張浛芮，李應(yīng)昆，涂海燕，夏世林，王 宇，趙國友

(1.成都市第五人民醫(yī)院，成都 611130；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072；3.四川大學(xué)，成都 610065)

原發(fā)性痛經(jīng)常見于少女和育齡期婦女，典型癥狀為月經(jīng)期間小腹的重痛、抽痛和跳痛，伴或不伴有嘔吐、惡心、腹瀉、疲勞、發(fā)熱、頭痛、失眠、腰骶痛等癥狀[1]。其中育齡期婦女原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病率達(dá)45%～52%，少女高達(dá)64%，對(duì)女性的健康和生活質(zhì)量都產(chǎn)生了重要的影響[2]。懸起灸是中醫(yī)傳統(tǒng)艾灸療法，因治療效果顯著、操作簡單、副作用小、依從性高等優(yōu)勢(shì)，得到廣泛的推廣和應(yīng)用[3]。關(guān)于懸起灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效在國內(nèi)外的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中已得到認(rèn)同[4]。相關(guān)研究認(rèn)為，其機(jī)制主要是基于熱效應(yīng)、輻射效應(yīng)和艾葉的共同作用[5]。隨著艾灸應(yīng)用的國際化發(fā)展，引發(fā)了國內(nèi)外對(duì)灸量標(biāo)準(zhǔn)性的思考[6]。本研究旨在結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)懸起灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的施灸腧穴、腧穴數(shù)目、每次施灸時(shí)間、每穴施灸時(shí)間、施灸介入時(shí)間(經(jīng)前天數(shù))、療程天數(shù)及療程數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，初步探討懸起灸灸量的量化規(guī)律，為推廣艾灸的國際化應(yīng)用作鋪墊和基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索

檢索數(shù)據(jù)庫包括中文數(shù)據(jù)庫和外文數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WANFANG)，外文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Cochrane Library。中外文文獻(xiàn)檢索都采用主題詞檢索與自由詞檢索相結(jié)合的方法，主要中文檢索詞為“艾灸”“溫和灸”“回旋灸”“雀啄灸”“原發(fā)性痛經(jīng)”“痛經(jīng)”，主要英文檢索詞為 “moxibustion”“primary dysmenorrhea”“dysmenorrhea”。相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)也將會(huì)被檢索，檢索時(shí)限為1998年1月至2018年3月。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象:原發(fā)性痛經(jīng)患者種族、輕重不限；干預(yù)措施：懸起灸包括溫和灸、回旋灸、雀啄灸，單獨(dú)或結(jié)合其他干預(yù)措施；研究設(shè)計(jì):臨床研究文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)的臨床對(duì)照試驗(yàn)、成組病例分析；文獻(xiàn)類型：公開發(fā)表的期刊論文、各級(jí)學(xué)位論文和學(xué)術(shù)會(huì)議類文章。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 個(gè)案、驗(yàn)案報(bào)道、名家經(jīng)驗(yàn)類文章；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文章；文摘、綜述類文章；主要干預(yù)措施為熱敏灸的文章；未明確描述研究對(duì)象的文章；未明確描述施灸穴位、每次施灸時(shí)間或每穴施灸時(shí)間、施灸介入時(shí)間(經(jīng)前天數(shù))、療程天數(shù)及療程數(shù)的文章；重復(fù)發(fā)表的文章。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)

提取由2名研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，產(chǎn)生分歧時(shí)由第3名研究者協(xié)商解決，必要時(shí)聯(lián)系作者咨詢文獻(xiàn)未提及的數(shù)據(jù)指標(biāo)。通過Microsoft Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫，提取內(nèi)容主要包括作者、出版年份、施灸方式、腧穴、腧穴數(shù)目、每次施灸時(shí)間或者每穴施灸時(shí)間、施灸介入時(shí)間、療程天數(shù)及療程數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)建立的EXCEL數(shù)據(jù)庫，導(dǎo)入“IBM SPSS 20.0”軟件。對(duì)腧穴數(shù)目、每次施灸時(shí)間或每穴施灸時(shí)間、施灸介入時(shí)間、療程天數(shù)及療程數(shù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)。分別對(duì)腧穴和腧穴數(shù)目、施灸介入時(shí)間、療程天數(shù)及療程數(shù)相關(guān)聯(lián)后進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，推斷、分析其臨床意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過計(jì)算機(jī)檢索中外文數(shù)據(jù)庫共檢索到相關(guān)文獻(xiàn) 2176篇。經(jīng)過NoteExpress排除重復(fù)文章后閱讀題目、摘要及全文，最終納入125篇文獻(xiàn)，其中3篇英文文獻(xiàn)均為溫和灸，122篇中文文獻(xiàn)中溫和灸115篇，雀啄灸4篇，改良型雀啄灸1篇，回旋灸2篇。

