鐘玲

[摘要]目的：探討內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)對鼻通氣功能及美學(xué)效果的影響，為鼻骨骨折的治療提供參考。方法：選取行手術(shù)治療的鼻骨骨折患者80例，隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組40例，分別行內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位聯(lián)合鼻中隔矯正術(shù)及內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)治療，觀察術(shù)前及術(shù)后6個月時的鼻腔通氣功能變化及鼻部外形美學(xué)效果。結(jié)果：兩組術(shù)前鼻腔通氣評分、鼻腔容積、鼻腔最小橫截面積、鼻腔呼氣吸氣阻力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后均較術(shù)前明顯改善，且觀察組術(shù)后6個月改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前鼻部美學(xué)效果評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后6個月較術(shù)前明顯改善（P<0.001），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組治療優(yōu)良率為87.50%，觀察組為95.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)結(jié)合鼻中隔成形術(shù)治療鼻骨骨折伴鼻中隔骨折改善鼻通氣功能更為明顯，療效及美學(xué)效果與聯(lián)合鼻中隔矯正術(shù)相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞]鼻骨骨折;鼻內(nèi)鏡;鼻骨骨折復(fù)位術(shù);鼻中隔成形術(shù);鼻中隔矯正術(shù);鼻通氣功能;美學(xué)效果

Abstract： Objective? To investigate effect on the influence of nasal ventilation function and aesthetic in endoscopic reduction of nasal bone fracture with septoplasty， to provide reference for the treatment of nasal fracture. Methods The 80 cases of nasal bone fracture were treated by operation，randomly divided into the control group and the observation group， each group of 40 cases， endoscopic reduction of nasal bone fracture combined with nasal septal correction and endoscopic reduction of nasal bone fracture combined with nasal septoplasty were performed respectively. The changes of nasal ventilation function and the aesthetic effect of nasal shape before and 6 months after operation were observed. Results? Preoperative VAS score of nasal ventilation， nasal volume， nasal minimum cross-sectional area， nasal expiratory and inspiratory resistance， there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Both groups improved significantly after operation， and the improvement degree of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the score of aesthetic effect of nose before operation （P>0.05）. Six months after the operation， the two groups were significantly improved compared with that before the operation （P<0.001）. But there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The excellent and good rate of the control group was 87.50%， and that of the observation group was 95.00%， there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion? The improvement of nasal ventilation function is more obvious in endoscopic reduction of nasal bone fracture with septoplasty，the therapeutic effect and aesthetic effect are equivalent to the combined nasal septum correction.

Key words： nasal bone fracture; nasal endoscopy; reduction for nasal fracture; septoplasty; nasal septum correction; nasal ventilation function; aesthetic effect

鼻骨骨折是臨床常見的面部骨折，常合并有鼻中隔骨折及鼻中隔偏曲[1-2]，如不治療，會影響到面部美容及鼻腔通氣功能，引起患者生活質(zhì)量的下降。目前，手術(shù)是鼻骨骨折的主要治療方法，內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)可恢復(fù)鼻骨解剖功能，面部外形恢復(fù)正常，但是如患者同時合并鼻中隔偏曲，單純的鼻骨骨折復(fù)位術(shù)后鼻中隔偏曲往往恢復(fù)不明顯，患者容易出現(xiàn)術(shù)后鼻腔通氣功能恢復(fù)不佳、鼻腔粘連及繼發(fā)性鼻竇炎等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重時甚至于還需要再次采取手術(shù)治療。臨床報道顯示[3-5]，對鼻骨骨折患者，明確骨折后在內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻骨骨折復(fù)位聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)治療，相對更有利于患者鼻腔通氣功能的改善。因此，筆者醫(yī)院近年來對收治的鼻骨骨折患者采取內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)進(jìn)行治療，旨在探討內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)對鼻通氣功能及美學(xué)效果的影響，為鼻骨骨折的臨床治療提供參考，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年1月-2019年1月在筆者醫(yī)院住院擬行手術(shù)治療的鼻骨骨折患者80例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過X線、CT、鼻內(nèi)鏡等檢查明確為鼻骨骨折，同時伴有鼻中隔偏曲;②外傷性鼻骨骨折;③傷后30d內(nèi);④無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾病引起的鼻骨骨折;②妊娠期哺乳期女性。將患者隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組40例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究患者知情同意，簽署知情同意書，通過醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法：兩組患者均采取經(jīng)口氣管插管全身麻醉下手術(shù)，均為擇期手術(shù)，在術(shù)前給予抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用3～5d，給予鹽酸羥甲唑啉噴鼻，收斂鼻腔頂部黏膜，2次/d，如患者合并有高血壓及糖尿病等，控制血壓及血糖在正常水平。簽署術(shù)前知情同意書及手術(shù)知情同意書。手術(shù)所用鼻內(nèi)鏡為采用德國STORZ鼻內(nèi)鏡成像系統(tǒng)。

