孟軍鵬，孟 林

陜西省第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安 710043)

隨著我國人們生活方式和飲食習慣的改變，頸動脈粥樣硬化的檢出率明顯增加，其所引起的動脈狹窄能夠明顯增加患者腦缺血的發(fā)生風險，進而導(dǎo)致腦卒中等疾病的發(fā)生，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。頸動脈狹窄與腦卒中的相關(guān)性目前已得到廣泛認可，約20%～60%的缺血性腦卒中是由頸動脈狹窄引發(fā)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，相對于無癥狀性頸動脈狹窄，癥狀性頸動脈狹窄患者發(fā)生腦卒中的風險明顯增加[2]。目前對癥狀性頸動脈狹窄患者的手術(shù)方法主要包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotid endarterectomy，CEA)和頸動脈支架植入術(shù)(Carotid artery stenting，CAS)，其中CEA為治療癥狀性頸動脈狹窄的經(jīng)典術(shù)式，其治療有效率高，安全性好，患者可通過CEA明顯獲益。CAS為在頸動脈狹窄處釋放支架的微創(chuàng)介入療法，有研究發(fā)現(xiàn)，與CEA相比，CAS能夠明顯降低患者中風和腦梗死發(fā)生的風險，且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，CAS中腦保護裝置的應(yīng)用明顯增加了手術(shù)的安全性[3]。本研究納入癥狀性頸動脈狹窄患者96例，對CEA和CAS的治療效果及對患者炎癥因子水平以及認知功能的影響進行了分析，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

資料與方法

1 一般資料 納入2016年1月到2019年6月我院收治的癥狀性頸動脈狹窄患者96例，按照手術(shù)方法的不同分為CEA組和CAS組，各48例。其中CEA組男31例，女17例，年齡49～73歲，平均(61.29±4.56)歲，合并高血脂15例，高血壓19例，糖尿病14例，頸動脈狹窄程度50% ～70% 14例，70%～90%25例，90%及以上9例。CAS組男33例，女15例，年齡48～74歲，平均(60.86±4.39)歲，合并高血脂16例，高血壓17例，糖尿病15例，頸動脈狹窄程度50%～70% 16例，70%～90% 27例，90%及以上5例。兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病以及頸動脈狹窄程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核后進行。病例納入標準：①經(jīng)影像學和臨床診斷，患者均符合癥狀性頸動脈狹窄的診斷標準[4]，狹窄程度>50%；②可耐受手術(shù)；③接受隨訪；④患者及家屬均對本研究知情同意。排除標準：①年齡>80歲；②頸動脈閉塞、肝腎肺等臟器功能不全、造影劑過敏；③嚴重心功能不全；④近期發(fā)生腦出血、腦梗死等疾病；⑤血液系統(tǒng)疾病；⑥近期外科手術(shù)史；⑦治療前具有認知功能障礙；⑧不耐受麻醉；⑨臨床資料不全。

2 治療方法 兩組患者術(shù)前均進行降壓、控制血糖等常規(guī)治療。其中CEA組采用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)進行治療，全身麻醉后，對患者開展經(jīng)顱多普勒監(jiān)測。于患者胸鎖突肌前緣位置處作一切口，將患者頸總動脈、內(nèi)外動脈等血管進行阻斷。根據(jù)患者頸動脈狹窄位置，將動脈血管遠端打開，隨后使用內(nèi)膜剝離器將動脈血管內(nèi)膜及斑塊進行剝離，直至血管內(nèi)徑得到有效恢復(fù)，血管內(nèi)壁光滑。對血管進行沖洗后，將切口進行縫合，隨后將頸部動脈血管按照順序打開，經(jīng)顱多普勒監(jiān)測血供恢復(fù)情況。CAS組采用CAS進行治療，使患者在手術(shù)進行前每日服用氯吡格雷75 mg和拜阿司匹林300 mg，連續(xù)3～5 d。手術(shù)時，使患者取平臥位，對進行局麻后，行股動脈穿刺置入動脈鞘，探查狹窄血管的位置、狹窄程度等，并將腦保護濾器置于動脈狹窄的遠端。隨后使導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲進入狹窄血管，釋放支架于血管狹窄遠端，對于狹窄程度>70%的患者，行球囊擴張后置入支架。行造影術(shù)確認支架位置和血管狹窄改善情況。術(shù)后使患者每日繼續(xù)服用氯吡格雷75 mg和拜阿司匹林100 mg，連續(xù)6個月。

3 觀察指標 ①手術(shù)效果：記錄兩組的手術(shù)結(jié)果，比較兩組患者治療后切口血腫、神經(jīng)損傷、感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率。對兩組患者進行為期6個月的隨訪，比較腦卒中、再狹窄、短暫性腦缺血等不良事件的發(fā)生率。②血清炎癥因子：比較兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平變化，包括腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)，高敏C反應(yīng)蛋白(High sensitive C-reaction protein,hs-CRP)和白介素-6(Interleukin-6，IL-6)，均使用ELISA法進行測定，試劑盒購買自泉州市九邦生物科技有限公司。③認知功能：使用簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)對兩組患者治療前，治療后1周，治療后3個月，治療后6個月的認知功能進行比較，MMSE滿分30分，分值增加，認知功能改善程度越好。

