阮 吟，石 彥，寧 艷，孫醫(yī)學(xué)

三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)是指雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)和人類表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)表達(dá)均為陰性的乳腺癌，在乳腺癌中占15%～20%[1]。目前，常規(guī)超聲檢查應(yīng)用乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)對乳腺腫塊進(jìn)行分類，但有報(bào)道稱其分類診斷具有明顯局限[2-3]。近年來，實(shí)時剪切波彈性成像(SWE)技術(shù)開始應(yīng)用于乳腺癌的診斷中，SWE是一種動態(tài)彈性成像的定量診斷技術(shù)，可以對乳腺病灶組織的硬度進(jìn)行定量分析，以判斷其良惡性[4]。本研究旨在結(jié)合SWE調(diào)整常規(guī)超聲BI-RADS分類對TNBC進(jìn)行診斷，探討其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016-2019年我院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)為乳腺癌的住院病人71例，年齡24～88歲，其中TNBC 25例作為觀察組(TNBC組)，非TNBC 46例作為對照組(非TNBC組)。71例病人中2例為多發(fā)病灶，69例為單發(fā)病灶。71例病人術(shù)前均行乳腺常規(guī)超聲檢查及SWE。

1.2 方法 采用法國聲科公司的Supersonic Imagine Aixplorer彩色超聲診斷儀，探頭頻率為5～14 MHz。病人體位以仰臥位為主，輔以側(cè)臥位，上舉雙上肢置于頭兩側(cè)，以充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩。掃查時，先用常規(guī)超聲檢查整個乳房及腋窩，重點(diǎn)分析病灶區(qū)域的聲像圖特征，觀察腫塊形態(tài)、邊緣有無毛刺、后方回聲有無衰減、有無微鈣化以及腋窩淋巴結(jié)有無腫大；然后采用彩色多普勒成像，根據(jù)Adler半定量分級法[5]評估血供情況，并使用脈沖多普勒測量其阻力指數(shù)(resistance index，RI)；最后開啟SWE模式，設(shè)置取樣框大小為病灶面積2倍以上，觀察病灶硬度情況，測量病灶的彈性楊氏模量最大值(Emax)、最小值(Emin)、平均值(Emean)和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，重復(fù)測量3次。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)常規(guī)超聲采用2013年美國放射學(xué)會BI-RADS 第2版標(biāo)準(zhǔn)[6]，將乳腺腫塊分為0、1、2、3、4A、4B、4C、5、6類，本研究中納入的病例為3～5類。其中，定義3類為傾向良性病變，4A類為低度可疑惡性，4B類為中度可疑惡性，4C類為高度可疑惡性，5類為高度傾向惡性[7]?！?類為惡性，<4類為良性。(2)根據(jù)前期研究[8]，以病灶彈性楊氏模量Emax≥98.82 kPa作為惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)常規(guī)超聲聯(lián)合SWE將BI-RADS分類根據(jù)前期研究[9]進(jìn)行調(diào)整，病灶質(zhì)硬(Emax≥98.82 kPa)時BI-RADS分類上升一級，病灶質(zhì)軟/中(Emax<98.82 kPa)時保持不變。其中5類保持不變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組乳腺癌病人超聲及SWE圖像特征比較 71例乳腺癌病人的圖像中(見圖1～2)，TNBC組邊緣毛刺征、后方回聲有衰減、有微鈣化比例均低于非TNBC組(P<0.05～P<0.01)，在腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移方面，TNBC組高于非TNBC組(P<0.05)。而2組在腫塊縱橫比、形狀、血流分級、RI及彈性評分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組乳腺癌病人超聲及SWE圖像特征比較[n;百分率(%)]

超聲表現(xiàn)TNBC組(n=25)非TNBC組(n=46)χ2P縱橫比 ≥1 <15(20.0)20(80.0)6(13.0)40(87.0)0.60>0.05形狀 圓或橢圓 不規(guī)則8(32.0)17(68.0)9(19.6)37(80.4)1.38>0.05邊緣毛刺征 有 無6(24.0)19(76.0)27(58.7)19(41.3)7.84<0.01后方回聲衰減 有 無5(20.0)20(80.0)22(47.8)24(52.2)5.32<0.05微鈣化 有 無12(48.0)13(52.0)36(78.3)10(21.7)8.56<0.01內(nèi)部血流 0～Ⅰ級 Ⅱ～Ⅲ級6(24.0)19(76.0)10(21.7)36(78.2)0.05>0.05血流RI <0.7 ≥0.79(36.0)16(64.0)16(34.8)30(65.2)0.01>0.05

