倪嬌嬌,李 勇,張 莉，趙鳳娟

慢性創(chuàng)面常創(chuàng)面較小，但病因復(fù)雜，處理困難，且因包括病人自身原因，醫(yī)患雙方都未給予足夠重視。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)慢性創(chuàng)面的病理機(jī)制進(jìn)行深入研究，提出創(chuàng)面愈合進(jìn)程停滯是慢性創(chuàng)面形成的主要原因，進(jìn)而提出促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合的“TIME”原則及創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論[1-3]。本研究采用銳性清創(chuàng)聯(lián)合重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠(bFGF)治療慢性創(chuàng)面，取得良好效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月至2018年8月在我科門診治療的慢性創(chuàng)面病人50例，創(chuàng)面面積2～20 cm2，創(chuàng)面位于上肢20例、下肢25例、軀干5例，外傷后形成慢性潰瘍22例，瘢痕潰破形成潰瘍15例，下肢失神經(jīng)性潰瘍3例，靜脈曲張型潰瘍4例，糖尿病足6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人身體狀況良好，對(duì)治療方案充分理解，溝通良好，有多次來院門診換藥的便利；無高血壓、心臟病史；糖尿病病人血糖控制在10 mmol/L以下；排除骨質(zhì)肌腱外露，創(chuàng)周皮下潛腔、竇道形成，創(chuàng)面及周圍嚴(yán)重感染、壞疽，上下肢動(dòng)脈血管病變病人及可疑惡變者。

隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各25例。對(duì)照組男18例，女7例；年齡55～75歲；創(chuàng)面存在時(shí)間40 d至2年；創(chuàng)面面積2～12 cm2。觀察組男20例，女5例；年齡55～75歲；創(chuàng)面存在時(shí)間35 d至3年；創(chuàng)面面積3～20 cm2。2組病人性別、年齡、病程、創(chuàng)面面積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

#示χ2值

1.2 方法 對(duì)照組病人就診后常規(guī)清創(chuàng)換藥，采用bFGF(珠海億勝，每支21 000 IU)和銀鋅抑菌霜(河南匯博醫(yī)療，每支45 g)混合外用，每天換藥1次。觀察組病人首次就診即進(jìn)行銳性清創(chuàng)，去除創(chuàng)面表面及創(chuàng)緣的膿痂、角化堆積的上皮組織基底殘余壞死組織，用有齒鑷或手術(shù)刀片對(duì)基底老化干燥的肉芽組織進(jìn)行搔刮，清除淺層部分肉芽組織至基底滲血活躍，用0.9%氯化鈉溶液及過氧化氫溶液對(duì)創(chuàng)面及周圍正常皮膚進(jìn)行清洗消毒，止血后外用銀鋅抑菌霜、bFGF，包扎，每天換藥1次。每次換藥均仔細(xì)清洗創(chuàng)面，去除膿苔，用棉球擦拭創(chuàng)面至輕微滲血。2周后若創(chuàng)面未愈合或上皮生長趨緩，可再次行銳性清創(chuàng)。6周后仍未能愈合，住院手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組病人治療第2、4、6周創(chuàng)面面積及創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面面積采用最大長寬法，分別測量創(chuàng)面邊到邊的最大長度和與長徑垂直的最大寬度，長與寬相乘得到創(chuàng)面最大面積。每次評(píng)估均同法測量最大長度與寬度，測量3次，取平均值。愈合率=愈合例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人治療第2、4、6周創(chuàng)面面積比較 治療第2周，2組病人創(chuàng)面面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療第4、6周，2組病人創(chuàng)面面積均較第2周明顯縮小(P<0.01)，且觀察組病人創(chuàng)面面積均明顯小于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)。

分組第2周第4周第6周FPMS組內(nèi)觀察組1.9±1.10.5±0.8??0.2±0.6??27.94<0.010.737對(duì)照組3.9±1.92.3±1.4??1.6±1.4??13.84<0.012.510t4.555.584.60———P<0.01<0.01<0.01———

q檢驗(yàn)：與第2周比較**P<0.01

2.2 2組病人治療第2、4、6周創(chuàng)面愈合率比較 2組病人治療第2周創(chuàng)面愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第4、6周，觀察組病人創(chuàng)面愈合率均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組創(chuàng)面在第2、4、6周愈合率比較[n；百分率(%)]

