盧正操，丁 宇，張建軍，崔洪鵬，朱 凱，付本升，李 雯

腰椎管狹窄癥通常是指各種原因引起椎管、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，從而導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類疾病[1]。高位腰椎管狹窄的診斷目前沒有國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多學(xué)者通常將T12～L1、L1～2、L2～3節(jié)段狹窄定義為高位腰椎管狹窄[2]。高位腰椎管狹窄癥的發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)?；煊泄缮窠?jīng)、坐骨神經(jīng)癥狀及不典型腰痛，癥狀不典型，較容易漏診和誤診[3]。高位腰椎管內(nèi)容物多，椎管容積相對(duì)狹小，手術(shù)難度大，易誤傷神經(jīng)根及硬膜囊，一度被認(rèn)為屬于椎間孔鏡手術(shù)的禁區(qū)。隨著對(duì)椎間孔局部精細(xì)解剖的深入理解及內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)內(nèi)鏡治療高位腰椎管狹窄癥得以臨床應(yīng)用，逐步突破禁區(qū)，惠及病人[4]。我們應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)治療高位腰椎管狹窄癥病人8例，取得較滿意效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3-6月我院收治的高位腰椎管狹窄癥病人8例，男5例，女3例，年齡38～80歲，病程3個(gè)月至15年，均表現(xiàn)為不同程度腰痛伴行走后臀部及大腿疼痛，股神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退，2例病人疼痛可至小腿，2例病人為急性股神經(jīng)支配區(qū)疼痛，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性，均無馬尾神經(jīng)癥狀，單側(cè)癥狀較重。經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段高位腰椎管狹窄癥，病變節(jié)段：T12～L1例、L1～23例、L2～33例。經(jīng)保守治療均無效，既往無腰椎手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)取俯臥位，采用0.25%利多卡因局部麻醉。高位穿刺時(shí)，易誤傷腎臟及后腹膜，術(shù)前須行CT或MRI測(cè)量出最遠(yuǎn)安全皮膚進(jìn)針穿刺點(diǎn)距離。高位節(jié)段穿刺，皮膚進(jìn)針點(diǎn)距離中線較近，一般為6～8 cm，不超過術(shù)前所測(cè)量的最遠(yuǎn)安全距離。選擇臨床癥狀重及影像學(xué)表現(xiàn)壓迫較重一側(cè)穿刺，進(jìn)針方向平行于間隙平面。正位透視下針尖位于椎弓根中點(diǎn)連線，側(cè)位透視下針尖抵達(dá)纖維環(huán)后側(cè)。透視無誤后取約0.7 cm皮膚切口，用逐級(jí)鉸刀擴(kuò)大工作通道，置入工作套管。工作套管斜口方向朝向黃韌帶，正位透視下斜口尖端位于椎弓根內(nèi)緣連線，側(cè)位透視下尖端位于纖維環(huán)后側(cè)區(qū)域。放入內(nèi)鏡，手術(shù)完全在內(nèi)窺鏡直視并在持續(xù)0.9%氯化鈉溶液灌注下進(jìn)行。清理鏡下視野，清晰暴露鏡下各組織結(jié)構(gòu)。稍退工作套管并盡量腹推，應(yīng)用鏡下動(dòng)力磨鉆磨除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，范圍為關(guān)節(jié)突尖端至根部，直至可見硬膜囊神經(jīng)根自椎間孔區(qū)膨出。再稍進(jìn)工作套管，于硬膜囊神經(jīng)根腹側(cè)減壓，磨除上下椎體后緣致壓骨質(zhì)，摘除突出間盤，減壓范圍起自神經(jīng)根出行處，止于下椎體椎弓根上緣。減壓完成后，鏡下可見硬膜囊神經(jīng)根松弛，并恢復(fù)自主搏動(dòng)。于鏡下插入一根導(dǎo)絲，尖端抵至硬膜囊腹側(cè)減壓最深處，確定減壓范圍，正位透視見導(dǎo)絲尖端達(dá)椎管中央。手術(shù)結(jié)束，切口縫合1針，無菌輔料包扎。

1.3 術(shù)后處理及隨訪評(píng)價(jià) 術(shù)后常規(guī)給予脫水劑及激素等對(duì)癥治療，術(shù)后3 d逐漸減量停用。臥床24 h后，可在腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)，并持續(xù)佩戴腰圍6周。所有病人于術(shù)前和出院時(shí)及術(shù)后3、6個(gè)月采用腰痛和下肢痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(JOA)及腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并于末次隨訪時(shí)采用MacNad功能評(píng)分評(píng)價(jià)病人治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

