嚴(yán) 澎，魏立平，李文波，李元輝，阮春云

腦血管疾病是造成人類死亡的重要病因，亦是患者致殘的主要原因。其中以缺血性腦血管疾病占比最高，相關(guān)研究證實(shí)，約20%～30%缺血性腦卒中均為頸動(dòng)脈狹窄、栓子脫落所致［1］，且缺血性腦卒中與頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄密切相關(guān)。注重頸動(dòng)脈狹窄的診療對于早期診治缺血性腦卒中、降低腦血管疾病發(fā)生率、改善患者預(yù)后均具有重要意義。臨床結(jié)果證實(shí)，藥物治療效果往往有限［2］，而頸動(dòng)脈膜切除術(shù)具有較高的手術(shù)病死率及致殘率，且適用患者范圍狹窄，因此限制其在臨床的廣泛應(yīng)用［3］。近年來，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于臨床，且已慢慢取代頸動(dòng)脈膜切除術(shù)，臨床效果受到認(rèn)可［4］。但頸動(dòng)脈狹窄患者病情特點(diǎn)各異，依然有部分患者預(yù)后不佳，出現(xiàn)癥狀性腦梗死，影響患者的生存質(zhì)量，因此，合理分析頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床效果及預(yù)后影響因素，對于臨床準(zhǔn)確開展該術(shù)式，改善患者病情，避免腦血管性疾病的發(fā)生具有重要意義。該研究回顧性分析筆者所在醫(yī)院2013年1月—2018年12月收治的272例頸動(dòng)脈狹窄患者，且均行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療，旨在分析頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的臨床效果及術(shù)后癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2013年1月—2018年12月收治的272例頸動(dòng)脈狹窄患者為研究對象并開展回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合頸動(dòng)脈狹窄評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］；所有患者均行數(shù)字減影血管造影（DSA）證實(shí)為頸動(dòng)脈狹窄；伴隨腦缺血癥狀、短暫性腦缺血發(fā)作及腔隙性腦梗死；均為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈狹窄≥50%；均行頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療；患者肌力≥Ⅲ級；所有患者均完成隨訪；病例資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重出血傾向患者；凝血功能障礙患者；病變內(nèi)及周圍嚴(yán)重鈣化；手術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)狹窄，且手術(shù)無法處理遠(yuǎn)端狹窄；頸動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲或極度成角；并發(fā)惡性疾??；預(yù)計(jì)生存期不超過1年；精神疾患；認(rèn)知功能障礙；肝腎等重要器官功能障礙或不全；阿司匹林、肝素等藥物使用禁忌證。

以上272例頸動(dòng)脈狹窄患者中，男194例，女78 例；年齡 40～78 歲，平均（63.14±6.87）歲；病程 1個(gè)月至 3 年，平均（2.23±0.63）年；臨床癥狀：一過性偏身麻木124例，一過性偏身無力103例，一過性黑蒙95例，一過性言語障礙69例，反復(fù)頭暈、頭痛26例；中度狹窄118例，重度狹窄154例。

1.2 方 法

1.2.1 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)方法 手術(shù)前3～7 d，予以所有患者口服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20080078，100 mg）100 mg，1 次/d，口服氯吡格雷 （法國 Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC，BH20080268，75 mg）75 mg，1 次/d，口服阿托伐他汀鈣（廣東百科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20120021），20 mg/次，1 次/d，同時(shí)術(shù)前、術(shù)中分別予以皮下注射肝素 （天津葛蘭素史克有限公司，國藥準(zhǔn)字J20090005）6000 U，各1次，以確保凝血時(shí)間在一定范圍。取平臥位行局部麻醉后開展手術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈采用Seldinger技術(shù)穿刺，置入8F導(dǎo)管鞘，將豬尾導(dǎo)管沿鞘管送至升動(dòng)脈行造影以確認(rèn)狹窄部位，將導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲送至病變側(cè)頸總動(dòng)脈，對過度迂曲的頸總動(dòng)脈可以加硬導(dǎo)絲送入頸外動(dòng)脈，8F導(dǎo)引導(dǎo)管送入病變側(cè)2 cm處頸總動(dòng)脈，通過造影確認(rèn)頸動(dòng)脈狹窄程度后選取選擇合適支架。通過路徑圖導(dǎo)引釋放腦保護(hù)傘裝置，若支架釋放后殘余狹窄超過25%，采取球囊擴(kuò)張（擴(kuò)張前靜脈注射阿托品0.5 mg以防心律失常），通過造影進(jìn)行復(fù)查，明確效果后可回收保護(hù)傘。術(shù)后密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷（至少4周），通過藥物嚴(yán)格控制外周動(dòng)脈收縮壓，密切注意患者臨床表現(xiàn)。

