā)生率約為2.1%，同時(shí)有報(bào)道指出每年有約65萬(wàn)CHB患者死于肝硬化、肝細(xì)胞癌及肝功能衰竭[1]。肝纖維化是CHB患者發(fā)展為肝硬化前的初始階段，該過(guò)程在一定程度上可被逆轉(zhuǎn)，早期診斷肝纖維化可使CHB患者受益頗多，肝臟組織學(xué)檢測(cè)為診斷肝纖維化的確診標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查為有創(chuàng)檢查，患者痛苦大，不易接受，應(yīng)用具有很大的局限性[2]。因此，找到一個(gè)與之相關(guān)的無(wú)創(chuàng)生物學(xué)標(biāo)記物，對(duì)評(píng)估、控制肝纖維化乃至肝硬化均具有重大價(jià)值。脂聯(lián)素(APN)是脂肪組織特異分泌的脂肪因子具有調(diào)節(jié)糖脂代謝及抗炎作用，在肝硬化進(jìn)程中發(fā)揮著重要作用?；|(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)具有明顯降解Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型膠原及纖維連接蛋白的作用，在肝纖維化肝硬化發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程中具有重要意義。本文主要通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)對(duì)CHB肝纖維化程度不同的患者進(jìn)行APN、MMP-2檢測(cè)，探討二者與CHB肝纖維化的相關(guān)性，現(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年3月至2019年3月于本院診斷的CHB患者60例，均排除其他類(lèi)型肝炎病毒感染，肝硬化及肝纖維化診斷參考《病毒性肝炎防治方案》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定。其中肝纖維化組30例,男20例，女10例,年齡28～55歲，平均(41.5±6.2)歲；肝硬化組30例,男17例,女13例,年齡為36～67歲，平均(46.2±5.8)歲。另選擇同期在本院體檢健康者30例作為對(duì)照組，男20例，女10例，平均年齡(56.2±6.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：血清學(xué)檢測(cè)無(wú)任何類(lèi)型肝炎病毒感染，肝功能處于正常狀態(tài)，且無(wú)糖尿病、腎臟病、心臟病、肥胖癥、腫瘤、自身免疫性及合并嚴(yán)重感染等疾病，均無(wú)煙酒不良嗜好。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2標(biāo)本采集 采集3組研究對(duì)象隔夜空腹8 h以上肘靜脈血3 mL，4 000 r/min離心5 min后留取上清液，-70 ℃保存?zhèn)溆脵z測(cè)。

1.3檢測(cè)方法 APN及MMP-2均采用ELISA檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自北京方程生物科技公司；血清肝纖維化指標(biāo)透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)試劑盒均購(gòu)自武漢博士德，均按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)使用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)自四川邁克生物有限公司；所有受試者均接受肝臟超聲檢查，記錄肝臟門(mén)靜脈主干寬度及脾臟大小及厚度。

1.4治療方法 肝纖維化組及肝硬化組患者入組后當(dāng)天(0周)均接受恩替卡韋抗乙型肝炎病毒治療。恩替卡韋購(gòu)自正大天晴藥業(yè)集團(tuán)有限公司，劑量為0.5 mg，每天1次，晚飯后2 h服用，持續(xù)治療48周。

1.5研究方法 于0、24、48周分別比較APN及MMP-2水平，明確二者在CHB不同階段的差異；分析APN、MMP-2水平與AST/ALT、肝纖維化指標(biāo)間相關(guān)性，明確二者評(píng)價(jià)CHB患者病變程度的可行性；治療48周時(shí)，將肝纖維化組和肝硬化組60例患者劃分為改善組及未改善組，通過(guò)比較明確APN、MMP-2對(duì)治療效果的評(píng)估效果。改善標(biāo)準(zhǔn):(1)HA及PCⅢ下降60%以上;(2)肝門(mén)脈主干內(nèi)徑恢復(fù)正?；蚪咏?或脾臟縮小。

