馬胤喆

牙齒楔狀缺損屬于臨床比較常見(jiàn)的牙體硬組織非齲性疾病，因其缺損形狀呈楔形而得名，一般好發(fā)于尖牙和雙尖牙[1]，以中老年患者居多，目前臨床對(duì)楔狀缺損的治療主要采用充填修復(fù)法，修復(fù)材料的選擇至為重要，但不同材料修復(fù)的最終效果各異[2]。研究發(fā)現(xiàn)楔狀缺損修復(fù)治療后2～3年的成功率只達(dá)到70%～90%，而且部分患者在修復(fù)后出現(xiàn)原缺損下方新的缺損或者充填體脫落，甚至出現(xiàn)繼發(fā)齲。目前認(rèn)為造成楔狀缺損充填修復(fù)失敗率較高的原因較多，包括影響粘接療效的因素、咬合因素及醫(yī)生臨床操作不當(dāng)以及在修復(fù)時(shí)選用的充填材料理化性能關(guān)系密切[3,4]。因此如何選擇出既能滿(mǎn)足美觀需求，又能達(dá)到楔狀缺損局部生物力學(xué)及機(jī)械性能要求，降低楔狀缺損充填修復(fù)的失敗率，一直是口腔醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題，本研究觀察整層充填流動(dòng)樹(shù)脂一次固化充填與傳統(tǒng)樹(shù)脂分層充填對(duì)牙齒楔狀缺損的治療效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月至2016年8月在我科完成雙側(cè)對(duì)稱(chēng)前磨牙楔狀缺損充填的患者58例，其中男30例，女28例；年齡28～70歲，平均年齡(45.72±5.13)歲；每位患者入組一對(duì)楔狀缺損患牙，共58對(duì)患牙，其中上頜33對(duì)，上頜第一前磨牙18對(duì)，上頜第二前磨牙15對(duì)，下頜25對(duì)，下頜第一前磨牙14對(duì)，下頜第二前磨牙11對(duì)。58對(duì)患牙的楔狀缺損深度均>2 mm，符合TWI分類(lèi)法Ⅳ度；均有一過(guò)性敏感、刺激去除后敏感立即消失的癥狀，符合Ryge評(píng)價(jià)B級(jí)。所有的操作由同一名醫(yī)師完成。本項(xiàng)研究患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者前磨牙有左右雙側(cè)對(duì)稱(chēng)楔狀缺損；②患牙楔狀缺損按照牙齒磨耗指數(shù)TWI[5]分類(lèi)法達(dá)Ⅳ度， 敏感程度按照 Ryge[6]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)達(dá) B 級(jí)；③患者依從性好、保證按時(shí)復(fù)診；

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周??；②牙齦炎經(jīng)治療后仍然無(wú)法正確刷牙，無(wú)法保證牙周狀況良好者；③楔狀缺損患牙無(wú)對(duì)頜牙；④有齲壞、隱裂，或填充及根管治療史；⑤楔狀缺損患牙有明顯咬合創(chuàng)傷；⑥患者有偏側(cè)咀嚼；⑦患者有夜磨牙史；⑧有全身系統(tǒng)疾病。

1.3 材料與設(shè)備 (1)充填樹(shù)脂：觀察組Sure Fil SDR(德國(guó)登士柏公司)、對(duì)照組Filtek Z250前后牙通用樹(shù)脂(美國(guó)3M公司)；(2)粘接劑：第七代自酸蝕粘接劑Beautibond(日本松風(fēng)公司)；(3)其他耗材：Vita16色比色板(德國(guó)維他公司)，編制排齦線(美國(guó)皓齒公司)、樹(shù)脂拋光車(chē)針(日本馬尼公司)、彩虹樹(shù)脂拋光盤(pán)(日本松風(fēng)公司)、光固化燈(德國(guó)卡瓦公司)、樹(shù)脂成型器(中國(guó)康橋公司)