2.2 施灸穴位數(shù)目分布

腧穴數(shù)目頻次由高至低排序前五位依次是1個(gè)腧穴(頻次39，支持度31.2%)、2個(gè)腧穴(頻次29，支持度23.2%)、3個(gè)腧穴(頻次28，支持度22.7%)、4個(gè)腧穴(頻次13，支持度10.4%)、5個(gè)腧穴(頻次7，支持度5.6%)。

2.3 每次施灸時(shí)間分布

每次施灸時(shí)間頻次由高至低排序前五位依次是30 min/次(頻次44，支持度35.2%)、15 min/次(頻次13，支持度10.4%)、10 min/次(頻次5，支持度4.0%)、20 min/次(頻次4，支持度3.2%)、40 min/次(頻次3，支持度2.4%)。

2.4 每穴施灸時(shí)間分布

每穴施灸時(shí)間頻次由高至低排序前五位依次是10 min/穴(頻次23，支持度18.4%)、15 min/穴(頻次11，支持度8.8%)、30 min/穴(頻次8，支持度6.4%)、5 min/穴(頻次7，支持度5.6%)、20 min/穴(頻次5，支持度4.0%)。

2.5 施灸介入時(shí)間(經(jīng)前天數(shù))分布

施灸介入時(shí)間(經(jīng)前天數(shù))頻次由高至低排序前五位依次是月經(jīng)來潮前5 d開始施灸(頻次40，支持度32.0%)、月經(jīng)來潮前7 d開始施灸(頻次38，支持度30.4%)、月經(jīng)來潮前3 d開始施灸(頻次26，支持度20.8%)、月經(jīng)來潮時(shí)開始施灸(頻次5，支持度4.0%)、月經(jīng)來潮前2 d開始施灸(頻次2，支持度1.6%)。

2.6 單位療程施灸次數(shù)分布

單位療程施灸次數(shù)由高至低排序前五位依次是5次/個(gè)療程(頻次36，支持度28.8%)、7次/個(gè)療程(頻次30，支持度24.0%)、3次/個(gè)療程(頻次21，支持度16.8%)、10次/個(gè)療程(頻次15，支持度12.0%)、6次/個(gè)療程(頻次8，支持度6.4%)。

2.7 療程數(shù)分布

療程數(shù)由高至低排序前四位依次是3個(gè)療程(頻次114，支持度91.2%)、2個(gè)療程(頻次6，支持度4.8%)、4個(gè)療程(頻次4，支持度3.2%)、5個(gè)療程(頻次1，支持度0.8%)。

2.8 穴位數(shù)目與穴位

圖1示，分別對(duì)不同腧穴數(shù)目的納入文獻(xiàn)選穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示腧穴數(shù)目為1的穴位排序前三位依次是關(guān)元、三陰交、神闕；腧穴數(shù)目為2的穴位前三位依次是關(guān)元、三陰交，關(guān)元、神闕，關(guān)元、次髎；腧穴數(shù)目為3的腧穴前三位依次是關(guān)元、三陰交、神闕，關(guān)元、曲骨、天樞，關(guān)元、三陰交、氣海。

圖1 腧穴數(shù)與腧穴分布圖

2.9 施灸介入時(shí)間(經(jīng)前天數(shù))、療程天數(shù)與療程數(shù)

圖2示，對(duì)納入文獻(xiàn)中施灸介入時(shí)間(經(jīng)前天數(shù))、療程天數(shù)及療程數(shù)三者相關(guān)聯(lián)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，排序前五位的施灸介入時(shí)間(經(jīng)前天數(shù))、療程天數(shù)與療程數(shù)依次是經(jīng)前5 d介入～5 d/1個(gè)療程～3個(gè)療程、經(jīng)前7 d介入～7 d/1個(gè)療程～3個(gè)療程、經(jīng)前7 d介入～10 d/1個(gè)療程～3個(gè)療程、經(jīng)前3 d介入～3 d/1個(gè)療程～3個(gè)療程、經(jīng)前5 d介入～3 d/1療程～3個(gè)療程。