2 結(jié) 果

2.13組受試者各時(shí)期APN、MMP-2比較 3組受試者 0、24、48周APN、MMP-2水平由高至低均為肝硬化組、肝纖維化組、對(duì)照組，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)各時(shí)期對(duì)比,肝硬化組、肝纖維化組隨時(shí)間延續(xù),APN、MMP-2水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者各時(shí)期APN、MMP-2比較

注：與對(duì)照組同期相比,*P<0.05;與肝纖維化組同期相比,#P<0.05;與同組0周時(shí)相比,△P<0.05;與同組24周時(shí)相比,▲P<0.05。

2.2APN、MMP-2與肝功能、肝纖維化指標(biāo)間相關(guān)性分析 90例受試者(0、24、48周)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)所有數(shù)據(jù)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示APN、MMP-2與AST/ALT、HA及PCⅢ呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3APN、MMP-2對(duì)治療效果的評(píng)估情況 以60例肝纖維化及肝硬化患者為研究對(duì)象，治療48周時(shí)，改善組29例，未改善組31例，改善組APN、MMP-2見(jiàn)表3。

表2 APN、MMP-2與肝功能、肝纖維化指標(biāo)間相關(guān)性

表3 APN、MMP-2對(duì)治療效果的評(píng)估情況

注：與同組0周時(shí)比較，*P<0.05；未改善組48周時(shí)比較，#P<0.05。

3 討 論

根據(jù)2013年全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)研究，肝硬化是世界不同地區(qū)患者10種最常見(jiàn)的死亡原因之一，也是發(fā)達(dá)國(guó)家患者死亡的第6位原因[3]。我國(guó)是乙型肝炎大國(guó)，約有1.2億CHB患者，其中有20%～30%發(fā)展為肝硬化，2%～5%肝硬化患者最終發(fā)展為肝細(xì)胞癌。這提示乙型肝炎患者若得不到及時(shí)治療，將經(jīng)歷“肝炎-肝纖維化-肝硬化-肝癌”的病程。肝纖維化是肝炎發(fā)展為肝硬化的必經(jīng)過(guò)程，在一定程度上可被逆轉(zhuǎn)，早期診斷治療甚至可避免肝硬化的發(fā)生、發(fā)展，肝組織活檢被定義為肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肝穿刺為有創(chuàng)檢查，患者多不易接受，此外肝纖維化在結(jié)構(gòu)分布上是不均勻的，活組織檢查取得的樣本少，可能并不代表主要的肝臟病理學(xué)，出現(xiàn)漏診[4]。目前有研究提出了一系列生化和血液學(xué)血清標(biāo)志物作為肝纖維化的預(yù)測(cè)因子，包括基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)、膠原蛋白亞型、血小板計(jì)數(shù)、AST、ALT、AST/ALT、APN等，這些標(biāo)志物的各種組合被用于肝臟疾病的診斷，其中AST/ALT越高，說(shuō)明肝臟損傷越重[5]。

