(青島大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,山東 青島 266003)

缺血性腦卒中作為臨床上主要的腦卒中類型，約占全部腦卒中的70%[1]。睡眠時間過長或者過短所引起的腦血管疾病事件的增加受到關(guān)注。有研究指出，睡眠時間≤6 h或睡眠時間≥9 h與缺血性腦卒中有關(guān)[2-4]，而睡眠時間≤6 h與初發(fā)缺血性腦卒中之間的關(guān)系尚不明確[5-7]。而且缺血性腦卒中與出血性腦卒中在危險因素和發(fā)生機制上存在一定的差異[8]。本研究探討睡眠時間與初發(fā)缺血性腦卒中的關(guān)系，從而明確睡眠時間對其影響，以期對缺血性腦卒中的發(fā)生起到一定的預(yù)警作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年9月—2019年9月于我院神經(jīng)內(nèi)科初次診斷為缺血性腦卒中的住院病人320例(病例組)，男186例，女134例;年齡29～94歲，平均(68.13±10.86)歲。納入標準：①年齡≥18歲；②符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018標準[5,9]，并經(jīng)過顱腦CT或MRI檢查確診；③病情穩(wěn)定、意識清晰，知情同意并能夠配合檢查及完成問卷調(diào)查或者直系親屬可以完成問卷調(diào)查。排除標準[5,9]:①既往有腦卒中病史者；②伴有嚴重并發(fā)癥或患有嚴重心、肝、腎疾病及惡性腫瘤病人；③有嚴重意識障礙、神志不清楚病人；④拒絕接受問卷調(diào)查的住院病人。選取同期于我院健康查體中心查體且年齡、性別與病例組相匹配的健康查體者279例作為對照組，其中男108例，女171例;年齡30～88歲，平均(61.70±10.74)歲。對照組與病例組來自同一地區(qū)、同時期，無腦血管病史。兩組研究對象均對研究知情同意，且本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

由經(jīng)過培訓(xùn)的住院醫(yī)師采用統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查問卷，以當面詢問和調(diào)取病案資料的方式進行調(diào)查。收集研究對象人口學(xué)資料、睡眠時間等生活行為習慣資料以及既往病史資料。本研究將初次診斷為缺血性腦卒中病人定義為初發(fā)缺血性腦卒中。睡眠時間為自我報告睡眠時間，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)中的第3個因子評估研究對象實際夜間睡眠時間，睡眠時間=(起床時間-上床時間)-上床到入睡所需時間。根據(jù)睡眠時間分為≤6 h、6 h<睡眠時間<7 h、睡眠時間7～8 h、8 h<睡眠時間<9 h、睡眠時間≥9 h組，并以睡眠時間7～8 h作為參照組，≤6 h定義為睡眠時間過短，≥9 h定義為睡眠時間過長。心血管疾病史主要包括冠心病病史、心肌梗死病史、心房顫動病史等，并通過心電圖、心臟彩超、冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)、血液生化等輔助檢查結(jié)果證實。新發(fā)的高血壓、糖尿病、高脂血癥的診斷分別參照《中國高血壓防治指南2010》[10]、《中國2型糖尿病防治指南2017年版》[11]、《中國成人血脂異常防治指南2016年修訂版》[12]。以體質(zhì)指數(shù)(BMI)作為衡量身體肥胖程度的指標，根據(jù)中國肥胖問題工作組對中國成人BMI分類標準[13]分為非體質(zhì)量超標組(BMI<24 kg/m2)和體質(zhì)量超標組(BMI≥24 kg/m2)。興趣愛好指太極拳、廣場舞、讀書讀報、音樂、繪畫書法、棋牌、攝影、釣魚等。參考以往的研究，對其他變量如吸煙、飲酒、飲茶、飲食等進行分級或分類[14]。將收集的數(shù)據(jù)整理錄入電腦，并由雙人核對所有信息，以確保信息準確性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

病例組平均睡眠時間為(6.503±1.737)h，對照組為(6.815±1.316)h；病例組平均年齡為(68.13±10.86)歲，對照組為(61.70±10.74)；兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.634、7.268，P<0.05)。病例組與對照組睡眠時間、性別、學(xué)歷、BMI、吸煙、飲酒、飲茶、飲食、興趣愛好、高血壓、糖尿病、高脂血癥及心血管疾病等因素比較，差異均有顯著意義(χ2=4.385～93.076，P<0.05)。見表 1。

2.2 初發(fā)缺血性腦卒中影響因素的Logistic回歸分析

以是否為初發(fā)缺血性腦卒中為因變量，選取t檢驗、χ2檢驗分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素，包括性別、年齡、學(xué)歷、睡眠時間、吸煙、飲酒、飲茶、飲食、體質(zhì)量超標、興趣愛好及高血壓、糖尿病、高脂血癥、心血管疾病等進行多因素Logistic回歸分析。

表1 兩組基線資料比較(例)