圖2 施灸介入時(shí)間、療程天數(shù)與療程數(shù)分布圖

3 討論

早在《本草從新》[7]中記載：“艾葉苦辛……能回垂絕之元陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮?！敝嗅t(yī)傳統(tǒng)艾灸療法治療原發(fā)性痛經(jīng)歷史悠久，療效確切[8]。《扁鵲心書》[9]中提到“大病灸百壯……小病不過三五七壯”。艾灸治療量即灸量，與療程、每次灸治時(shí)間、選穴多寡、所用灸法等密切相關(guān)[10]。適宜的灸量是影響療效的一個(gè)重要因素，但并非灸量越大療效越好[11]。從古至今，灸量的使用一直被歷代醫(yī)家所重視，但目前臨床研究對(duì)于灸量描述不盡如人意。故本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析懸起灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的灸量規(guī)律，現(xiàn)具體討論如下。

3.1 施灸穴位及穴位數(shù)目

納入文獻(xiàn)中多數(shù)研究選用1～3個(gè)腧穴進(jìn)行艾灸治療，灸穴頻次最高的依次是關(guān)元，關(guān)元、三陰交，關(guān)元、三陰交、神闕?！夺樉木塾ⅰ穂12]曰：“百癥俞穴，再三用心”，可見灸穴個(gè)數(shù)和腧穴選擇對(duì)醫(yī)者的重要性。其中關(guān)元位于任脈之上，又為足三陰、任脈之會(huì)，神闕、三陰交為足三陰之交會(huì)穴，諸穴俱為陰經(jīng)之要穴，具有溫陽補(bǔ)腎、培元固本、調(diào)補(bǔ)沖任之效，但三者及其配伍的優(yōu)效性仍需進(jìn)一步探索。

3.2 每次施灸時(shí)間或每穴施灸時(shí)間

《醫(yī)宗金鑒》[13]云:“凡灸諸病……火足氣到始能求愈?！奔{入研究中，選用每次施灸時(shí)間30 min的使用頻次超過40次，支持率達(dá)35.2%，遠(yuǎn)超其他施灸時(shí)間。汪軍[14]等對(duì)不同艾灸時(shí)間治療原發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行臨床比較，認(rèn)為艾灸灸治時(shí)間與原發(fā)性痛經(jīng)療效呈正相關(guān)，30 min能取得比較理想的療效。每穴施灸時(shí)間頻次前三的為10、15和30 min，根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果來看，具體每穴施灸時(shí)間與施灸腧穴數(shù)目也有一定關(guān)系。但因?yàn)楸敬渭{入文獻(xiàn)樣本較少，缺乏更深入的關(guān)聯(lián)性分析依據(jù)。

3.3 施灸介入時(shí)間、單位療程施灸次數(shù)以及療程數(shù)

本研究顯示，于經(jīng)前7/5/3 d開始施灸的頻次排序較高，對(duì)施灸介入時(shí)間、單位療程施灸次數(shù)以及療程數(shù)三者進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析后發(fā)現(xiàn)，從經(jīng)前5 d開始灸至月經(jīng)來潮時(shí)為1個(gè)療程，共3個(gè)療程的文獻(xiàn)最多。但目前研究對(duì)艾灸不同時(shí)間點(diǎn)介入治療原發(fā)性痛經(jīng)認(rèn)識(shí)不一。李沛[15]等認(rèn)為，經(jīng)期第1天是艾灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的良好介入時(shí)間。張梅[16]通過不同介入時(shí)機(jī)對(duì)痛經(jīng)大鼠進(jìn)行艾灸治療后認(rèn)為，不同介入時(shí)機(jī)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)未見明顯差異，望后續(xù)同仁在大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)等基礎(chǔ)上深入研究。所有研究中納入療程數(shù)分別為2、3、4、5個(gè)療程，其中3個(gè)療程頻次達(dá)114，支持率達(dá)91.2%。

《素問·骨空論篇》中提到“以年為壯數(shù)”作為灸量的標(biāo)準(zhǔn)之一。由納入文獻(xiàn)來看，目前臨床研究對(duì)于灸量的具體操作仍存在較大的主觀意愿，施灸的量和操作手法多是建立在經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，由施術(shù)醫(yī)生自己酌定，具體操作差異較大，尚缺乏相應(yīng)刺激因素的臨床標(biāo)準(zhǔn)。而灸量是取得灸效的重要因素，但本研究由于納入文獻(xiàn)的數(shù)量較少，數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果仍具有一定的局限性。灸量操作的準(zhǔn)確性和標(biāo)準(zhǔn)性研究仍需后續(xù)同仁在之后的研究中加強(qiáng)，共同建立中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)療的量化標(biāo)準(zhǔn)。