1.4 方法

1.4.1 試驗(yàn)前準(zhǔn)備：將58例患者的58對(duì)患牙，采用自身對(duì)照將患牙按左側(cè)為觀察組和右側(cè)為對(duì)照組設(shè)計(jì)，觀察組，使用Sure Fil SDR樹(shù)脂充填，對(duì)照組使用Filtek Z250樹(shù)脂充填；觀察組組楔缺平均深度(2.37±0.12)：右側(cè)對(duì)照組楔缺平均深度(2.35±0.15)。治療前對(duì)入組患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣傳教育，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)并掌握水平顫動(dòng)刷牙法(Bass法)，并使用軟毛牙刷刷牙。

1.4.2 手術(shù)操作：①比色，在自然光下使用Vita比色板比色，并選擇目標(biāo)色樹(shù)脂；②牙體預(yù)備：楔狀缺損區(qū)使用慢速小球鉆處理粗糙表面，去除硬化牙本質(zhì)，暴露新鮮牙本質(zhì)以增加粘接力；③排齦：使用排齦線排齦，完全暴露缺損區(qū)齦方，防止齦溝液對(duì)窩洞造成污染；④粘接：清潔窩洞，反復(fù)涂擦Beautibond粘接劑20 s，先用弱風(fēng)吹勻，再用強(qiáng)風(fēng)吹至缺損區(qū)洞內(nèi)留有一薄層油性粘接劑，光固化20 s；⑤樹(shù)脂充填：觀察組：整層充填法，采用 Sure Fil SDR流動(dòng)樹(shù)脂對(duì)缺損區(qū)域進(jìn)行一次性整層充填、塑形，光照固化20 s；對(duì)照組：分層充填法，采用Filtek Z250 通用樹(shù)脂從缺損的冠方朝向根方分層充填，每層樹(shù)脂的厚度>2 mm，每層均光照固化20 s；⑥調(diào)整拋光：去除排齦線，使用馬尼黃標(biāo)金剛砂車(chē)針去除樹(shù)脂齦方懸突，修整樹(shù)脂外形，使充填物與牙體組織平滑過(guò)渡，之后使用松風(fēng)彩虹拋光碟拋光樹(shù)脂充填物表面。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 樹(shù)脂充填過(guò)程中，記錄雙側(cè)患牙從開(kāi)始涂布粘接劑至拋光完成的所需操作時(shí)間。

1.5.1 樹(shù)脂充填術(shù)后1周、1個(gè)月、1年、3年對(duì)入組患者隨訪，觀察2組患者的術(shù)后敏感發(fā)生率和樹(shù)脂充填的不良結(jié)局發(fā)生率。

1.5.2 樹(shù)脂術(shù)后敏感情況使用采用Ryge評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，用干棉球遮擋相鄰牙齒，使用三用槍的壓縮空氣，距離患牙2～3 cm，對(duì)患牙充填體持續(xù)吹2 s，A級(jí)表示不敏感；B級(jí)刺激時(shí)敏感，刺激消除后不敏感；C級(jí)為刺激時(shí)與刺激后均保持敏感；敏感發(fā)生數(shù)=B+C?；佳烂舾邪l(fā)生率=(B級(jí)+C級(jí))/總患牙數(shù)×100%。

1.5.3 評(píng)價(jià)樹(shù)脂充填效果參照改良美國(guó)公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)[7](改良USPHS標(biāo)準(zhǔn))，評(píng)價(jià)充填體外形完整度、邊緣著色、繼發(fā)齲，A為充填效果良好，出現(xiàn)一項(xiàng)B或C或D即為樹(shù)脂充填不良結(jié)局發(fā)生，不良結(jié)局發(fā)生率=(≥1項(xiàng)評(píng)價(jià)為B或C或D的患牙數(shù))/總患牙數(shù)×100%。見(jiàn)表1。

表1 改良的美國(guó)公共衛(wèi)生署(USPHS) 評(píng)價(jià)系統(tǒng)

