盧永保，李彥杰，任 錕，王國(guó)賓，游明燦

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院康復(fù)科，鄭州 450000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450000；4.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州 450000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)改變?yōu)樘卣鞯穆躁P(guān)節(jié)疾病，又稱膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，多見于中老年人群，女性多于男性，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、彈響、積液、活動(dòng)受限等[1]。本病屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇，臨床上多稱之為骨痹。骨痹的中醫(yī)分型多為肝腎不足、陽虛寒凝型。對(duì)于早期KOA的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多采用口服抗炎藥物等保守療法，但其毒副作用大，且遠(yuǎn)期治療效果不理想[2]。蠟?zāi)嗑氖侵嗅t(yī)康復(fù)中獨(dú)具特色的治療方法，在臨床上應(yīng)用廣泛。此次為探索蠟?zāi)嗑穆?lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，收集2017年1月至2018年12月于河南省中醫(yī)院康復(fù)科門診及住院部就診的早期KOA患者60例，觀察蠟?zāi)嗑穆?lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療早期KOA的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

表1示，選取2017年1月至2018年12月河南省中醫(yī)院康復(fù)科門診及住院病人中早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為治療組和對(duì)照組各30例。治療前2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得河南省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2018年制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；X線片(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)腔隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；年齡≥50歲；晨僵時(shí)間≤30 min；活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+(2、3、4、5條中任意2條)可診斷為KOA。

1.2.2 中醫(yī)診斷與辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]屬于“骨痹”；中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015版)》肝腎不足、陽虛寒凝證[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～70歲；符合臨床分期發(fā)生前期及早期[6]、X線分期按Kellgren&Lawrence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)[7]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并有其他類風(fēng)濕性疾病或同時(shí)接受其他治療者；有下肢急性創(chuàng)傷患者或有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；有下肢深靜脈血栓患者；膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯積液、內(nèi)外翻畸形的患者；對(duì)蠟?zāi)噙^敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予膝周肌力訓(xùn)練(等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、等張收縮訓(xùn)練、臀橋訓(xùn)練、仰臥位踩單車訓(xùn)練、下蹲夾球訓(xùn)練、站立訓(xùn)練)及關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，每日2次，每次30～40 min，每周5次。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上配合蠟?zāi)嗑闹委?。將麻黃附子細(xì)辛湯中諸多中藥研磨成粉，攪拌均勻，融入蠟?zāi)?。?50 g制成后的蠟?zāi)喾湃胩沾扇萜髦性谖⒉t中高火加熱約3 min，成糊狀后靜置至溫度適宜(38 ℃～40 ℃)，形成膏狀后均勻地涂抹在患肢患處，30 min后揭去藥泥，使用保鮮膜覆蓋，1～2 h后去除保鮮膜，每日1次，每周5次。

1.5.3 療程及其他 2組均為4周1個(gè)療程，治療期間注意防寒保暖，避免過度負(fù)重。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察視覺模擬評(píng)分表(visual analogue scale,VAS)、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC評(píng)分量表)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

結(jié)果顯示，2組病例資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者治療前一般資料比較

2.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分結(jié)果

表2示，2組患者治療前后VAS評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),說明治療后患者膝關(guān)節(jié)疼痛較治療前減輕；治療后對(duì)照組VAS評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明蠟?zāi)嗑穆?lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療較單純使用康復(fù)訓(xùn)練在緩解疼痛方面有更好的療效。

表2 2組患者治療前后視覺模擬評(píng)分比較(分，

注：治療后2組間VAS差值比較：t=17.131，P=0.023，P<0.05

2.3 2組患者治療前后WOMAC各評(píng)分比較

表3示，2組患者治療前后WOMAC各項(xiàng)評(píng)分均降低(P<0.05),提示2種治療方案都具有較明顯的臨床效果；治療后，治療組疼痛與日常生活難度評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而治療組與對(duì)照組晨僵評(píng)分改善程度相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。也就是說，蠟?zāi)嗑穆?lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)效性體現(xiàn)在緩解疼痛與改善日常生活難度方面，而在緩解晨僵方面2種治療方案無明顯差異。