結(jié) 果

1 兩組的手術(shù)效果比較 CEA組48例患者術(shù)中動脈阻斷時間26～39 min，平均(32.17±4.52)min。所有患者頸動脈狹窄均得到成功再通，成功率100%，其中1例患者在術(shù)后由于發(fā)生急性心力衰竭、心律失常，搶救無效死亡，病死率2.08%。術(shù)后5例(10.42%)患者出現(xiàn)切口血腫，3例(6.25%)出現(xiàn)神經(jīng)損傷，不良反應(yīng)發(fā)生率16.67%(8/48)，患者經(jīng)對癥治療后明顯好轉(zhuǎn)。對患者術(shù)后進行為期6個月的隨訪，2例(4.17%)患者發(fā)生再狹窄，狹窄率均<50%，1例(2.08%)患者發(fā)生腦卒中。CAS組48例患者頸動脈狹窄均得到成功再通，成功率100%，無病死病例。術(shù)后2例(4.17%)患者出現(xiàn)切口血腫， 3例(6.25%)發(fā)生高灌注綜合征，不良反應(yīng)發(fā)生率10.42%(5/48)，均經(jīng)對癥治療后明顯好轉(zhuǎn)。48例患者均應(yīng)用了腦保護裝置，21例(43.75%)成功捕獲血栓。對患者術(shù)后進行為期6個月的隨訪，3例(6.25%)患者發(fā)生再狹窄，狹窄率均<50%，1例(2.08%)患者發(fā)生腦卒中。兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率、病死率、術(shù)后隨訪結(jié)果等比較，差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

2 兩組治療前后的血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組TNF-α、IL-6和hs-CRP水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，CAS組和CEA組TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均明顯增高(P<0.05)，其中CAS組TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均明顯低于CEA組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后的血清炎癥因子水平比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與CEA組相比，△P<0.05

3 兩組治療前后的認知功能比較 治療前，兩組的MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后不同時間，與治療前相比，兩組MMSE評分均明顯增加(P<0.05)，其中CAS組和CEA組治療后不同時間的MMSE評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的認知功能比較(分)

注：與治療前相比，*P<0.05；與治療后1周相比，△P<0.05；與治療后3個月相比，▲P<0.05

討 論

癥狀性頸動脈狹窄患者常表現(xiàn)為肢體無力、頭暈、短暫性腦缺血、視力障礙等癥狀，研究顯示，其發(fā)生腦卒中的風險明顯高于非癥狀性頸動脈狹窄患者[5]。隨著頸動脈狹窄嚴重程度的增加，患者腦卒中的發(fā)生率明顯上升，通過對頸動脈狹窄進行積極的治療，能夠明顯降低不良腦血管事件的發(fā)生風險[6]。CEA和CAS均為治療癥狀性頸動脈狹窄的常用手術(shù)方法，研究發(fā)現(xiàn)，二者均能夠有效改善頸動脈狹窄程度，明顯降低腦卒中的發(fā)生風險[7]。其中CEA為治療頸動脈狹窄的經(jīng)典術(shù)式，主要是通過將頸動脈狹窄處內(nèi)膜剝離，并切除，使血流恢復(fù)暢通。CEA手術(shù)方法較為成熟，療效確切，然而該手術(shù)的學習曲線長，對術(shù)者操作技術(shù)要求較高，且術(shù)中產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，需要阻斷血流后進行內(nèi)膜剝脫，高齡患者往往對于CEA的耐受程度較低，禁忌證較為廣泛[8]。

隨著支架技術(shù)的進一步發(fā)展，CAS的手術(shù)成功率得到有效的提高，特別是近年來腦保護裝置在CAS中的推廣和應(yīng)用，明顯降低了神經(jīng)損害的發(fā)生風險，使得手術(shù)安全性得到進一步的提升[9]。研究發(fā)現(xiàn)，CAS對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，局麻下即可完成手術(shù)操作，且患者術(shù)后恢復(fù)所需時間短，術(shù)中無需阻斷機體血供，對顱內(nèi)神經(jīng)的損傷小，具有較高的安全性[10]。CAS的適應(yīng)證相較于CEA來說，更為廣泛，特別是可適用于血管條件較差或高位頸動脈狹窄等的患者中[11]。然而也有研究認為，CAS術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且可能會出現(xiàn)支架移位、斷裂、支架內(nèi)再狹窄等不良并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)于CAS的遠期治療效果尚有待進一步的研究[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，CEA和CAS治療后，患者頸動脈狹窄率得到有效改善，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且術(shù)后6個月再狹窄和腦卒中發(fā)生率均較低，提示二者的療效和安全性相當，均能較好的預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

動脈粥樣硬化形成的過程中，炎癥因子水平增加能夠加重血管內(nèi)皮功能障礙，促使動脈粥樣硬化斑塊的形成[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組炎癥因子水平均有所提升，其中CAS組患者炎癥因子水平明顯低于CEA組，表明CAS和CEA均能引起機體炎癥反應(yīng)的發(fā)生，而CEA組影響更為明顯，這可能是由于與CAS相比，CEA中使用的全身麻醉，且切口較大，更易在術(shù)后引起機體的應(yīng)激反應(yīng)，進而使炎癥因子水平增加更為明顯[14]。頸動脈狹窄與患者認知功能障礙具有一定的相關(guān)性，這可能是由于頸動脈狹窄可使機體腦灌注不足，并導(dǎo)致輕微或者無癥狀的腦栓塞以及腦白質(zhì)發(fā)生病變，進而使患者神經(jīng)元損傷，認知功能受損[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，CEA和CAS對癥狀性頸動脈狹窄進行治療后，均能夠明顯改善患者的MMSE評分，這可能是由于治療后，患者腦灌注不足得到有效改善，使腦部血供得到有效恢復(fù)，進而促使了患者認知功能的提高。

綜上所述，CEA和CAS治療證狀性頸動脈狹窄的療效和安全性相當，均能有效改善術(shù)后患者的認知功能。然而CAS屬于微創(chuàng)手術(shù)，操作簡單，適應(yīng)癥廣泛，且治療后與CEA相比，對機體炎癥反應(yīng)影響更小。