張?zhí)m芳

[摘要]目的：探討富含血小板血漿（PRP）聯(lián)合調(diào)Q激光治療黃褐斑的療效及安全性。方法：選取2018年1月-2019年6月經(jīng)筆者醫(yī)院收治的91例黃褐斑患者。將患者隨機分為試驗組（n=46）和對照組（n=45），對照組給予調(diào)Q激光治療，試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合PRP治療。比較兩組患者療效、黃褐斑面積、色素程度、不良反應(yīng)，復發(fā)率及遠期療效。結(jié)果：試驗組患者臨床有效率高于對照組（P<0.05）;治療后，試驗組患者黃褐斑面積低于對照組，且面積下降指數(shù)高于對照組（P<0.05）;治療后，試驗組患者黃褐斑色素程度低于對照組，且色素程度下降指數(shù)高于對照組（P<0.05）;試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率、復發(fā)率低于對照組，且遠期療效高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：PRP聯(lián)合調(diào)Q激光可提高黃褐斑的治療效果，加速黃褐斑面積與色素沉著減退，具有一定安全性，且遠期療效好，復發(fā)率低。

[關(guān)鍵詞]富含血小板血漿;調(diào)Q激光;黃褐斑;遠期療效;復發(fā)率

Abstract： Objective To investigate the clinical effect and safety of platelet-rich plasma （PRP） combined with Q-switched laser in the treatment of melasma. Methods 91 patients with melasma in our hospital from January 2018 to June 2019 were enrolled， and divided into two groups according to the random number table methods. Control group （n=45） received the Q-switched laser， while the experimental group （n=46） received the Q-switched laser combined with PRP.Then the clinical efficacy， melasma area， melasma pigmentation level and adverse reactions were observed， and the aesthetic effect was also analyzed. Results The clinical effective rate of the experimental group was higher than that of the control group （P<0.05）. The melasma area in the experimental group was lower than that in the control group， and the decline degree was higher than that in the control group （P<0.05）.The melasma pigmentation level in the experimental group was lower than that in the control group， and the decline degree was higher than that in the control group （P<0.05）. The adverse reaction rate in the experimental group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion? PRP combined with Q-switched laser can effectively accelerate the reduction of melasma area and pigmentation， and improve the cosmetic appearance of patients with melasma.

Key words： platelet-rich plasma（PRP）; Q-switched laser; melasma;long-term curative effect; recurrence rate

黃褐斑為臨床上常見的面部色素沉著性皮膚病。主要表現(xiàn)為面頰部呈對稱性片狀淺褐色沉著斑，可累及鼻、上唇、下頜及額顳等部位。隨著生活水平的提高，人們更重視黃褐斑的防治[1]。有研究指出，該病主要因日曬、微生態(tài)失衡、使用含重金屬化妝品等因素造成[2]。嚴重影響患者面部美觀，導致部分患者出現(xiàn)社交障礙、不良情緒等。傳統(tǒng)化學剝脫劑治療，具有一定療效，但易出現(xiàn)不良反應(yīng)。有研究使用單一調(diào)Q激光治療黃褐斑患者，有臨床效果，但易導致患者皮膚受損，出現(xiàn)炎癥性皮膚色素沉著，且極易復發(fā)。富含血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）是由患者自身全血液提取的血小板濃縮物，內(nèi)含豐富生長因子，具有修復皮膚作用。有研究表明，將單一PRP應(yīng)用于皮膚受損患者，可加快皮膚修復，恢復患者面部美觀[3]。為此，本研究提出將PRP與調(diào)Q激光聯(lián)合使用治療黃褐斑患者并探討其療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2019年6月筆者醫(yī)院收治的91例黃褐斑患者。納入標準：①符合黃褐斑診斷標準[4];②無合并病毒感染疾病;③此前從未接受過黃褐斑治療者。排除標準：①黃褐斑處皮膚有潰破、傷口;②其他可引起色素沉著的疾病，如：色素性光化性平苔蘚、褐青色痣等;③哺乳或妊娠期女性;④治療前1周口服光敏藥物，如：維A酸類。

將患者隨機分為試驗組（n=46）和對照組（n=45）。試驗組：女43例，男3例;年齡20～52歲，平均（36.50±15.50）歲;病程1～10年，平均（5.50±4.50）年;疾病部位：面頰正中38例、下頜4例、額顳4例。對照組：女42例，男3例;年齡21～54歲，平均（37.50±16.50）歲;病程2～11年，平均（6.50±4.48）年;疾病部位：面頰正中39例、下頜3例、額顳3例。兩組患者性別、年齡、病程、疾病部位等一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者與家屬簽署知情同意書，并通過醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用雙波長Q開關(guān)Nd：YAG調(diào)Q激光（武漢金萊特光電子有限公司）治療，治療前清潔患者面部皮膚，患者取平臥體位，囑其全程閉眼，并戴防激光眼鏡，將激光儀預熱完成后，根據(jù)患者面部黃褐斑情況將光斑直徑調(diào)為6～8mm，能量密度調(diào)整為1.5～3.5J/cm2，頻率調(diào)整為10Hz。治療時將儀器調(diào)至距頭面部皮膚1cm處，由上至下均勻掃描，根據(jù)皮膚情況可2～3次重復掃描，直至患者皮膚組織出現(xiàn)輕微泛紅，治療后及時冰敷30min。面部膚色較黑患者，可先冰敷3min左右，再行同樣方法治療。每3周治療1次，根據(jù)患者面部情況，共治療3～5次。治療結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項。