1.2.1 對照組：行內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)聯(lián)合鼻中隔矯正術(shù)。內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)：在內(nèi)鏡輔助直視下在鼻腔內(nèi)使用浸有0.1%腎上腺素3ml+1%丁卡因30ml的棉片做表面麻醉及收縮鼻腔黏膜，然后內(nèi)鏡下先觀察鼻腔解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，對鼻骨骨折及塌陷部位等進(jìn)一步核實及明確，使用鼻骨復(fù)位器實施鼻骨骨折復(fù)位。鼻中隔矯正術(shù)：在鼻骨骨折復(fù)位完成后，在鼻前庭交界皮膚黏膜位置做C字形入路，切開黏膜、軟骨、黏軟骨膜，同時切口延伸至鼻底，暴露鼻中隔軟骨，剝離偏曲的鼻中隔軟骨，平行原切口后約2mm切透軟骨至對側(cè)軟骨膜下，同法暴露另一側(cè)鼻腔鼻中隔偏曲位置，去除偏曲軟骨及骨質(zhì)，復(fù)位黏軟骨膜，使得鼻中隔居中，如伴有下鼻甲肥大可同時行下鼻甲骨折外移術(shù)，術(shù)后兩側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿。術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物3d。

1.2.2 觀察組：行內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)治療。內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)操作同對照組。鼻中隔成形術(shù)：切口入路同矯正術(shù)，手術(shù)剝離暴露上頜骨鼻嵴、犁骨、鼻中隔軟骨、篩骨垂直板，鈍性分離各骨連接部位，游離鼻中隔軟骨后、下緣，鼻中隔軟骨下緣從下向上切除0.3～0.5cm，篩骨垂直板從前向后咬除大約0.5cm，如上頜骨鼻嵴、梨骨有彎曲可單獨(dú)咬除彎曲處軟骨大約0.5cm。如合并下鼻甲肥大，可同時行左右，同時處理下鼻下鼻甲骨折外移術(shù)，術(shù)后兩側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿。術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物3d。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后定期隨訪，觀察術(shù)前及術(shù)后6個月時的鼻腔通氣功能變化及鼻部外形美學(xué)效果，觀察術(shù)后有無發(fā)生鼻腔粘連、繼發(fā)性鼻竇炎等并發(fā)癥。鼻腔通氣功能采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）、鼻腔容積、鼻腔最小橫截面積、鼻腔呼氣吸氣阻力進(jìn)行評價，VAS評分采取逐級評分[6]，10分為通氣良好，0分為完全無法通氣，鼻腔容積、鼻腔最小橫截面積、鼻腔呼氣吸氣阻力采用GM Instruments公司的NR6 Rhinomanometer鼻測壓儀及AI Acoustic Rhinomter鼻聲反射儀及測定。鼻部外形美學(xué)效果評價采取VAS評價，最為滿意為10分，最不滿意為0分。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：術(shù)后鼻梁平直，兩側(cè)鼻翼及鼻背對稱，鼻腔通氣良好，為優(yōu);術(shù)后鼻梁基本平直，兩側(cè)鼻翼及鼻背基本對稱，與治療前比較鼻腔通氣明顯改善，為良;術(shù)后鼻部癥狀未見明顯改善甚或加重，存在鼻腔通氣不暢情況，為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示進(jìn)行卡方檢驗或精確概率法，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后鼻腔通氣功能變化情況比較：兩組術(shù)前鼻腔通氣VAS評分、鼻腔容積、鼻腔最小橫截面積、鼻腔呼氣吸氣阻力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后較術(shù)前均明顯改善（對照組t=10.490、5.061、3.858、8.805，觀察組t=14.287、8.006、5.854、9.327，均P<0.001），且觀察組術(shù)后改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.554、2.159、2.159、3.390，P=0.034、0.023、0.023、0.007），見表2。