APN是一種含有244個(gè)氨基酸的脂肪細(xì)胞因子，具有增強(qiáng)胰島素敏感性、調(diào)節(jié)糖脂代謝、抑制炎性反應(yīng)、抗動(dòng)脈粥樣硬化等多重作用，目前在肝纖維化相關(guān)研究中已證實(shí)，APN可上調(diào)NO[6]，以及抑制增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)和α平滑肌肌動(dòng)蛋白(αSMA)的表達(dá)，αSMA是肝星狀細(xì)胞(HSC)激活的標(biāo)志物，用來(lái)維持HSC處于靜止?fàn)顟B(tài)[7]。近來(lái)有研究指出，APN可預(yù)測(cè)具有較輕組織學(xué)發(fā)現(xiàn)的患者的壞死性炎癥分級(jí)和纖維化分期，其水平的持續(xù)升高可能反映了肝功能的進(jìn)行性惡化[8]。既往已知HA是HSC合成的黏多糖，是目前發(fā)現(xiàn)反映肝纖維化最具價(jià)值的指標(biāo)，PCⅢ與肝臟炎癥壞死程度相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，APN水平在肝硬化組高于肝纖維化組，并均顯著高于對(duì)照組，且與HA、PCⅢ呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了APN水平的升高可以反映肝臟的持續(xù)惡化，與肝纖維化發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。這一點(diǎn)在其他學(xué)者的研究中得到了支持，KALAFATELI等[9]以酒精性肝硬化患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)患者中APN水平隨肝硬化Child-Pugh分期及終末期肝病模型(MELD)評(píng)分升高而升高，且APN水平持續(xù)升高，患者生存期明顯縮短。此外，肝臟病變時(shí)高APN水平可能與肝硬化時(shí)APN清除減少，以及肝硬化時(shí)膽汁淤積，膽汁排泄減少相關(guān)[10]。

肝纖維化是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)程，實(shí)質(zhì)是細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)合成大于降解。MMPs是含鋅內(nèi)肽酶家族，其負(fù)責(zé)在病理和生理?xiàng)l件下降解ECM蛋白。MMP-2又名明膠酶-A,在人體內(nèi)被發(fā)現(xiàn)是最敏感的，也是臨床上慢性肝病的標(biāo)記物，因?yàn)槠浠钚栽诟斡不乃须A段都增加，故其表達(dá)水平對(duì)肝病患者病情進(jìn)展的評(píng)估有一定的臨床價(jià)值[11]。MMP-2在肝病患者的肝組織中表達(dá)很強(qiáng)，其中HSC被認(rèn)為是MMPs的主要來(lái)源，肝病患者HSC被活化，MMP-2生成增加，活化的MMP-2降解變性膠原及纖維連接蛋白，裂解Ⅰ型膠原，同時(shí)促進(jìn)HSC的增殖，在肝纖維化的啟動(dòng)和形成中起到重要作用。本研究結(jié)果顯示，肝硬化組及肝纖維化組MMP-2水平均顯著高于對(duì)照組，以肝硬化組尤甚，HA、PCⅢ呈正相關(guān)，證實(shí)了MMP-2水平可用于反映肝臟的持續(xù)惡化。閆瑞斌等[12]的研究證實(shí)了這一點(diǎn)，他指出慢性肝炎患者中MMP-2和TIMP-2隨肝纖維化加重而表達(dá)增加。此外，肝硬化本身是一個(gè)持續(xù)炎性反應(yīng)過(guò)程，隨Child-Pugh分級(jí)升高，炎癥活動(dòng)更為明顯，在此過(guò)程中MMP-2增強(qiáng)許多促炎細(xì)胞因子的活性，如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、CXC趨化因子配體8(CXCL-8)，所以在各種肝臟疾病中觀察到MMP水平的波動(dòng)，且隨Child-Pugh分級(jí)升高而升高[13]。

對(duì)乙型肝炎患者進(jìn)行核苷類(lèi)似物治療的研究表明，肝臟組織學(xué)可在抗病毒后明顯改善。在本研究中，60例患者接受抗病毒藥物治療后，其中29例治療48周時(shí)的APN、MMP-2明顯降低，且APN、MMP-2與肝功能、肝纖維化指標(biāo)間呈正相關(guān)。因此，APN、MMP-2不僅可作為CHB肝纖維化患者的標(biāo)記物,對(duì)篩選肝硬化患者起到一定作用,同時(shí)還可作為評(píng)估抗病毒治療療效的指標(biāo)。

總之,APN、MMP-2在CHB患者肝纖維化進(jìn)展中作用較大,與肝功能等指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)有助于肝纖維化、肝硬化的診斷，并且可用于抗病毒治療后的療效評(píng)估，或許可以為臨床工作提供新的思路。