1.5.4 樹(shù)脂充填術(shù)后敏感、充填體外形完整度及邊緣染色、繼發(fā)齲等采用雙盲評(píng)價(jià)，由不參與治療且不了解分組情況的另外兩位臨床醫(yī)生分別評(píng)價(jià)，結(jié)果不一致時(shí)，再各自重新檢查，直至得到統(tǒng)一結(jié)果。

1.5.5 3年復(fù)診時(shí)填寫(xiě)雙側(cè)患牙滿(mǎn)意度問(wèn)卷，滿(mǎn)意度的評(píng)價(jià)分A、B、C、D 4個(gè)等級(jí)：A級(jí)為十分滿(mǎn)意，B級(jí)為滿(mǎn)意，C級(jí)為一般，D級(jí)為不滿(mǎn)意，滿(mǎn)意率=(A級(jí)+B級(jí))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后牙齒敏感發(fā)生率比較 觀察組充填后1周、1個(gè)月、1年、3年的敏感發(fā)生率為32.76%(19/58)，17.24%(10/58)，10.34%(6/58)，3.45%(2/58)；對(duì)照組充填后1周、1個(gè)月、1年、3年的敏感發(fā)生率為58.62%(34/58)，36.21%(21/58)，24.14%(14/58)，12.07%(7/58)。觀察組和對(duì)照組在充填后1周、1個(gè)月、1年內(nèi)敏感發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=7.817、5.327、3.867，P值=0.005、0.021、0.049)；1組在充填后3年內(nèi)敏感發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=3.011，P值=0.83)。見(jiàn)表2。

表2 2組患牙敏感發(fā)生率比較 n=58,顆

2.2 2組患者治療后牙齒外形完整度不良結(jié)局發(fā)生率的比較 觀察組充填后1周、1個(gè)月、1年、3年的外形完整度不良結(jié)局發(fā)生率為0(0/58)，1.72%(1/58)，3.45%(2/58)，5.17%(3/58)；對(duì)照組充填后1周、1個(gè)月、1年、3年的發(fā)生率為0(0/58)，3.45%(2/58)，10.34%(6/58)，18.97%(11/58)。觀察組和對(duì)照組在充填后1周、1個(gè)月、1年內(nèi)外形完整度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=0、0.342、2.148，P值=1、0.559、0.143)；2組充填后3年的外形完整度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=5.199，P值=0.023)。見(jiàn)表3。

2.3 2組患者治療后牙齒邊緣染色比較 觀察組充填后1周、1個(gè)月、1年、3年的邊緣染色為0(0/58)，0(0/58)，1.72%(1/58)，3.44%(56/58)；對(duì)照組充填后1周、1個(gè)月、1年、3年的邊緣染色為0(0/58)，1.72%(1/58)，6.90%(4/58)，13.79%(8/58)。觀察組和對(duì)照組在充填后1周、1個(gè)月、1年的邊緣染色比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=0、1.009、1.881，P值=1、0.315、0.170)；觀察組和對(duì)照組在充填后3年的邊緣染色比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=3.940，P值=0.047)。見(jiàn)表4。

表3 2組患牙外形完整度比較 n=58,顆

表4 2組患牙邊緣染色比較 n=58,顆

2.4 2組患者治療后牙齒繼發(fā)齲發(fā)生率比較 觀察組充填后1周、1個(gè)月、1年、3年的繼發(fā)齲發(fā)生率為0(0/58)，0(0/58)，3.45%(2/58)，5.17%(3/58)；對(duì)照組充填后1周、1個(gè)月、1年、3年的邊緣染色為0(0/58)，0(0/58)，8.62%(5/58)，17.24%(10/58)。2組充填后1周、1個(gè)月、1年的繼發(fā)齲發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=0、0、1.368，P值=1、1、0.242)；2組充填后3年的繼發(fā)齲發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=4.245，P值=0.039)。見(jiàn)表5。

表5 2組患牙繼發(fā)齲發(fā)生率比較 n=58,顆

2.5 2組患者滿(mǎn)意度比較 觀察組患者治療滿(mǎn)意率為96.55%明顯高于對(duì)照組82.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值=5.983，P=0.014)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者滿(mǎn)意度的比較 n=58，例

