湯傳芳

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠是臨床較常見的一種異位妊娠類型,以往經(jīng)腹超聲檢查,見子宮下段前壁 切口處一較大包塊,再結(jié)合臨床尿妊娠試驗(yàn)(+)或者血絨毛膜促性腺激素(hCG)升高,就考慮切口妊娠。經(jīng)陰道超聲能較清晰的顯示子宮下段切口,可以較直觀地看到孕囊與切口的位置關(guān)系。經(jīng)腹超聲可以較直觀地觀察子宮下段切口處包塊與周邊組織的關(guān)系[1]。本研究對(duì)50例疑似子宮切口妊娠病人采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠進(jìn)行診斷,取得較好效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年11月至2019年4月我院收治的50例疑似子宮切口妊娠病人作為研究對(duì)象,年齡26～46歲,距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為8個(gè)月至15年。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]:既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史,現(xiàn)存在停經(jīng)、下腹疼痛、陰道不規(guī)則流血等癥狀,尿TT(+)或者血hCG升高,均自愿接受經(jīng)腹彩超檢查,經(jīng)陰道彩超檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 經(jīng)腹彩超檢查 選用開立彩超診斷儀3～4 MHz的凸陣探頭進(jìn)行經(jīng)腹彩超檢查,其具體操作如下:(1)檢查前,囑病人多飲水使膀胱適當(dāng)充盈;(2)檢查時(shí),指導(dǎo)病人取仰臥位,醫(yī)師在腹部檢查區(qū)域涂抹耦合劑;(3)需要觀察內(nèi)容:子宮腔、肌層及漿膜層的情況,重點(diǎn)觀察子宮下段切口處是否存在異?；芈?雙側(cè)附件(包括雙側(cè)卵巢及輸卵管)、膀胱及盆腔周圍軟組織是否存在異常。

1.2.2 經(jīng)陰道彩超檢查 應(yīng)用開立彩超診斷儀5～9 MHz的陰式探頭進(jìn)行檢查,具體步驟為:(1)囑病人排空膀胱，取膀胱截石位；(2)若病人陰道出血較多，則先清理陰道、消毒外陰再開始檢查；(3)在探頭頂端抹上耦合劑并套上避孕套，隨后緩慢地將探頭推入病人的陰道內(nèi),先對(duì)其子宮、附件區(qū)及盆腔進(jìn)行常規(guī)性超聲檢查[3]。觀察內(nèi)容:子宮的形態(tài)大小、內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)部回聲。是否存在妊娠囊,妊娠囊的大小、位置,是否植入子宮下段切口處,子宮下段切口處是否存在包塊等,包塊與膀胱分界是否清晰,同時(shí)探查孕囊、包塊的血流情況[4],以及子宮切口處前壁肌層的厚度,子宮漿膜層是否連續(xù)等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]超聲診斷子宮切口妊娠的標(biāo)準(zhǔn):(1)混合型切口妊娠,子宮下段切口處可見混合性回聲包塊種植在切口處的孕囊破裂出血形成血凝塊包裹,超聲表現(xiàn)為在切口處形成了一個(gè)不均質(zhì)低回聲包塊,內(nèi)部未見明顯妊娠囊,內(nèi)部未見明顯血流信號(hào),周圍血流信號(hào)豐富,呈低阻血流[5](見圖1)。(2)嵌入型切口妊娠,妊娠囊種植在切口處,然后妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng),妊娠囊在切口處呈牽拉狀,超聲表現(xiàn)為宮內(nèi)可見一妊娠囊,大部分位于宮腔內(nèi),小部分位于切口處,呈牽拉狀。妊娠囊大部分位于宮腔內(nèi),小部分植入切口處,呈牽拉狀(見圖2)。(3)單純?nèi)焉锬倚颓锌谌焉?子宮下段切口處見偏心性妊娠囊。妊娠囊種植在切口處,只在此處生長(zhǎng),未向?qū)m腔內(nèi)延伸。超聲表現(xiàn)為切口處見一妊娠囊,切口妊娠是偏心性的,中心在前壁肌層,且前壁肌層明顯變薄,彩色血流顯示前壁肌層內(nèi)血流豐富,呈低阻血流(見圖3)。