1.2.2 試驗組：在對照組基礎(chǔ)上加用PRP治療。制作PRP：根據(jù)患者面部情況采集空腹靜脈晨血，置入一次性抗凝劑真空采血管（天津邁康醫(yī)療器械有限公司）中，將血液完全搖勻后，采用TD4-PRP型離心機（山東龍?zhí)赝t(yī)療器械有限公司）分離血液。第一次分離：將采集的血液用天平配平于各管，離心機以1 500r/min速度分離10min，可得三層血液，為上清液、PRP及紅細胞層。PRP為淺黃色層，將分離后的三層液置于10ml離心管中。第二次離心：配平離心管后，離心機以3 000r/min速度分離10min，獲得兩層離心液，為貧血小板血漿（Platelet poor plasma，PPP）、血小板濃縮物（Platelet concentrate，PC）層。取75%的PPP層與1ml離心管內(nèi)的離心液搖勻得PRP。后通過無菌操作將PRP制備為PRP凝膠，采用10%氯化鈣溶液、100U/ml牛凝血酶均勻混合，以1：9比例加入PR激活劑、PRP，混入少量空氣后搖勻，靜置6～10s，配備完畢后，放入-20℃冰箱中保存?zhèn)溆?。試驗組患者在同樣對照組治療上加用PRP凝膠。治療方法：于激光治療1次后15d再行1次PRP凝膠治療，涂抹于患處，外貼紗布，靜置3d，為交叉療法，共治療5次。兩組患者治療結(jié)束后隨訪半年，隨訪率100%。

1.3 療效判定指標及標準

1.3.1 療效判定標準：治愈：肉眼可見色斑消退面積>90%，顏色基本消退;顯效：色斑消退面積59%～90%，顏色明顯淡化;有效：色斑消退面積29%～58%，顏色有淡化;無效：色斑消退面積≤28%，顏色無淡化或加重。有效率（%）=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 黃褐斑面積與色素程度：根據(jù)中華皮膚科雜志（2004）《黃褐斑的臨床診斷和療效標準》[5]中療效標準制定黃褐斑面積與色素程度評分。黃褐斑面積評分：0分（無）：黃褐斑面積為0cm2;1分（輕度）：黃褐斑面積<2cm2;2分（中度）：黃褐斑面積2～4cm2;3分（重度）：黃褐斑面積>4cm2。色素程度評分：0分（無）：正常膚色;1分（輕度）：膚色為輕、淡褐色;2分（中度）：中、顯著褐色;3分（重度）：深、重褐色。下降指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）/治療前積分。

1.3.3 不良反應(yīng)、遠期療效及復發(fā)率：記錄患者出現(xiàn)不良反應(yīng)例數(shù)，包括色素脫失、瘢痕及腫脹。不良反應(yīng)率（%）=（色素脫失+瘢痕+腫脹）例數(shù)/總例數(shù)×100%。復發(fā)率：記錄治療結(jié)束后，患者再次出現(xiàn)黃褐斑癥狀例數(shù)，復發(fā)率（%）=復發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。遠期有效率，根據(jù)療效判斷標準對隨訪半年后患者進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用EpiData 3.1系統(tǒng)校正統(tǒng)計數(shù)據(jù)，使用SPSS 20.0軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗;組內(nèi)采用配對樣本t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗;全部檢驗由確定P值作推論，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較：試驗組患者無效1例（2.17%），有效45例（97.83%）;對照組無效8例（17.78%），有效37例（82.22%），試驗組患者臨床有效率高于對照組（P<0.05），見表1。典型病例治療前后見圖1。

2.2 兩組患者治療前后黃褐斑面積比較：治療前，兩組患者黃褐斑面積無顯著性差異（P>0.05）;治療后，兩組患者黃褐斑面積均低于治療前（P<0.05），試驗組患者黃褐斑面積低于對照組，且面積下降指數(shù)高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后黃褐斑色素程度比較：治療前，兩組患者黃褐斑色素程度無顯著差異（P>0.05）;治療后，兩組患者黃褐斑色素程度低于治療前（P<0.05）;治療后，試驗組患者黃褐斑色素程度低于對照組，且色素程度下降指數(shù)高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較：試驗組患者出現(xiàn)色素脫失1例（2.17%），瘢痕1例（2.17%），無腫脹，發(fā)生總不良反應(yīng)2例（4.35%），復發(fā)率4.35%（2/46），遠期有效率93.48%（43/46）;對照組患者出現(xiàn)色素脫失3例（6.67%），瘢痕3例（6.67%），腫脹3例（6.67%），發(fā)生總不良反應(yīng)9例（20.00%），復發(fā)率24.44%（11/45），遠期有效率57.78%（26/45）;試驗組不良反應(yīng)率、復發(fā)率低于對照組，且遠期有效率高于對照組（P<0.05），見表4。