△示校正χ2值

2.3 典型病例 病人女，57歲，右下肢瘢痕潰破4個(gè)月，創(chuàng)面面積2.5 cm×3.0 cm；創(chuàng)面附著大量膿痂，肉芽色澤灰暗干燥，創(chuàng)緣見上片堆積，略高于皮表，創(chuàng)面周圍廣泛瘢痕組織(見圖1A)。來院首次行銳性清創(chuàng)，去除創(chuàng)面表面附著膿痂及傷緣角化上皮，用有齒鑷搔刮肉芽至基底活躍滲血，止血后以銀鋅抑菌霜及bFGF外用，每天換藥，1周后創(chuàng)面明顯縮小，2周后創(chuàng)面肉芽色澤轉(zhuǎn)暗，再次銳性清創(chuàng)后第24天，創(chuàng)面基本愈合(見圖1B～F)。

3 討論

慢性難愈性創(chuàng)面是指創(chuàng)面在各種內(nèi)外因素作用下不能通過正常的愈合進(jìn)程達(dá)到解剖和功能上的完整，從而進(jìn)入一種病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，最終導(dǎo)致經(jīng)久難愈[4]。慢性創(chuàng)面病人因?qū)?chuàng)傷始終抱有自愈的預(yù)期，難以接受創(chuàng)傷性較大或嘗試性的手術(shù)治療，而臨床醫(yī)生同樣面對(duì)慢性創(chuàng)面復(fù)雜多樣的成因，也難以提供一套行之有效的治療方案。醫(yī)患雙方對(duì)慢性創(chuàng)面的危害性認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，造成久治不愈合的慢性病例出現(xiàn)，一部分病例最終轉(zhuǎn)化為惡性創(chuàng)面。付小兵[5]研究認(rèn)為，創(chuàng)傷產(chǎn)生后，機(jī)體啟動(dòng)修復(fù)機(jī)制，各種修復(fù)因子的作用在創(chuàng)面產(chǎn)生后的2周內(nèi)達(dá)到高峰，之后呈下降趨勢，4周以后，創(chuàng)面愈合活動(dòng)漸趨于停頓，組織修復(fù)細(xì)胞(上皮細(xì)胞/成纖維細(xì)胞)幾乎處于“休眠”狀態(tài)。因而4周以上的創(chuàng)面，經(jīng)久不愈，成為慢性創(chuàng)面。若要重新啟動(dòng)創(chuàng)面的愈合機(jī)制，就需要外科清創(chuàng)、手術(shù)等，將慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詣?chuàng)面。研究[6-7]認(rèn)為，影響慢性創(chuàng)面的形成是由于創(chuàng)面內(nèi)壞死組織存留、創(chuàng)面感染或炎癥未能有效控制、創(chuàng)面過度干燥或濕潤、創(chuàng)面邊緣基底血供不良、上皮角化堆積或潛腔等不利上皮化因素的存在。

本研究對(duì)慢性創(chuàng)面進(jìn)行銳性清創(chuàng)處理，在徹底清除創(chuàng)面附著壞死組織的同時(shí)，采用銳性方式對(duì)創(chuàng)面基底老化肉芽/纖維組織進(jìn)行處理，清除部分肉芽/纖維組織，剝除創(chuàng)緣角化堆積的上皮、纖維化組織等，造成新的創(chuàng)傷，從而將慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)化為急性創(chuàng)面，重新啟動(dòng)創(chuàng)面的愈合機(jī)制。銳性清創(chuàng)后的日常換藥將創(chuàng)面擦拭至輕微出血，制造一種持續(xù)性的創(chuàng)傷狀態(tài)，防止創(chuàng)面愈合活動(dòng)趨于停頓，從而促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合。而非銳性方式的清創(chuàng)換藥難以達(dá)到啟動(dòng)創(chuàng)面愈合機(jī)制及去除影響創(chuàng)面愈合的不利因素的效果。

銳性清創(chuàng)存在一定的疼痛。本研究納入病例身體條件較好，耐受性強(qiáng)，創(chuàng)面相對(duì)較小，清創(chuàng)操作時(shí)間短、刺激輕、創(chuàng)傷小，加之慢性創(chuàng)面對(duì)疼痛的感受較差，病人基本能夠耐受。首次清創(chuàng)后2周內(nèi)，大部分創(chuàng)面創(chuàng)緣可見明顯上皮生長，2周之后愈合速度趨緩，予再次銳性清創(chuàng)。經(jīng)過2～3次清創(chuàng)后，大部分創(chuàng)面能夠愈合，但仍有部分病人創(chuàng)面不能愈合或愈合緩慢。大量研究[8-14]表明，除了壞死組織及嚴(yán)重感染外，創(chuàng)面供血不佳、細(xì)菌負(fù)荷、生物膜形成等均為影響創(chuàng)面愈合的不利因素。銳性清創(chuàng)并不能完全消除上述成因，對(duì)這類創(chuàng)面效果有限。銳性清創(chuàng)組治療6周后仍有2例未能自愈，最終進(jìn)行手術(shù)治療。

