(青島大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266003)

在當(dāng)今發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家中，肥胖患病率正逐步上升[1-2]。肥胖會(huì)導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生發(fā)展，包括心血管疾病、糖尿病[3]，同時(shí)肥胖也是焦慮癥和抑郁癥等精神疾病的危險(xiǎn)因素[4]，這嚴(yán)重影響了肥胖者正常的社交和生活。有研究認(rèn)為，肥胖特別是伴有進(jìn)食障礙者存在腦部前額葉皮質(zhì)異常，特別是在腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)(vmPFC)和背外側(cè)前額葉皮質(zhì)(DLPFC)區(qū)域，這些腦區(qū)的異?？赡芘c肥胖者的行為表現(xiàn)有關(guān)[5]。

決策是對(duì)選擇的后果進(jìn)行反思后作出選擇的認(rèn)知過程，其中前額葉皮質(zhì)區(qū)的DLPFC和vmPFC起關(guān)鍵的作用[6]。決策通常通過愛荷華州賭博任務(wù)(IGT)來進(jìn)行評(píng)估，IGT是一個(gè)以賺錢為目標(biāo)的簡(jiǎn)單紙牌任務(wù)，用來評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)偏好，通過考慮不確定性、獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰來模擬現(xiàn)實(shí)生活中的決策策略[7]。IGT允許模糊性和風(fēng)險(xiǎn)下的決策，其中的Block1對(duì)應(yīng)以未知事件為特征的模糊性決策，而Block2～5對(duì)應(yīng)以可能結(jié)果的已知概率分布為特征的風(fēng)險(xiǎn)決策[8]。該任務(wù)可應(yīng)用于評(píng)估vmPFC病變的行為特點(diǎn)，其結(jié)果表明vmPFC損傷可能導(dǎo)致IGT表現(xiàn)異常[9]。有研究表明，肥胖經(jīng)常與進(jìn)食障礙尤其是暴飲暴食和相關(guān)疾病導(dǎo)致的決策受損有關(guān)[10-13]。但是目前對(duì)于非進(jìn)食障礙肥胖病人決策情況的相關(guān)臨床對(duì)照試驗(yàn)較少，樣本量不足，難以全面評(píng)估這類人群的決策差異。故本研究通過檢索國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的文獻(xiàn)，利用Meta分析方法進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)、定量分析與評(píng)價(jià)，探討非進(jìn)食障礙肥胖者的決策情況，為實(shí)現(xiàn)有效控制體質(zhì)量和減肥的治療策略提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源

由兩名研究者獨(dú)立檢索萬方中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)、Pubmed、Web of Science及Elsevier ScienceDirect數(shù)據(jù)庫中所有關(guān)于IGT測(cè)量非進(jìn)食障礙肥胖者決策的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并將檢索結(jié)果進(jìn)行合并，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取符合標(biāo)準(zhǔn)的中英文文獻(xiàn)，若有分歧，則經(jīng)兩名研究者討論后達(dá)成一致。中文數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵詞為肥胖、決策、愛荷華州賭博任務(wù)，檢索式為“肥胖”和“決策或愛荷華州賭博任務(wù)或賭博任務(wù)”。英文數(shù)據(jù)庫的檢索策略為，以“Obesity”AND“Decision making OR Iowa Gambling Task OR Gambling Task”為檢索式進(jìn)行檢索。檢索年限為數(shù)據(jù)庫建庫至2019年7月。根據(jù)初次檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，再行擴(kuò)大檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①原始文獻(xiàn)有明確的分組，明確沒有暴飲暴食或者其他進(jìn)食障礙；②研究結(jié)果報(bào)告了IGT得分；③非進(jìn)食障礙肥胖組(簡(jiǎn)稱肥胖組，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2)與正常體質(zhì)量(BMI<30 kg/m2)的健康對(duì)照組進(jìn)行了比較。排除標(biāo)準(zhǔn)：①暴飲暴食病人和具有其他進(jìn)食障礙者；②重復(fù)報(bào)告、質(zhì)量差、報(bào)道信息太少及無法利用的文獻(xiàn)；③研究類型為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)的質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量評(píng)分表評(píng)價(jià)，總評(píng)分1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。分別從以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：隨機(jī)分組序列產(chǎn)生方法(0～2分)，分配隱藏(0～2分)，雙盲法(0～2分)，退出與失訪(0～1分)。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由兩名研究者單獨(dú)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取的數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)的第一作者和發(fā)表時(shí)間，以及肥胖組和健康對(duì)照組的樣本數(shù)、年齡、性別、BMI、受教育年限和IGT凈得分(有利選擇減去不利選擇)等。對(duì)IGT中5個(gè)Block分別提取IGT得分，區(qū)別模糊決策和風(fēng)險(xiǎn)決策。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Meta分析軟件RevMan 5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Q統(tǒng)計(jì)量評(píng)估研究異質(zhì)性：當(dāng)I2<25%時(shí)，認(rèn)為不存在異質(zhì)性；當(dāng)25%≤I2<50%時(shí)，則認(rèn)為研究存在輕度異質(zhì)性；當(dāng)50%≤I2<75%時(shí)，認(rèn)為存在中度異質(zhì)性；當(dāng)I2≥75%時(shí)，認(rèn)為存在重度異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，Meta分析中的連續(xù)變量以x±s表示，計(jì)算均數(shù)差(MD)及其95%置信區(qū)間(CI)，當(dāng)95%CI不為0且P<0.05時(shí)，即認(rèn)為差異有顯著性。采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征