1.4 觀察指標(biāo) 以手術(shù)及病理結(jié)果為檢驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn),分析經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲檢查及兩者聯(lián)合超聲檢查對(duì)切口妊娠的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三種檢查方法診斷切口妊娠例數(shù)分析 50例疑似切口妊娠病人，經(jīng)手術(shù)及病理結(jié)果確診切口妊娠43例，不全流產(chǎn)3例，宮頸妊娠2例，輸卵管妊娠2例。其中經(jīng)腹超聲切口妊娠為25例，經(jīng)陰道超聲41例，聯(lián)合超聲43例(見表1)。

表1 不同方法評(píng)估切口妊娠的價(jià)值分析(n)

2.2 三種檢查方法對(duì)于切口妊娠診斷的價(jià)值比較 聯(lián)合超聲敏感性高于單一檢查結(jié)果(χ2=34.56，P<0.01 ) ，但三種方法的特異性、準(zhǔn)確性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.29,P>0.05) (見表2)。

表2 三種檢查方法對(duì)于切口妊娠診斷的價(jià)值比較(%)

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠屬于異位妊娠的一種,雖然其具體的發(fā)生機(jī)制尚未明確,但研究[6]發(fā)現(xiàn)其發(fā)生與子宮峽部?jī)?nèi)膜損傷、子宮平滑肌損密切相關(guān),即子宮平滑肌的彈性、連續(xù)性受前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的影響,極易使切口瘢痕處的底蛻膜受損或發(fā)育不良,故當(dāng)受精卵種植在此處時(shí),滋養(yǎng)細(xì)胞逐漸發(fā)育生長(zhǎng)至子宮平滑肌肌層時(shí),極有可能穿透子宮肌層,導(dǎo)致子宮破裂出血。因此,早期診斷、早期治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠對(duì)于改善病人的臨床結(jié)局具有積極的意義。

經(jīng)腹彩超檢查是將探頭置于腹部進(jìn)行探查,但該檢查方法極易受瘢痕組織、腹部脂肪、腸道氣體等因素影響,致使超聲圖像顯示不清晰,只能觀察到切口處較大包塊,切口處局部細(xì)節(jié)顯示不清,對(duì)于早期沒有破裂出血的切口妊娠容易出現(xiàn)漏診和誤診。經(jīng)陰道彩超檢查是將探頭直接放置在受檢者的陰道內(nèi),緊貼宮頸外口,不受腸道氣體、腹部脂肪、腹腔內(nèi)臟器等因素干擾[7],且該法距離病灶更近,能夠有效提高切口局部聲像圖的清晰度,對(duì)早期未破裂的切口妊娠顯示較為清晰,但該方法的有效視野較窄,對(duì)切口周邊的聲像圖改變顯示不清。經(jīng)陰道彩超聯(lián)合經(jīng)腹彩超檢查即能夠較清晰顯示切口處局部細(xì)節(jié)情況,又能顯示切口處以外周邊組織的情況。本研究結(jié)果也顯示,聯(lián)合檢查對(duì)混合型、嵌入型及單純?nèi)焉锬倚偷脑\斷準(zhǔn)確率均顯著高于單一經(jīng)腹、經(jīng)陰道檢查,且聯(lián)合檢查的敏感性為100.00%，高于單一檢查的結(jié)果,與吳小瓊[8]研究結(jié)果一致，提示經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠具有較高的敏感性,能夠更為全面地了解妊娠囊或包塊整體及局部的情況。

綜上所述,經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查可以相互補(bǔ)充,清晰顯示切口妊娠的位置、范圍及其血供情況,進(jìn)一步提高切口妊娠的診斷率，為臨床診斷、治療效果評(píng)估提供了可靠參考依據(jù)，值得廣泛應(yīng)用。