2.6 典型病例 患者，男，46歲，因雙上后牙敏感不適3個(gè)月就診，口腔檢查：15、14、25、26頰側(cè)牙頸部深楔缺，探敏感，叩(-)，不松動(dòng)，牙齦略紅腫，冷測(cè)同對(duì)照牙。診斷：15、14、25、26楔狀缺損，治療計(jì)劃：15、14、25、26樹(shù)脂充填。本試驗(yàn)入組15、25，患者簽署知情同意書(shū)，15納入對(duì)照組，25納入觀察組，14、26與試驗(yàn)牙同期進(jìn)行常規(guī)臨床治療。

3 討論

牙齒楔狀缺損是牙頸部的牙體硬組織發(fā)生緩慢磨耗逐漸喪失導(dǎo)致疾病發(fā)生，好發(fā)牙位為第一、第二前磨牙和第一磨牙，早期患牙可出現(xiàn)牙本質(zhì)過(guò)敏，進(jìn)一步發(fā)展可引起牙髓病和根尖周病，甚至牙折[8]。有研究發(fā)現(xiàn)牙合力作用下牙體組織產(chǎn)生的拉應(yīng)力是楔狀缺損形成的重要因素，同時(shí)也是造成楔狀缺損修復(fù)失敗的主要原因之一，牙合力越大，牙體硬組織疲勞損傷越大，對(duì)牙體的破壞速度越快[9]。細(xì)菌所激發(fā)的宿主炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)是造成牙周組織破壞的重要原因，基于楔狀缺損發(fā)生的特殊位置，缺損邊緣緊鄰齦緣甚至達(dá)到齦下，充填體可能改變齦溝內(nèi)的微生態(tài)環(huán)境；如果同時(shí)存在充填物表面形態(tài)不佳或拋光不夠完善，在靠近齦緣的修復(fù)材料上更易發(fā)生菌斑聚集，當(dāng)細(xì)菌及其產(chǎn)物聚集到一定數(shù)量時(shí)，就可作為外來(lái)抗原對(duì)宿主牙周細(xì)胞產(chǎn)生刺激，造成患牙牙周組織代謝功能發(fā)生改變，合成并分泌多種生物化學(xué)介質(zhì),如細(xì)胞因子、酶、補(bǔ)體、抗體等。這些炎性介質(zhì)在抵御外來(lái)抗原的同時(shí)，也可對(duì)易感宿主組織造成損傷，同時(shí)還可以作為細(xì)胞信號(hào)，反映局部牙周組織的功能狀態(tài)，并調(diào)控牙周組織細(xì)胞功能重建[10]。目前在進(jìn)行修復(fù)時(shí)，由于操作視野不清晰，局部齦溝液導(dǎo)致了充填環(huán)境潮濕，容易對(duì)充填邊緣位置判斷產(chǎn)影響，嚴(yán)重的可能造成充填過(guò)程中侵犯生物學(xué)寬度，引發(fā)局部牙體牙周組織損傷；而且楔狀缺損修復(fù)時(shí)很容易在牙齦下盲目進(jìn)行，從而損傷牙齦造成牙齦出血，破壞了充填物與洞緣的密合性，最終影響到充填修復(fù)的遠(yuǎn)期治療效果[11]。