3? 討論

色素增加性疾病為常見的影響面部美觀因素，以黃褐斑最為常見[6-7]。傳統(tǒng)的治療方法包括手術(shù)切除、植皮、冷凍剝脫等，具有一定療效，但易導致嚴重不良反應(yīng)[8]。因面部美觀對患者極為重要，患者對其治療要求也相對較高。且面部皮膚改變的美學效果是衡量療效的標準之一[9]。隨著醫(yī)學美容的發(fā)展，激光技術(shù)已應(yīng)用于改善面部美容治療中，雖具有一定療效，但極易復發(fā)[10]。因此，根治黃褐斑已成為美學中的難題，目前臨床上單一治療該病效果欠佳，而聯(lián)合治療為主要趨勢。

進一步分析黃褐斑發(fā)病機制發(fā)現(xiàn)，機體皮膚屏障受損、炎癥因素與黃褐斑發(fā)生相關(guān)。皮膚屏障具有維護機體正常生理結(jié)構(gòu)，防止機體遭受侵襲，鎖住機體所需水分，并保障面部美觀的作用[11]。當皮膚屏障受損后，皮角質(zhì)層逐漸變薄，水分減少，皮脂腺分泌降低，導致角質(zhì)功能障礙，黑素無法正常運輸于皮膚表層，從而發(fā)生黑素代謝異常。而炎癥破壞基底細胞層，導致色素失禁、巨噬細胞吞噬基底層角質(zhì)形成細胞，使黑素長時間停留于真皮淺層，從而發(fā)生黃褐斑，影響患者面部美觀。有研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者體內(nèi)白細胞分化抗原-4、白介素-17與環(huán)氧化物酶-2比面部正?；颊咴黾覽12]。另發(fā)現(xiàn)，黃褐斑面積、嚴重程度、面部黑色素與環(huán)氧化物酶-2表達水平呈正相關(guān)，說明炎癥反應(yīng)參與黃褐斑病理機制[13]。因此，改善皮膚屏障功能、抑制炎癥因素已成為改善黃褐斑患者面部美觀的要點。

PRP為富含血小板的血漿濃縮物，被激活后可釋放多種生長因子，可促進面部受損皮膚處毛細血管生成、細胞增殖與遷移，有助于激活受損皮膚組織的自愈能力。PRP已在傷口難愈、且需修復的疾病中應(yīng)用廣泛。另有研究表明，PRP具有抑菌抗炎作用，對激光治療后受損皮膚療效顯著，與本研究結(jié)果一致[14]。將PRP外敷于面部，可深入皮膚組織，調(diào)整皮膚層構(gòu)造，修復皮膚組織，促進微循環(huán)，加快新陳代謝，改善膚色、膚質(zhì)，抑制炎癥反應(yīng)，從而有效減少黃褐斑面積與色素沉著[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗組患者黃褐斑面積、色素程度低于對照組，且面積下降指數(shù)、臨床有效率高于對照組，說明PRP聯(lián)合調(diào)Q激光可提高黃褐斑患者療效，加速黃褐斑面積與色素沉著部分減少，改善患者面部美觀。

為進一步研究兩者聯(lián)合治療的安全性，本研究記錄所有患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括色素脫失、瘢痕、腫脹，結(jié)果顯示，試驗組患者不良反應(yīng)低于對照組，說明聯(lián)合PRP可減少單一使用調(diào)Q激光治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)。本研究對患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生色素脫失原因均可能是因調(diào)Q激光治療后患者未按照要求防曬皮膚出現(xiàn)輕度表面發(fā)白，建議患者需長時間恢復、減少皮膚刺激，補充維生素，清淡飲食。出現(xiàn)瘢痕可能是因操作人員一次性過度使用調(diào)Q激光治療患者黃褐斑處導致瘢痕出現(xiàn)，可采用激光剝皮術(shù)進行修復。腫脹可能是皮膚受到激光點射作用后出現(xiàn)的反應(yīng)，屬正?，F(xiàn)象，幾小時后自然消退。本研究對治療結(jié)束后患者隨訪半年，觀察PRP聯(lián)合調(diào)Q激光治療后的復發(fā)及遠期療效情況，結(jié)果顯示采用PRP聯(lián)合調(diào)Q激光治療優(yōu)于單用激光治療組。

綜上所述，PRP聯(lián)合調(diào)Q激光可提高治療黃褐斑的療效，加速黃褐斑面積與色素沉著部分減退，且遠期療效較高，復發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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