1.2.2 研究方法 通過頸動(dòng)脈超聲、血管造影明確頸動(dòng)脈狹窄，依據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)剝脫試驗(yàn)評估狹窄程度［6］，狹窄程度為=（1-頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處血流寬度／狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑）×100%，狹窄率0%為不存在狹窄，0%＜輕度狹窄＜30%，30%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄，100%為血管閉塞。比較所有患者手術(shù)前后的狹窄程度，以評估臨床療效；并采用改良 Rankin 量表（mRS）［7］評估所有患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能，該量表分值范圍0～6分，分值越高表明臨床癥狀越嚴(yán)重。術(shù)后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，采用門診隨訪的方式每月進(jìn)行一次，通過患者癥狀、體征、DSA以及相關(guān)檢查明確是否發(fā)生癥狀性腦梗死。依據(jù)患者是否發(fā)生癥狀性腦梗死分為腦梗死組和正常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析處理，計(jì)數(shù)資料采用例和率表示，組間采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，符合正態(tài)分布且方差齊，采用t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，則使用秩和檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效觀察 272例頸動(dòng)脈狹窄患者的支架均成功釋放，其順利釋放和回收保護(hù)器，技術(shù)成功率為100%。術(shù)后即刻DSA顯示輕度狹窄者159例，中度狹窄110例，重度狹窄3例。其中124例一過性偏身麻木患者中121例患者的mRS評分下降，3例患者評分無變化；103例一過性偏身無力患者mRS評分均下降；95例一過性黑蒙患者中90例患者的mRS評分下降，5例無明顯變化；69例一過性言語障礙患者的mRS評分下降；26例反復(fù)頭暈、頭痛患者的mRS評分均無變化。所有頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄程度和mRS評分較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），見表 1。

表1 所有頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后療效觀察

2.2 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后腦梗死發(fā)生情況 截止至隨訪終點(diǎn)，272例頸動(dòng)脈狹窄患者中，16例患者術(shù)后誘發(fā)癥狀性腦梗死，發(fā)生率為5.88%（16/272）。其中，發(fā)生梗死的責(zé)任血管情況為：大腦中動(dòng)脈供血區(qū)相關(guān)性腦梗死14例，基底動(dòng)脈供血區(qū)相關(guān)性腦梗死1例，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)相關(guān)性腦梗死1例?；仡橠SA手術(shù)圖像發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后發(fā)生癥狀性腦梗死病因中，6例為不穩(wěn)定斑塊所造成，8例由于手術(shù)過程中操作不當(dāng)所致 （包括2例為DSA導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作不當(dāng)，1例為栓塞保護(hù)裝置操作不當(dāng)，2例為支架系統(tǒng)操作不當(dāng)，3例為術(shù)中球囊擴(kuò)張所致），1例因抗血小板藥物抵抗，1例為術(shù)中長時(shí)間血管痙攣導(dǎo)致。