初步篩選后得到文獻(xiàn)1 190篇，排除重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn)及與研究目的無關(guān)的文獻(xiàn)后剩余108篇，通過進(jìn)一步閱讀全文排除了綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性研究，納入文獻(xiàn)13篇，其中4篇由于數(shù)據(jù)不全被排除，最終納入文獻(xiàn)9篇[14-22]。9篇均為英文文獻(xiàn)，其中5篇為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)特征見表1。

2.2 Meta分析

異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性可以被接受(P>0.1；Q=4.94，df=8，I2=0)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，肥胖組IGT凈得分低于健康對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-12.28，95%CI=-15.52～-9.04，P<0.001)。見圖1。有4篇文獻(xiàn)提供了5個(gè)環(huán)節(jié)的具體數(shù)據(jù)，對(duì)這4篇文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果顯示，在模糊環(huán)境下(Block1環(huán)節(jié))，肥胖組與健康對(duì)照組的IGT得分差異無顯著性(MD=0.26，95%CI=-0.68～1.20，P>0.05)；在風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境下(Block2～5環(huán)節(jié))，肥胖組的IGT得分明顯低于健康對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Block2：MD=-2.93，95%CI=-4.39～-1.47，P<0.001；Block3：MD=-2.94，95%CI=-4.44～-1.45，P<0.001；Block4：MD=-3.45，95%CI=-4.80～-2.10，P<0.001；Block5：MD=-3.59，95%CI=-5.60～-1.58，P<0.001)。見圖2。從漏斗圖中可以看出，納入的各項(xiàng)研究基本呈對(duì)稱分布，提示不存在發(fā)表偏倚。兩組IGT凈得分比較漏斗圖見圖3。

表1 納入文獻(xiàn)特征

注：*BMI百分?jǐn)?shù)；N表示未知數(shù)據(jù)。

3 討 論

本研究通過對(duì)納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，旨在探討非進(jìn)食障礙肥胖者的決策特點(diǎn)。結(jié)果顯示，非進(jìn)食障礙肥胖人群決策功能出現(xiàn)障礙，具體來說，在情況不明確時(shí)(模糊環(huán)境)，兩組的決策能力沒有差異，而在知道有風(fēng)險(xiǎn)的情況下(風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境)，非進(jìn)食障礙肥胖人群的決策能力比健康對(duì)照組要差，對(duì)負(fù)面長(zhǎng)期結(jié)果的敏感性降低，對(duì)偶然環(huán)境線索的敏感性更高，傾向于高風(fēng)險(xiǎn)即時(shí)的選擇而不是低風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期有利的選擇。