表3 2組患者治療前后西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC評(píng)分量表)比較

注:組內(nèi)治療前比較：*P<0.05；與治療組比較：△P<0.05

3 討論

隨著老齡化程度的不斷加深，KOA的發(fā)病率也逐年增加。KOA初期會(huì)使膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生軟化、破壞，繼而出現(xiàn)軟骨下骨外露，最終導(dǎo)致骨膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉等發(fā)生病變[8]，患者則會(huì)出現(xiàn)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，極大地影響了患者的正常工作和日常生活。對(duì)于此病的治療，西醫(yī)以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、改善臨床癥狀為主，但尚缺乏特效藥，且遠(yuǎn)期治療效果欠佳。從中醫(yī)角度看，此病屬于“骨痹”范疇。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有曰：“人年四十，陰氣自半”，即人至中年肝血逐漸虧虛，腎精逐漸不足；又因中醫(yī)認(rèn)為肝主筋，腎主骨，因此肝血虧虛則不能濡養(yǎng)筋脈，腎精不足則不能滋養(yǎng)骨髓，故而人易受風(fēng)寒濕邪侵襲而發(fā)病。又因“寒為陰邪”易傷陽氣，加之“陰虧日久，陰損及陽”等皆可導(dǎo)致機(jī)體陽虛，故中醫(yī)治療以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、溫陽散寒為主。

此次研究是將諸多中藥研磨后溶入蠟?zāi)?，方選麻黃附子細(xì)辛湯加減，用以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、溫陽散寒。藥物組成：麻黃15 g，附子15 g，細(xì)辛6 g，川烏10 g，獨(dú)活15 g，秦艽12 g，牛膝15 g，桑寄生30 g。麻黃附子細(xì)辛湯溫陽散寒，助陽解表，方中又加入諸多補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕的中藥，諸藥合用共同發(fā)揮功效。方中麻黃辛甘大熱，善發(fā)陽氣行于脈道，開泄腠理，祛邪外出；附子味辛溫，破癥堅(jiān)、積聚、血瘕，主治寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行走，善溫里以振奮陽氣，逐邪于外，二藥合用相輔相成；細(xì)辛味辛溫，主治百節(jié)拘攣、風(fēng)濕痹痛，其性走竄，貫通表里，既能祛風(fēng)散寒、協(xié)助麻黃解表，又可鼓動(dòng)腎中真陽，助附子溫里，因此此方不但能溫經(jīng)解表，還可溫腎助陽、通行血脈；川烏辛苦大熱，善于祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛。現(xiàn)代藥理研究表明，川烏中多個(gè)烏頭堿型生物堿具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[9]；獨(dú)活辛苦微溫，祛風(fēng)勝濕，散寒止痛；秦艽其性潤(rùn)而不燥，治療痹證無論新久都可應(yīng)用；桑寄生味苦甘性平，可祛風(fēng)除濕，養(yǎng)血和營(yíng)，活絡(luò)通痹；牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，諸藥合用共奏補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、溫陽散寒之效。

蠟?zāi)嗑睦眉訜岬乃幭灧笤诨疾浚災(zāi)嗉訜岷竽芪沾罅繜崮?，保溫時(shí)間長(zhǎng)、緩慢放熱，具有強(qiáng)而持久的溫?zé)嶙饔肹10]，可以擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，增加細(xì)胞膜通透性，促進(jìn)局部滲出的吸收，減輕組織水腫，并可以促進(jìn)蠟?zāi)嘀杏行е兴幊煞譂B入患部，從而發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛、促進(jìn)損傷組織的修復(fù)、緩解肌肉痙攣、降低纖維組織張力、恢復(fù)組織彈性的作用，達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。另外，蠟?zāi)噙€具有機(jī)械收緊的作用，通過產(chǎn)生柔和的機(jī)械壓迫，將熱能向更深層的組織傳遞，提高患者局部膠原纖維組織的可延伸性，對(duì)局部肌肉組織的功能鍛煉及其恢復(fù)具有積極作用[11]。進(jìn)行蠟療后再給予功能性康復(fù)訓(xùn)練，可以在一定程度上減輕患者的疼痛，有效促進(jìn)血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患部修復(fù)[12]。中藥蠟療能充分發(fā)揮石蠟的高溫及中藥溫經(jīng)通脈、化瘀止痛的雙重功效，從而達(dá)到蠲痹除寒、通痹止痛的目的，且蠟?zāi)嗑目s短了治療時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到了防病治病和有效康復(fù)的目的[13]。

本研究對(duì)早期KOA肝腎不足、陽虛寒凝型患者行差異化治療，并采用VAS、WOMAC量表進(jìn)行評(píng)估，其中WOMAC量表在評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療效果方面具有較高的效信度[14]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蠟?zāi)嗑穆?lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療早期KOA在緩解疼痛、改善日常生活能力方面療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練；而在改善晨僵方面與單純康復(fù)訓(xùn)練療效無明顯差異；使用蠟?zāi)嗑穆?lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可以提高臨床療效。

綜上所述，蠟?zāi)嗑穆?lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以積極改善早期KOA肝腎不足、陽虛寒凝型患者的臨床癥狀。但本研究存在不足之處，該治療方法對(duì)于其他證型患者的療效有待進(jìn)一步觀察，且樣本量有限，隨訪效果不明確。后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，增加隨訪，為臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。