2.3 頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后誘發(fā)癥狀性腦梗死的單因素分析 兩組在年齡、腦梗死病史、合并高血壓、冠心病、高血脂及心功能不全方面比較具有顯著差異（P＜0.05），腦梗死組的年齡顯著大于正常組（P＜0.05），腦梗死病史、合并冠心病及心功能不全、術(shù)中操作不當(dāng)、有抗血小板藥物抵抗占比明顯高于正常組（P＜0.05），兩組在性別、病程、吸煙史及合并糖尿病、周圍血管病變方面比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后誘發(fā)癥狀性腦梗死的單因素分析

2.4 頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后誘發(fā)癥狀性腦梗死的多因素分析 以是否發(fā)生癥狀性腦梗死為因變量，將表2中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、腦梗死病史、合并冠心病及心功能不全作為自變量納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡、腦梗死病史、術(shù)中操作不當(dāng)、有抗血小板藥物抵抗及心功能不全等均是頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后誘發(fā)癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后誘發(fā)癥狀性腦梗死的多因素分析

3 討論

該病的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的血管狹窄，臨床主要采用藥物、手術(shù)及介入治療。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)即經(jīng)皮頸動(dòng)脈血管腔內(nèi)支架植入術(shù)，是臨床常用治療頸動(dòng)脈狹窄的重要術(shù)式，具有安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)比較具有顯著優(yōu)越性，該研究272例頸動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療后，臨床癥狀顯著改善，所有患者的支架均成功釋放，其順利釋放和回收保護(hù)器，技術(shù)成功率為100%，說明頸動(dòng)脈支架成形術(shù)為治療頸動(dòng)脈狹窄的有效手段。既往臨床針對嚴(yán)重或癥狀性頸動(dòng)脈狹窄多采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療，但該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，具有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且技術(shù)要求高，難以在基層醫(yī)院廣泛普及開展。而頸動(dòng)脈支架成形術(shù)對頸部血管神經(jīng)損傷較小，且術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈血流時(shí)間短，提高了支架的柔順性、可操作性，進(jìn)一步發(fā)揮保護(hù)傘的作用，某種程度上大大提高了手術(shù)的安全性與成功率［8，9］，逐漸取代頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。本研究中272例頸動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療后，狹窄程度由 （76.49±7.75）%下降到（23.38±3.41）%，說明頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄患者效果明顯，患者的狹窄程度顯著下降，而通過mRS評分的變化比較可知，手術(shù)后，患者的mRS評分為 （2.96±0.74）分下降為（1.83±0.57）分，提示患者的認(rèn)知功能與神經(jīng)功能在術(shù)后具有明顯改善，進(jìn)一步說明了頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的有效性。但值得注意的是，術(shù)后再狹窄、高灌注綜合征、術(shù)中斑塊脫落等會(huì)引起腦栓塞、頸動(dòng)脈竇刺激，從而導(dǎo)致心率、血壓變化等問題，因此手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，全面了解患者全身情況、血管狹窄情況，綜合評價(jià)血管狹窄和臨床癥狀之間的關(guān)系，以為更好地實(shí)施手術(shù)奠定基礎(chǔ)［10，11］。