續(xù)表1

超聲表現(xiàn)TNBC組(n=25)非TNBC組(n=46)χ2P腋窩淋巴結(jié) 有轉(zhuǎn)移 無轉(zhuǎn)移16(64.0)9(36.0)15(32.6)31(67.4)6.49<0.05SWE 病灶質(zhì)軟/中 病灶質(zhì)硬4(16.0)21(84.0)5(10.9)41(89.1)0.38>0.05

2.2 2組病人SWE楊氏模量值比較 TNBC組Emean和Emax值均低于非TNBC組(P<0.01)，而2組Emin和SD值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組乳腺癌病人SWE楊氏模量值比較

2.3 2組病人常規(guī)超聲結(jié)合SWE對BI-RADS分類的調(diào)整 TNBC組25例病人常規(guī)超聲正確診斷21例，其靈敏度為84.0%，漏診率為16.0%，結(jié)合SWE調(diào)整后正確診斷23例，其靈敏度為92.0%，漏診率為8.0%；非TNBC組46例病人常規(guī)超聲正確診斷41例，其靈敏度為89.1%，漏診率為10.9%，結(jié)合SWE調(diào)整后正確診斷42例，其靈敏度為91.3%，漏診率為8.7%(見表3)。

表3 常規(guī)超聲結(jié)合SWE對BI-RADS分類的調(diào)整(n)

3 結(jié)論

目前乳腺癌已經(jīng)成為我國女性發(fā)病率最高且增長幅度最大的惡性腫瘤，占各種惡性腫瘤的7%～10%[10]。TNBC作為一種特殊類型的乳腺癌，有著惡性程度高、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后較差等特點(diǎn)[11]，早期診斷、早期治療對于改善病人預(yù)后意義重大[12-13]。本研究回顧性分析經(jīng)病理免疫組織化學(xué)證實(shí)的25例TNBC及46例非TNBC病人的超聲聲像圖，發(fā)現(xiàn)TNBC組邊緣有毛刺征占24.0%，后方回聲有衰減的占20.0%，有微鈣化的占48.0%，在以上這些乳腺癌的超聲惡性征象方面，TNBC組均明顯低于非TNBC組(分別為58.7%、47.8%、78.3%)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢奣NBC常規(guī)超聲多呈現(xiàn)出一些良性腫瘤的特征，這與一些國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道[14-15]是一致的。我們認(rèn)為TNBC的這種特性導(dǎo)致常規(guī)超聲BI-RADS分類的漏診，存在假陰性病例。本研究中常規(guī)超聲TNBC組的漏診率為16%，高于非TNBC組(10.9%)。

超聲成像彈性技術(shù)是一種新型的影像學(xué)診斷技術(shù)，以往的彈性成像僅僅停留在定性方面，且存在許多主觀性，診斷效能有待提高。SWE技術(shù)變定性為定量，可客觀量化評價腫塊硬度，提高乳腺惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確度[16]。本研究中，TNBC組相較非TNBC組在Emean及Emax數(shù)值上明顯較低,這與國內(nèi)外前期研究[17-19]一致。我們認(rèn)為，這說明在SWE技術(shù)之下2組之間的病灶硬度有明顯差異，考慮可能與TNBC的腫瘤細(xì)胞生長方式有關(guān)。既往相關(guān)研究[17-18，20]表明，TNBC腫瘤細(xì)胞生長速度快，多呈“推擠式”生長，大量腫瘤細(xì)胞堆引起積血供不足，造成部分區(qū)域液化壞死，因此硬度相對較低，但2組的SWE統(tǒng)計(jì)學(xué)差異僅僅體現(xiàn)在Emean及Emax的數(shù)值上，而2組病灶彈性硬度差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，結(jié)合SWE根據(jù)病灶硬度調(diào)整BI-RADS分類之后，TNBC組及非TNBC組的診斷靈敏度及誤診率均有明顯改善，以TNBC組較為明顯。相關(guān)研究[14]認(rèn)為，TNBC在常規(guī)超聲僅表現(xiàn)部分惡性征象，會降低BI-RADS分類的準(zhǔn)確度，若彈性顯示病灶質(zhì)硬，就會提高檢查者診斷為乳腺癌的信心。這樣可以調(diào)整BI-RADS分類，降低TNBC的漏診率，為病人的早期診斷、早期治療增加可能。本研究中TNBC組仍有2例誤判為3類，考慮也正是因?yàn)門NBC的病灶易出現(xiàn)液化壞死，造成BI-RADS分類的降低。另外，本研究為小樣本回顧性分析，期望后期能夠進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本研究，并能結(jié)合三維超聲及超聲造影技術(shù)，作為診斷TNBC的研究方向。

綜上所述，與非TNBC相比較，TNBC常規(guī)超聲缺少一些惡性腫瘤的典型特征，使得BI-RADS分類降低，但結(jié)合SWE可以為明確診斷TNBC提供更多影像學(xué)信息，提高BI-RADS分類的準(zhǔn)確度，有著顯著的診斷價值。