本研究結(jié)果與另一非食物相關(guān)的決策任務(wù)，即“延遲獎(jiǎng)勵(lì)折扣任務(wù)(DRD任務(wù))”的研究結(jié)果相一致[23]。DRD任務(wù)是一種量化即時(shí)的、較小的獎(jiǎng)勵(lì)相對(duì)于延遲的、大的獎(jiǎng)勵(lì)的價(jià)值程度的方法[24]。該研究結(jié)果表明，高DRD與不佳的行為模式和健康結(jié)果有關(guān)，如上癮障礙，包括藥物和乙醇依賴[25]、吸煙[26]和病態(tài)賭博[27]等。同時(shí)，該研究首次提出，肥胖人群存在對(duì)短期獎(jiǎng)勵(lì)較高的敏感性和對(duì)長(zhǎng)期獎(jiǎng)勵(lì)較低的敏感性，并且這種行為與性別沒有關(guān)系。

有研究表明，非進(jìn)食障礙肥胖者存在決策受損的原因可能與DLPFC和vmPFC密切相關(guān)[28]。因?yàn)镈LPFC主要負(fù)責(zé)更高的認(rèn)知功能，如獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)估、工作記憶和注意力的維持、運(yùn)動(dòng)規(guī)劃以及對(duì)飲食/情緒的認(rèn)知控制等[29-30]，在評(píng)估選擇的不確定性時(shí)其作用更為重要[31]。所以，DLPFC活動(dòng)與決策能力具有相關(guān)性。而vmPFC活動(dòng)可能反映了主觀或客觀選擇的期望值，但同時(shí)也與處理獎(jiǎng)勵(lì)結(jié)果和產(chǎn)生學(xué)習(xí)信號(hào)有關(guān)[32-33]，因此決策能力改變與其存在相關(guān)性。DLPFC、vmPFC受損與較差的反應(yīng)抑制(即抑制對(duì)特定刺激的沖動(dòng)反應(yīng)的能力)也有關(guān)[34-35]，因此，肥胖人群可能會(huì)優(yōu)先考慮與可能的高即時(shí)回報(bào)相關(guān)的選擇，而不是低但有長(zhǎng)期回報(bào)的相關(guān)選擇[36]。IGT是一個(gè)以賺錢為目標(biāo)的簡(jiǎn)單紙牌任務(wù)，用來評(píng)估決策偏好，通過考慮不確定性、獎(jiǎng)懲行為和腦加工模式來模擬現(xiàn)實(shí)生活中的決策策略[7,37]。許多決策或賭博任務(wù)，不管有沒有食物刺激，都可能涉及不同的認(rèn)知過程，例如模糊的或有風(fēng)險(xiǎn)的決策，這些決策可以通過標(biāo)準(zhǔn)化的IGT版本來解決[12]。本文Meta分析結(jié)果顯示，非進(jìn)食障礙肥胖者決策功能出現(xiàn)明顯障礙。由此可以推斷非進(jìn)食障礙肥胖者vmPFC和DLPFC的功能可能受損。

總而言之，本研究為非進(jìn)食障礙肥胖人群的決策特點(diǎn)的研究提供了新的證據(jù)，但本研究所采用文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)并未進(jìn)行人群種族的區(qū)分，因此，所得結(jié)果是否存在種族差異有待進(jìn)一步研究。此外，Meta分析方法受到納入文獻(xiàn)質(zhì)量及數(shù)量的影響，故準(zhǔn)確了解非進(jìn)食障礙肥胖人群在非食物環(huán)境下的決策表現(xiàn)，仍需進(jìn)行更多隨機(jī)對(duì)照研究。本研究結(jié)果提示，在非食物環(huán)境下，非進(jìn)食障礙肥胖人群的行為表現(xiàn)可能與大腦決策功能障礙有關(guān)，但是，大腦決策功能障礙對(duì)這類肥胖人群日常生活表現(xiàn)和減肥效果是否存在影響還有待進(jìn)一步研究。