雖然該研究中短期療效肯定，但通過為期6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，272例頸動(dòng)脈狹窄患者中，16例患者術(shù)后誘發(fā)癥狀性腦梗死，發(fā)生率為5.88%，說明若不針對患者危險(xiǎn)因素予以合理控制預(yù)防，頸動(dòng)脈狹窄患者經(jīng)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療后又能誘發(fā)癥狀性腦梗死，與既往研究結(jié)論的基本相符。該研究結(jié)果顯示，年齡、腦梗死病史、高血壓、高血脂及心功能不全等均是頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后誘發(fā)癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素，術(shù)后發(fā)生腦梗死患者的年齡顯著高于未發(fā)生腦梗死患者，說明年齡越高，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)越高，老年患者存在血管、心肌細(xì)胞老化、傳導(dǎo)系統(tǒng)變性、竇房結(jié)內(nèi)起搏細(xì)胞顯著減少等問題，對于支架形成術(shù)中刺激引起的血壓降低、心率減慢等變化的耐受性較差，同時(shí)老年患者多合并高血壓、糖尿病等心血管疾病，這些因素均可增加術(shù)后腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)；另外，患者年齡越高，血管迂曲程度越重，多見潰瘍型斑塊，因此血管內(nèi)操作相對困難，增加了放置支架和腦保護(hù)裝置的難度，不利于患者預(yù)后［12］。既往腦梗死病史是嚴(yán)重威脅患者術(shù)后發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素，既往具有腦梗死患者術(shù)后更易誘發(fā)癥狀性腦梗死，猜測可能原因是既往病史會(huì)降低機(jī)體耐受性，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)對于機(jī)體的應(yīng)激變化難以適應(yīng)，且既往病史在某種程度上會(huì)加重病情，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)效果較差，從而誘發(fā)腦梗死。術(shù)中操作不當(dāng)、有抗血小板藥物抵抗亦是影響患者術(shù)后誘發(fā)腦梗死的高危因素，已有研究指出［13］，頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)中不穩(wěn)定斑塊的脫落與其術(shù)后癥狀性腦梗死的發(fā)生具有重要聯(lián)系。在該研究中發(fā)現(xiàn)，有8例患者存在術(shù)中操作不當(dāng)而引發(fā)腦梗死，由于術(shù)中操作醫(yī)師使用DSA導(dǎo)管、導(dǎo)絲推送或者卸力不當(dāng)可造成導(dǎo)管突然推進(jìn)，刮脫頸總動(dòng)脈處不穩(wěn)定斑塊，斑塊隨血流進(jìn)入腦血管進(jìn)一步導(dǎo)致血管堵塞，發(fā)生癥狀性腦梗死。另外，術(shù)中保護(hù)裝置的使用不當(dāng)與球囊擴(kuò)張的使用等均可以引起血管內(nèi)摸撕裂、斑塊破裂、出血、血栓形成，增加癥狀性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有抗血小板藥物抵抗對癥狀性腦梗死的影響主要在于：氯吡格雷與阿司匹林是臨床CAS術(shù)常用的抗血小板藥物，患者出現(xiàn)該類藥物抵抗，難以達(dá)到較好的抗血小板聚集作用，可造成急性血栓的形成，進(jìn)一步增加術(shù)后癥狀性腦梗死等不良缺血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床上可通過血小板功能測定對患者有無血小板抵抗后進(jìn)行評估，及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行防治，以減少不良事件的發(fā)生。該研究還顯示，腦梗死組中合并心功能不全患者的比例更高，說明心功能不全亦是影響患者術(shù)后誘發(fā)腦梗死的重要因素，考慮可能與造影劑用量過多、術(shù)中及術(shù)后未嚴(yán)格限制用量等因素相關(guān)。

針對以上頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后誘發(fā)癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)予以重視，針對既往具有腦梗死病史患者，主治醫(yī)師應(yīng)制定合理手術(shù)方案，避免二次損傷；針對存在術(shù)中操作不當(dāng)和抗血小板藥物抵抗的患者，臨床應(yīng)提出手術(shù)操作醫(yī)師的水平、術(shù)中謹(jǐn)慎操作，并對使球囊擴(kuò)張、抗血小板藥物抵抗患者積極防范，密切關(guān)注其腦部血塊情況；同時(shí)，造影時(shí)應(yīng)可能減少造影劑用量，降低對患者臟器的損傷。

綜上所述，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄臨床效果肯定，明顯降低狹窄程度，改善神經(jīng)認(rèn)知功能。但年齡、腦梗死病史、術(shù)中操作不當(dāng)、有抗血小板藥物抵抗及心功能不全等均是術(shù)后誘發(fā)癥狀性腦梗死的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)予以積極防治，降低梗死發(fā)生率，有效改善患者的預(yù)后。