王 瑩，惠艷紅，耿晴晴，許新華，陳紅霞

戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬訓(xùn)練作為救護(hù)人員掌握技能的重要訓(xùn)練方式，對提高戰(zhàn)創(chuàng)傷能力至關(guān)重要［1］。在多次全軍重大聯(lián)合演練衛(wèi)勤保障任務(wù)中，衛(wèi)勤保障已暴露出技能操作不規(guī)范、流程不清晰、實(shí)戰(zhàn)化程度不高等問題［2，3］。 因此，探索基于實(shí)戰(zhàn)背景下適合機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)的模擬訓(xùn)練方法非常重要。桌面推演是指參演人員針對事先設(shè)定的演練情景，討論和推演應(yīng)急決策及現(xiàn)場處置的過程，能夠促進(jìn)相關(guān)人員掌握相關(guān)職責(zé)和程序，提高指揮決策和協(xié)同配合能力［4］。相比實(shí)戰(zhàn)演練，桌面推演具有經(jīng)費(fèi)少、場地要求低、操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，且能夠很好地將理論與實(shí)踐相結(jié)合，已被廣泛地用于各種應(yīng)急救援演練中［5，6］。 筆者將戰(zhàn)創(chuàng)傷案例桌面推演引入機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)模擬訓(xùn)練，旨在了解機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)隊(duì)員對此種訓(xùn)練方式的感受和體驗(yàn)，為探索案例桌面推演在模擬訓(xùn)練中的應(yīng)用提供參考，以不斷提高戰(zhàn)創(chuàng)傷救治水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣的方法，選擇醫(yī)院機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)參加戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)案例桌面推演的16名隊(duì)員作為研究對象。其中男7名，女9名，年齡26～49歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參加戰(zhàn)創(chuàng)傷案例桌面推演者。（2）均為機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)隊(duì)員，且有5次以上參加衛(wèi)勤訓(xùn)練或演習(xí)的經(jīng)歷。（3）有較好的語言表達(dá)能力。（4）自愿接受訪談。一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料

1.2 方 法

1.2.1 資料收集 （1）邀請軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤專家及戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院臨床專家任評委，選擇一例山地作戰(zhàn)環(huán)境下爆炸傷傷員救護(hù)案例，抽取醫(yī)院機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)的分類后送組、收容組的16名隊(duì)員，對救護(hù)程序和現(xiàn)場處置進(jìn)行桌面推演。（2）將桌子擺放成回字形，由專家給出具有戰(zhàn)術(shù)場景的爆炸傷傷員案例，并不斷提出傷員出現(xiàn)的各種情況，由推演人員討論接收傷員流程及對突發(fā)傷情的應(yīng)對和處理。（3）推演人員可在一定時(shí)間內(nèi)相互討論，推薦一人進(jìn)行回答。（4）最后由專家進(jìn)行總結(jié)講評。（5）推演結(jié)束后1周內(nèi)采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱對參加桌面推演隊(duì)員進(jìn)行訪談。訪談提綱如下：①您對參加戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)桌面推演有哪些感受？②您認(rèn)為相對于傳統(tǒng)的理論培訓(xùn)考核，桌面推演對戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)知識的掌握有幫助嗎？③您如何看待桌面推演對戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)知識的掌握的作用？為什么？④您認(rèn)為桌面推演的難點(diǎn)在哪里，您是如何應(yīng)對的？⑤您希望的戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)訓(xùn)練應(yīng)采取哪種方式方法？有什么意見建議？

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束48 h內(nèi)，研究者將錄音和觀察資料轉(zhuǎn)錄為文字，采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)7步分析法進(jìn)行分析：仔細(xì)閱讀所有記錄；選取有重要意義的陳述；對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；將編碼后的觀點(diǎn)匯集；寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；辨別出相似觀點(diǎn)，升華出主題概念；返回參與者處求證，以避免理解偏差。

2 結(jié)果

機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)隊(duì)員參加戰(zhàn)創(chuàng)傷案例桌面推演過程的真實(shí)體驗(yàn)，可分析歸納出4個(gè)主題：有利于掌握戰(zhàn)救知識與流程、培養(yǎng)戰(zhàn)救思維能力、促進(jìn)實(shí)戰(zhàn)化模擬訓(xùn)練、強(qiáng)化跨學(xué)科合作意識。