我院一直采用充填治療方法治療牙齒楔狀缺損，該方法通過(guò)排齦技術(shù)可以將牙體周邊的游離齦推向唇頰側(cè)，可以獲得更大的操作空間以及更清晰的視野，同時(shí)減少齦溝液分泌，避免缺損區(qū)牙面和充填材料的浸潤(rùn)，邊緣密合性提高，減小對(duì)牙周組織的刺激，降低充填修復(fù)的失敗率[12]。部分患者由于深楔狀缺損超過(guò)2 mm，臨床主要采用分層斜向充填確保樹(shù)脂逐層固化，目的是減小樹(shù)脂的聚合收縮能力，但是充填固化的過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生的聚合收縮效應(yīng)，樹(shù)脂材料固化過(guò)程中會(huì)朝向光源發(fā)生聚縮，產(chǎn)生充填體同牙本質(zhì)粘結(jié)面的剪切力[13,14]，導(dǎo)致充填體和牙齒洞壁不密合而發(fā)生微滲漏[15]，增加了充填物脫落的風(fēng)險(xiǎn)；而且治療操作的時(shí)間較長(zhǎng)，患者舒適度差，治療過(guò)程中齦溝液滲出，若處理不當(dāng)，影響充填效果[16]，占用醫(yī)生椅旁時(shí)間長(zhǎng)，加重醫(yī)生繁忙的工作負(fù)擔(dān)。因此我院擬研究使用新材料——整層充填樹(shù)脂，使用新方法——一次固化充填，來(lái)治療牙齒楔狀缺損，以滿(mǎn)足更高的臨床要求，以達(dá)到更好的臨床效果。

整層充填樹(shù)脂是近年來(lái)研發(fā)的新型樹(shù)脂，屬于流動(dòng)樹(shù)脂范疇[17]，因此濕潤(rùn)性更佳，可以同洞壁進(jìn)行更加緊密的貼合，能夠防止空氣的滯留，避免形成空洞，而且流動(dòng)樹(shù)脂具有抗壓縮、抗拉伸等性能，強(qiáng)度更好[18]；同時(shí)流動(dòng)樹(shù)脂的流動(dòng)性更好，經(jīng)過(guò)注射后能夠充分流到缺損狹窄區(qū)域，避免了樹(shù)脂同牙體之間的間隙形成，確保粘結(jié)面的緊密[19]。因?yàn)樵摌?shù)脂極大降低了傳統(tǒng)樹(shù)脂5%～9%的樹(shù)脂收縮率，收縮率<3%，樹(shù)脂收縮后體積變化更小，收縮應(yīng)力更低，所以4 mm以?xún)?nèi)的缺損空間可以整層充填、一次固化。該方法減少了臨床操作的時(shí)間，降低了充填材料被唾液污染的危險(xiǎn)，而且操作方便，節(jié)省了醫(yī)生的椅旁時(shí)間，增加了患者的就診舒適度，與傳統(tǒng)分層充填方式相比更有優(yōu)勢(shì)[20,21]。

本研究顯示，使用整層充填樹(shù)脂的觀察組患牙充填術(shù)后患牙1周、1 個(gè)月，1年的敏感發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后3年對(duì)照組患牙的敏感度才慢慢下降至與觀察組無(wú)差異，說(shuō)明整層充填一次固化的流動(dòng)樹(shù)脂在控制患牙敏感度上效果良好，能為患者提供更舒適的治療體驗(yàn)；觀察組患牙充填后1周、1 個(gè)月，1年的外形完整度、邊緣染色、繼發(fā)齲等不良結(jié)局發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)差異，術(shù)后3年觀察組的外形完整度、邊緣染色、繼發(fā)齲等不良結(jié)局發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明整層充填一次固化的流動(dòng)樹(shù)脂在牙齒楔狀缺損患者治療中能夠改善結(jié)局。對(duì)2組患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療滿(mǎn)意率為96.55%明顯高于對(duì)照組82.76%。說(shuō)明整層充填流動(dòng)樹(shù)脂一次固化充填在牙齒楔狀缺損患者治療中可以提升患者滿(mǎn)意度。本研究的結(jié)果與本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于充分肯定了使用 Sure Fil SDR 流動(dòng)樹(shù)脂對(duì)深楔狀缺損進(jìn)行一次性整層充填在治療效果和滿(mǎn)意度方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)分層充填，為臨床提供了更為可靠的治療方案，但是本研究納入患者數(shù)量有限，未能進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，因此還有待于進(jìn)一步深入分析觀察遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，整層充填流動(dòng)樹(shù)脂一次固化充填在牙齒楔狀缺損的治療效果較好，可明顯改善患者的敏感發(fā)生率，降低外形完整度、邊緣染色、繼發(fā)齲等不良結(jié)局發(fā)生率，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。