結(jié)果顯示，睡眠時間≤6 h(OR=2.451,95%CI=1.431～4.199，P<0.01)、睡眠時間≥9 h(OR=3.031，95%CI=1.001～9.367，P<0.05)、6 h<睡眠時間<7 h(OR=0.199，95%CI=0.043～0.912，P<0.05)有統(tǒng)計學(xué)意義，睡眠時間≤6 h、≥9 h為初發(fā)缺血性腦卒中的危險因素，6 h<睡眠時間<7 h為缺血性腦卒中的保護因素。見表2。調(diào)整多因素后，學(xué)歷、飲酒、心血管疾病與缺血性腦卒中不再相關(guān)，而男性(OR=4.115,95%CI=2.048～8.267，P<0.01)、年齡(OR=1.028,95%CI=1.002～1.056，P<0.05)、吸煙(OR=2.338，95%CI=1.194～4.579，P<0.05)、高脂飲食(OR=3.058，95%CI=1.602～5.538，P<0.01)、體質(zhì)量超標(OR=1.800，95%CI=1.085～2.986，P<0.05)及高血壓(OR=3.126，95%CI=1.856～5.264，P<0.01)、糖尿病(OR=2.972，95%CI=1.745～5.062，P<0.01)、高脂血癥(OR=1.758，95%CI=1.047～2.953，P<0.05)是缺血性腦卒中的獨立危險因素。有興趣愛好(OR=0.052,95%CI=0.027～0.101，P<0.05)、飲茶(OR=0.314,95%CI=0.185～0.533，P<0.01)是缺血性腦卒中保護因素。見表2。

表2 初發(fā)缺血性腦卒中影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

我國居民中睡眠時間不足、睡眠時間過多的情況同時存在[15]。缺血性腦卒中和出血性腦卒中、既往存在腦卒中病史者和無腦卒中病史者在危險因素和發(fā)生機制上存在一定的差異[8]，因此本研究主要探討初次發(fā)生的缺血性腦卒中與睡眠時間的關(guān)系。結(jié)果顯示，在調(diào)整性別、年齡及其他因素后，睡眠時間≤6 h和≥9 h發(fā)生缺血性腦卒中的風險均高于7～8 h，6 h<睡眠時間<7 h可能降低缺血性腦卒中發(fā)生的風險，而8 h<睡眠時間<9 h與初發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)生無關(guān)。這與FANG等[2]研究結(jié)果一致。Meta分析顯示，短睡眠時間及長睡眠時間均與腦卒中的發(fā)病風險有關(guān)[16]。另有研究結(jié)果顯示，睡眠不足(≤6 h)是缺血性腦卒中的危險因素，長睡眠時間(≥9 h)是腦卒中的獨立危險因素[4,17-18]。而何俏等[5]關(guān)于睡眠與缺血性腦卒中關(guān)系的病例對照研究則顯示，睡眠時間≤6 h 并未增加缺血性腦卒中的風險，甚至在調(diào)整睡眠質(zhì)量后，可能會降低缺血性腦卒中的發(fā)生[18]。本研究結(jié)果與其不一致，可能是因何俏等[5]研究對象睡眠時間多集中在 5～6 h，平均睡眠時間為(5.32±0.88)h；另外一方面可能由于本研究未納入睡眠質(zhì)量的影響因素，需要進一步進行研究。另外還有研究指出，睡眠時間和缺血性腦卒中之間沒有關(guān)聯(lián)，如SONG等[6]進行的中國隊列研究顯示，睡眠時間過長可增加女性人群患出血性腦卒中的風險，而與缺血性腦卒中無關(guān)。多項國外研究，包括德國、瑞典、韓國及日本等的研究均未發(fā)現(xiàn)睡眠時間與腦卒中存在關(guān)聯(lián)[7,19-20]。綜上所述，多數(shù)研究結(jié)果均表明睡眠時間≥9 h或≤6 h與缺血性腦卒中的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。

有研究指出睡眠時間過長可能與高血壓、糖尿病、冠心病等存在相關(guān)性，睡眠時間過長和睡眠時間過短都可能是高血壓的危險因素[21-22]。PETROV 等[23]研究顯示，長達10年睡眠時間過長與低密度脂蛋白膽固醇(LDL)和總膽固醇(TC)顯著增加有關(guān)，尤其在男性中三酰甘油(TG)顯著升高。國內(nèi)相關(guān)研究表明，睡眠時間過短和過長均能增加2型糖尿病發(fā)病風險；且睡眠時間越極端，2型糖尿病的發(fā)病風險越高[24]。DEMARTINO等[25]研究表明，睡眠時間縮短會引起氧化應(yīng)激上調(diào)，促進氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)的形成，而ox-LDL可以加速泡沫細胞的形成，從而加速動脈粥樣硬化和血栓形成。另外有研究指出，在睡眠剝奪后刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，可導(dǎo)致血管收縮、血壓升高，進而增加缺血性腦卒中發(fā)病率。而DOWD等[26]實驗性研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時間減少可通過激活自主神經(jīng)系統(tǒng)及升高血壓而增加內(nèi)皮剪切力，刺激炎癥遞質(zhì)生成，反復(fù)刺激會加速動脈粥樣硬化損傷并促使纖維帽變薄、大量降解、破裂后進入循環(huán)系統(tǒng)造成栓塞，最終導(dǎo)致腦血管疾病的發(fā)生。

綜上所述，睡眠時間≤6 h或≥9 h是初發(fā)缺血性腦卒中的危險因素，而6 h<睡眠時間<7 h為保護因素。而且睡眠時間會通過影響其他危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等來增加或減少缺血性腦卒中的發(fā)生，所以應(yīng)有針對性地采取行為生活方式干預(yù)，從而降低初發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)生風險。本研究采用調(diào)查問卷對病人或者病人家屬進行信息采集，所以存在一定信息偏倚。本研究對象來自同一家醫(yī)院，采用病例對照研究方法，樣本納入數(shù)量有限，有待利用大樣本進一步探索睡眠與初發(fā)缺血性腦卒中發(fā)生風險的關(guān)系。