2.1 主題1：有利于掌握戰(zhàn)救知識與流程 能夠促進(jìn)戰(zhàn)救知識與流程的掌握，是機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)隊(duì)員參加桌面推演后具有普遍感受的主題，即有利于系統(tǒng)掌握戰(zhàn)救理論知識，并能將理論密切聯(lián)系實(shí)踐。突出體現(xiàn)的是人員對明確清晰的救護(hù)流程及將其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的培訓(xùn)需求。N6：“大家互相討論更有利于知識的貫通，使掌握的戰(zhàn)救知識更加系統(tǒng)。”N13：“對戰(zhàn)救知識的掌握很有幫助，能夠把知識點(diǎn)運(yùn)用到實(shí)際中，培養(yǎng)隊(duì)員的思維和規(guī)范流程的意識。”N16：希望能夠出臺各種戰(zhàn)傷情況的規(guī)范救護(hù)流程，最好照著就能做，人員可通過不斷強(qiáng)化練習(xí)直至成為一種條件反射?！比欢?，也有部分隊(duì)員在訪談中提到，由于桌面推演比較抽象，對案例中傷員的病情觀察有局限性，可能與實(shí)際脫節(jié)。N3：“推演的過程往往是分段式給出情況，不連貫，而現(xiàn)實(shí)情況中病情可能會更復(fù)雜、變化更突然。同時(shí)組織的難點(diǎn)在于對標(biāo)準(zhǔn)流程和原則的把握，須有權(quán)威專家的指導(dǎo)?！?/p>

2.2 主題2：培養(yǎng)戰(zhàn)救思維能力 桌面推演過程可以較好啟發(fā)人員對過程和步驟的思考，并認(rèn)識到自身存在的不足，有利于提高發(fā)現(xiàn)問題、系統(tǒng)分析問題的能力，培養(yǎng)戰(zhàn)救思維的養(yǎng)成。N8：“參加推演使我明白，病情復(fù)雜的戰(zhàn)創(chuàng)傷須從不同的角度進(jìn)行思考分析，并突出輕重緩急，知道首要處理的問題是什么?！盢13：“提高了對實(shí)戰(zhàn)背景下救護(hù)的認(rèn)識，認(rèn)識到自身的不足，對自己提出更高的要求?！盢15：“推演能夠?qū)⒆约核鶎W(xué)知識進(jìn)行系統(tǒng)梳理，進(jìn)而提煉出有用的信息再加以整合，開闊了思路，也使思維方式不再片面和局限?！盢16：“推演的方式比較開放，在思考問題的同時(shí)，通過討論可以獲取別人掌握的信息，最后的總結(jié)講評能夠指出不到位的地方，使人印象深刻。”

2.3 主題3：促進(jìn)實(shí)戰(zhàn)化模擬訓(xùn)練 采用具有戰(zhàn)術(shù)背景的戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)案例進(jìn)行桌面推演，可將人員代入逼真的環(huán)境氛圍，是一種貼近實(shí)戰(zhàn)的模擬訓(xùn)練過程。N10：“桌面推演更貼近于實(shí)戰(zhàn)，相對而言，平時(shí)的理論培訓(xùn)、考核則非常死板?！盢9：“應(yīng)當(dāng)定期組織，并將桌面推演與實(shí)兵聯(lián)合演練，保持熟練度，對各種需要處理的傷情進(jìn)行全面、規(guī)范的培訓(xùn)?！盢15：“實(shí)戰(zhàn)對于絕大多數(shù)人來說都沒有經(jīng)歷過，逼真的環(huán)境和標(biāo)準(zhǔn)化傷員對訓(xùn)練有積極影響，應(yīng)努力營造實(shí)戰(zhàn)化的模擬訓(xùn)練氛圍，并緊跟信息化的訓(xùn)練模式?！?/p>

2.4 主題4：強(qiáng)化跨學(xué)科合作 機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)隊(duì)員分別來自不同的科室和專業(yè)，共同參與桌面推演討論的過程可以促進(jìn)多學(xué)科的學(xué)習(xí)，激發(fā)團(tuán)隊(duì)精神與合作意識。N8：“桌面推演可以讓隊(duì)員們從不同的學(xué)科角度對問題進(jìn)行分析，更加全面、細(xì)致，某種程度上類似于多學(xué)科的病例討論。”N10：“我參加國際維和時(shí)處理戰(zhàn)傷傷員的體會是需要具備多學(xué)科知識，而桌面推演可以促進(jìn)我們對跨學(xué)科知識的學(xué)習(xí)和融合，加強(qiáng)人員合作?！盢13：“桌面推演根據(jù)案例情況，調(diào)動大家積極參與、相互補(bǔ)充，更能發(fā)揮集體智慧?！?/p>

3 討論

3.1 重視實(shí)戰(zhàn)化模擬訓(xùn)練，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)創(chuàng)傷流程