2.2 兩組手術(shù)前后鼻部美學(xué)效果比較：兩組術(shù)前鼻部美學(xué)效果VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（對照組t=11.061，觀察組t=11.318，P<0.001）;但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 見表3。

2.3 兩組療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：對照組治療優(yōu)良率為87.50%，觀察組為95.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.409，P=0.235），見表4。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)鼻腔粘連、繼發(fā)性鼻竇炎等并發(fā)癥。典型病例手術(shù)前后內(nèi)鏡圖片資料見圖1～2。

3? 討論

外鼻解剖上是由軟骨性骨錐、骨性鼻錐、軟組織區(qū)和鼻小葉組成，外鼻由于有軟骨支架彈性較大，因此在一般的外力作用下由于彈性作用可恢復(fù)外形，不會出現(xiàn)骨折及畸形，但是如外力作用較大，會引起骨性組織損傷，導(dǎo)致骨折發(fā)生。鼻腔的功能是美觀和呼吸功能，呼吸功能是鼻腔的最重要的功能，鼻中隔軟骨的前下端、鼻腔的前端梨狀孔底部、鼻外側(cè)軟骨前端等組織是影響鼻腔阻力的主要組織結(jié)構(gòu)[8-10]，而鼻骨骨折發(fā)生后會明顯影響到鼻腔的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致鼻腔阻力增大，影響到鼻腔功能。

鼻骨骨折多會同時伴有鼻中隔偏曲的發(fā)生，如單純行鼻骨骨折復(fù)位治療，鼻中隔偏曲無法得到糾正，因此術(shù)后鼻腔通氣功能雖然會得到恢復(fù)，但是仍然會出現(xiàn)術(shù)后鼻腔通氣功能下降。為了改善鼻骨骨折術(shù)后通氣功能，一般在行鼻骨骨復(fù)位術(shù)的同時還會建議行鼻中隔手術(shù)[11-12]，一般建議先行鼻骨骨折復(fù)位，二期行鼻中隔矯正術(shù)或成形術(shù)，但是如鼻中隔偏曲嚴(yán)重，一期行鼻骨骨折復(fù)位術(shù)后患者通氣功能改善不明顯，加之二期手術(shù)也會增加患者心理負(fù)擔(dān)，因此，大多數(shù)患者心理上也不能接受，而且隨著臨床研究的深入，研究顯示在行鼻骨骨折復(fù)位同時行鼻中隔手術(shù)，也能起到良好的治療效果[13-16]，同時還能降低術(shù)后繼發(fā)性鼻竇炎等并發(fā)癥的發(fā)生，因此同期手術(shù)是可行的。目前，傳統(tǒng)的鼻中隔矯治手術(shù)可治療鼻中隔偏曲，但是術(shù)中需要去除大部分的鼻中隔骨性支架，術(shù)后可能發(fā)生鼻中隔黏膜松弛，引起鼻背變寬等問題，影響術(shù)后美觀。鼻中隔成形術(shù)，相對避免了切除軟骨等步驟，降低了手術(shù)的難度，小部分的去除軟骨，但是保留了大部分的軟骨，可減少術(shù)后鼻中隔發(fā)育過程中的互相擠壓，減少了術(shù)后鼻腔內(nèi)部張力，保留住了鼻中隔骨性支架，相對術(shù)后發(fā)生塌陷的風(fēng)險性較低。臨床報道顯示[17-19]，對外傷性鼻骨骨折患者，采取內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)治療，內(nèi)鏡直視下手術(shù)，操作更為準(zhǔn)確，手術(shù)創(chuàng)傷性也較小，手術(shù)成功率高，術(shù)后效果高。本研究對內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)對鼻通氣功能及美學(xué)效果的影響進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，患者術(shù)后鼻腔通氣VAS評分、鼻腔容積、鼻腔最小橫截面積、鼻腔呼氣吸氣阻力術(shù)后較術(shù)前明顯改善，且觀察組術(shù)后改善程度優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)對于改善鼻腔通氣功能效果更佳。兩組患者鼻部美學(xué)效果均術(shù)后較術(shù)前明顯改善，對照組治療優(yōu)良率為87.50%，觀察組為95.00%，但是組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種治療方法在美學(xué)效果上和整體治療療效均相當(dāng)，兩種治療方法均對于鼻骨骨折是有效的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]路莉，張少強(qiáng).鼻骨骨折合并鼻中隔脫位與骨折的內(nèi)鏡治療[J].中? ?國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2016，22（5）：403-404.