濕性平衡對(duì)慢性創(chuàng)面愈合有積極意義[15-16]。有研究[17]顯示，應(yīng)用濕性敷料有助于慢性創(chuàng)面的愈合。也有學(xué)者[18]研究認(rèn)為，濕性敷料在臨床使用過程中易發(fā)生創(chuàng)面周圍皮膚炎癥或濕疹樣病變。國內(nèi)有學(xué)者[19]采用在負(fù)壓封閉引流過程中用含氧液沖洗慢性創(chuàng)面，為慢性創(chuàng)面創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)濕性的微環(huán)境，從而為慢性創(chuàng)面的二期手術(shù)創(chuàng)造一個(gè)良好微環(huán)境。本研究所治療的慢性創(chuàng)面經(jīng)過銳性處理后創(chuàng)傷愈合機(jī)制被重新激活，創(chuàng)面在一定時(shí)間內(nèi)會(huì)持續(xù)有滲出，以銀鋅抑菌霜及bFGF外用于創(chuàng)面，避免途抹至創(chuàng)周皮膚，以適當(dāng)厚度的棉質(zhì)敷料包扎，每天換藥1次，創(chuàng)面表面濕潤度良好且無明顯積液積膿，創(chuàng)周皮膚未有炎癥及濕疹發(fā)生。

外用bFGF在不同程度上促進(jìn)和加速了急慢性創(chuàng)面愈合。其作用機(jī)制是通過喚醒慢性創(chuàng)面內(nèi)“失活”的巨噬細(xì)胞，由其釋放內(nèi)生性的生長因子，進(jìn)一步激活處于休眠的修復(fù)細(xì)胞，從而啟動(dòng)愈合過程[20]。但本組病例中大多數(shù)在前期的治療過程中或多或少應(yīng)用一種至幾種生長因子制劑，未能達(dá)到預(yù)期療效。部分原因可能是使用、保存不當(dāng)使生長因子活性降低，而慢性創(chuàng)面中的修復(fù)細(xì)胞對(duì)于生長因子的敏感性降低、創(chuàng)面中壞死組織存在、細(xì)菌負(fù)荷大、細(xì)菌生物膜的存在等，也降低生長因子的作用效果。而付小兵等[21]認(rèn)為，生長因子僅是通過作用于修復(fù)細(xì)胞上的受體使細(xì)胞增殖,在某個(gè)階段加速和促進(jìn)了創(chuàng)面愈合,并不能代替外科清創(chuàng)術(shù)以及抗感染等創(chuàng)面處理的基本技術(shù)方法，尤其在創(chuàng)面有感染和壞死組織大量存留的條件下，應(yīng)用生長因子并不會(huì)產(chǎn)生明顯的促修復(fù)作用。本研究中，觀察組病人首先針對(duì)慢性創(chuàng)面進(jìn)行銳性清創(chuàng)，清除壞死組織、細(xì)菌負(fù)荷、細(xì)菌生物膜等不利因素，激活內(nèi)源性修復(fù)機(jī)制，使外源性生長因子的作用得到有效發(fā)揮，從而促進(jìn)了創(chuàng)面愈合，觀察組病人在治療第4、6周創(chuàng)面面積均明顯小于對(duì)照組，愈合率亦明顯高于對(duì)照組。但這也可能與所選擇病例的創(chuàng)面較小、傷情簡單等因素有關(guān)。其中2例病人在經(jīng)3次銳性清創(chuàng)后，創(chuàng)面始終不能愈合，但創(chuàng)面基底肉芽轉(zhuǎn)紅潤，創(chuàng)面清潔，無壞死組織存在，為皮瓣皮片修復(fù)提供良好的創(chuàng)面條件[22]。

綜上，對(duì)于創(chuàng)面面積相對(duì)較小，無明顯血供障礙，無嚴(yán)重感染的慢性創(chuàng)面，銳性清創(chuàng)聯(lián)合bFGF能基本達(dá)到治愈效果；對(duì)于創(chuàng)面條件相對(duì)較差或者存在其他不利于創(chuàng)面愈合因素的病例，通過銳性清創(chuàng)換藥，可在門診完成創(chuàng)面床準(zhǔn)備，為進(jìn)一步修復(fù)創(chuàng)面創(chuàng)造手術(shù)條件，從而縮短病人的住院時(shí)間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，具有積極意義。