從國際范圍來看，模擬訓(xùn)練已成為實(shí)戰(zhàn)化衛(wèi)勤訓(xùn)練的重要途徑與手段［7］。該研究采用質(zhì)性研究的方法探討通過案例桌面推演進(jìn)行戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬訓(xùn)練的應(yīng)用，有利于促進(jìn)隊(duì)員對戰(zhàn)救理論知識和處置流程的掌握，并將戰(zhàn)救知識融入訓(xùn)練行動，可以作為機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)實(shí)戰(zhàn)演練的有力補(bǔ)充，這與劉娜等的量化研究結(jié)果具有一致性［8］。美軍在戰(zhàn)救訓(xùn)練上具有實(shí)戰(zhàn)性強(qiáng)、符合國際標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程［9］，其在減災(zāi)桌面推演主題及案例討論中，以框架化結(jié)構(gòu)進(jìn)行討論，凸顯了原則和流程的重要性，并結(jié)合以往任務(wù)經(jīng)驗(yàn)，編寫了范圍手冊［10］（Sphere Handbook），為缺乏行動經(jīng)驗(yàn)者提供標(biāo)準(zhǔn)流程參考［11］。但目前我軍的衛(wèi)勤案例桌面推演缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的救護(hù)流程，推演過程的組織和評價(jià)對權(quán)威專家的依賴性強(qiáng)，這對桌面推演在機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)的實(shí)施與推廣具有局限性。因此，盡快構(gòu)建我軍標(biāo)準(zhǔn)化的戰(zhàn)創(chuàng)傷流程及框架體系十分迫切。

3.2 培養(yǎng)戰(zhàn)救思維能力，不斷提升應(yīng)急決策能力桌面推演在運(yùn)行過程中能夠訓(xùn)練人員的思維能力，并提升分析、解決問題的能力［12］。該研究中，通過對具有戰(zhàn)術(shù)背景的戰(zhàn)創(chuàng)傷案例進(jìn)行推演，可以引導(dǎo)人員對于戰(zhàn)救知識進(jìn)行分析，清晰認(rèn)識到自身的差距和不足，以激發(fā)主動學(xué)習(xí)意識和自身能力的強(qiáng)化。其目的是鍛煉人員分析問題的思路和能力、探索解決問題的方法和依據(jù)，并能夠與日常臨床區(qū)分開來，促進(jìn)戰(zhàn)救思維的養(yǎng)成。此外，桌面推演必須有實(shí)際案例的支撐，案例作為一種經(jīng)驗(yàn)知識的學(xué)習(xí)資源，能夠使應(yīng)急決策者在訓(xùn)練準(zhǔn)備階段提升基于情景決策的能力［13］。在日常訓(xùn)練時(shí)，可將搜集的真實(shí)案例根據(jù)訓(xùn)練需要進(jìn)行適當(dāng)改編，同時(shí)增加實(shí)際推演工具，以增強(qiáng)推演的效果和實(shí)戰(zhàn)感。

3.3 加強(qiáng)跨學(xué)科合作，扎實(shí)提升效能 建構(gòu)主義理論［14］認(rèn)為，情境、協(xié)助、會話和意義建構(gòu)是學(xué)習(xí)中的四大要素，桌面推演作為一種體驗(yàn)式的學(xué)習(xí)過程，與建構(gòu)主義理論十分契合。首先基于案例情境，推演過程中人員互相討論、協(xié)作并進(jìn)行補(bǔ)充，思考的結(jié)果可以實(shí)現(xiàn)人員共享，共同解決問題，充分展現(xiàn)集體力量，實(shí)現(xiàn)了“協(xié)作”與“會話”。其次，這種基于案例情境的團(tuán)體互動過程，使參訓(xùn)人員能借助團(tuán)體間互動促進(jìn)知識和經(jīng)驗(yàn)的強(qiáng)化，達(dá)到意義建構(gòu)的目的。戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)的過程不是一個(gè)人的工作，需要整個(gè)團(tuán)隊(duì)的密切合作，機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)隊(duì)員多為各個(gè)學(xué)科，桌面推演能夠有效促進(jìn)跨學(xué)科交流與溝通，從而提升效率。因此，在平時(shí)應(yīng)注重訓(xùn)練高效能團(tuán)隊(duì)，并定期開展戰(zhàn)創(chuàng)傷桌面推演和實(shí)際演練，逐步提升機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)的整體效能。

桌面推演是一種科學(xué)和富有成效的訓(xùn)練方式，能夠促進(jìn)人員對戰(zhàn)救知識的掌握，培養(yǎng)戰(zhàn)救思維能力，強(qiáng)化跨專業(yè)合作意識，十分適合機(jī)動衛(wèi)勤分隊(duì)進(jìn)行戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬訓(xùn)練。但實(shí)施的難點(diǎn)在于需要權(quán)威專家對推演過程進(jìn)行把握和評價(jià)，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)化的流程和評價(jià)體系，今后還應(yīng)在這些方面進(jìn)行深入研究。