[2]李愛霞.優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)對鼻中隔偏曲合并下鼻骨骨折患者預(yù)后的影響研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（1）：130-132.

[3]Andrades P，Pereira N，Borel C，et al.A new approach to nasoseptal fractures： Submucosal endoscopically assisted septoplasty and closed nasal reduction[J].J Craniomaxillofac Surg，2016，44（10）：1635-1640.

[4]Younes A，Elzayat S.The role of septoplasty in the management of nasal septum fracture： a randomized quality of life study[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2016，45（11）：1430-1434.

[5]Qian XF，Chen JL，Wang YJ，et al.Endoscopic septoplasty combined with nasal bone reduction for the treatment of nasal bone fracture complicated with nasal septum deviation[J].J Clin Otorhinolaryng Head Neck Surg，2016，30（16）：1319-1321.

[6]Altenburg J，Wortel K，de Graaff CS，et al.Validation of a visual analogue score （LRTI-VAS） in non-CF bronchiectasis[J].Clin Respir J，2016，10（2）：168-175.

[7]葛洪醒，鄒馥蔓.鼻中隔矯正加鼻骨折整復(fù)術(shù)治療外傷性鼻骨伴鼻中隔骨折[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2016，25（7）：37-39.

[8]謝立鋒，朱麗，魯兆毅，等.鼻內(nèi)鏡下鼻外形與鼻腔功能I期重建療效分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，30（16）：1275-1279.

[9]Pinkham M，Burgess R，Mündel T，et al.Nasal high flow reduces minute ventilation during sleep through a decrease of carbon dioxide rebreathing[J].J Appl Physiol，2019，126（4）：863-869.

[10]周鵬，蘇開明.功能性鼻整形解剖學(xué)基礎(chǔ)及進(jìn)展[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2018，32（1）：37-41.

[11]林雯超.鼻骨骨折的診治進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2015，23（4）：313-316.

[12]陳驥，王珮華.鼻骨骨折的診治進(jìn)展[J].中國藥物與臨床，2016，16（12）：1775-1777.

[13]Lu GN，Humphrey CD，Kriet JD.Correction of nasal fractures[J].Facial Plast Surg Clin，2017，25（4）：537-546.

[14]鄭順昌，侯軍才，程琳.鼻骨骨折與鼻中隔偏曲同期手術(shù)的可行性及處理技巧[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2016，22（6）：502-503.

[15]丁建軍.鼻內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位加鼻中隔創(chuàng)傷的同期處理可行性[J].浙江創(chuàng)傷外科，2017，22（5）：948-949.

[16]蔡燕文，黎柱培，錢志君.I期聯(lián)合手術(shù)治療外傷性鼻骨骨折鼻中隔偏曲的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2017，24（10）：1415-1416.

[17]Procacci P，Trevisiol L，Nocini PF，et al.Modified technique for endoscopic endonasal reduction of medial orbital wall fracture using an absorbable packing[J].Oral Maxillofac Surg，2017，21（1）：91-98.

[18]Kim JY，Jung TY，Kwon JH.A comparison of endoscopic reduction for medial blowout fractures using a bioresorbable panel and silastic sheet[J].J Craniofac Surg，2019，30（2）：e160-e163.

[19]王超.鼻內(nèi)鏡下鼻骨復(fù)位的臨床療效分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（3）：44-46.