8例病人均在局麻下順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量少，未予評(píng)估，無神經(jīng)根及硬膜囊損傷及術(shù)后出血等并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間90～130 min，住院時(shí)間5～9 d，切口均一期愈合。7例病人術(shù)后根性癥狀即消失，1例術(shù)后出現(xiàn)一過性腰臀部疼痛加重，經(jīng)保守治療后緩解。典型病人手術(shù)示例見圖1～3。術(shù)后隨訪半年，無復(fù)發(fā)病例，病人術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均低于術(shù)前(P<0.05～P<0.01)，JOA評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)(見表1)。末次隨訪時(shí)按照MacNad功能評(píng)分評(píng)價(jià)8例病人療效，優(yōu)6例，良1例，可1例，優(yōu)良率達(dá)87.50%。

時(shí)間VAS評(píng)分JOA評(píng)分ODI指數(shù)術(shù)前6.86±2.8012.13±6.892.88±1.25出院時(shí)2.25±1.16??22.00±6.89?1.38±0.74?術(shù)后3個(gè)月2.50±1.60??20.88±6.81?1.63±0.74?術(shù)后6個(gè)月3.25±1.04??23.75±6.14?1.75±0.71?F11.424.794.47P<0.01<0.01<0.05MS組內(nèi)3.20744.7550.791

q檢驗(yàn)：與術(shù)前比較*P<0.05，**P<0.01

3 討論

高位腰椎管容積相對(duì)狹小，且椎管內(nèi)容物較多，部分病人脊髓圓錐可達(dá)L2水平，硬膜外脂肪很少，硬膜外間隙很小，故緩沖空間很小。而神經(jīng)根臨近或處于腰骶膨大，椎管內(nèi)稍有致壓因素，即可對(duì)硬膜囊形成明顯壓迫[5]。而椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)多且復(fù)雜，高位腰椎管狹窄對(duì)組織壓迫較多，出現(xiàn)的神經(jīng)損害較重，且定位體征不明確，多為有嚴(yán)重的腰痛癥狀，范圍較大。即使病人病變范圍為同一節(jié)段，但病人可表現(xiàn)出完全不同的臨床癥狀。多數(shù)病人于病變節(jié)段棘突間隙旁側(cè)有局限性壓痛，部分病人疼痛范圍較大或無明顯壓痛。此外可有下腹部、腹股溝區(qū)、大腿前內(nèi)側(cè)及小腿前側(cè)疼痛。感覺減退的范圍可累及下腹部、大腿內(nèi)側(cè)或整個(gè)下肢[6]。故術(shù)前明確責(zé)任節(jié)段尤為重要。

傳統(tǒng)開放術(shù)式須剝離脊柱后方肌肉組織并輔以內(nèi)固定裝置，對(duì)原有生理結(jié)構(gòu)影響較大，術(shù)野內(nèi)出血多，誤傷硬膜囊、神經(jīng)及脊髓概率高，損傷影響大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[7]。隨著腰椎低位節(jié)段手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，以及椎間孔鏡手術(shù)設(shè)備及鏡下器械的改進(jìn)，腰椎高位節(jié)段的孔鏡下減壓已逐漸開展起來。

與下腰椎不同，高位腰椎管呈半圓形或近三角形，無側(cè)隱窩結(jié)構(gòu)，椎間孔區(qū)與椎管無明顯分界，椎間孔可以看作是椎管結(jié)構(gòu)的延續(xù)[8]，椎間孔擴(kuò)大成形可有效緩解椎管內(nèi)壓迫，釋放椎管壓力。磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，即可為一側(cè)硬膜囊打開背側(cè)部分避讓空間，減低硬膜囊壓力，且硬膜囊腹側(cè)減壓時(shí)可有效擴(kuò)大視野，加之內(nèi)鏡的放大作用，可顯著降低誤傷硬膜囊風(fēng)險(xiǎn)[9]。相比低位腰椎，高位節(jié)段椎間孔結(jié)構(gòu)上下徑及前后徑較大，而左右徑較小，椎管與椎間孔分界不甚明顯，單側(cè)椎間孔區(qū)擴(kuò)大成形后，即可有效擴(kuò)大椎管容積，甚至為對(duì)側(cè)硬膜囊打開部分避讓空間。腰椎高位節(jié)段水平無行走神經(jīng)根發(fā)出，但于硬膜內(nèi)走行的下位出口神經(jīng)根，因即將走行出椎管，活動(dòng)范圍小，對(duì)壓迫的避讓及代償能力差，故發(fā)生椎管狹窄后，下位出口神經(jīng)根首先受累，且受累程度最高[10]。下位出口神經(jīng)根位于硬膜囊內(nèi)最外側(cè)，椎間孔區(qū)擴(kuò)大成形后，可有效松解下位出口神經(jīng)根，并緩解病人臨床癥狀。如病人雙側(cè)癥狀均較重，必要時(shí)可行雙側(cè)椎間孔區(qū)擴(kuò)大成形術(shù)。

此外，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，病人始終清醒，術(shù)中可與病人流暢溝通，進(jìn)一步避免損傷硬膜囊及神經(jīng)。在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，也為老年、心肺功能差、基礎(chǔ)病等難以耐受全身麻醉病人提供了手術(shù)機(jī)會(huì)。該技術(shù)通過椎間孔入路途徑，在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下操作，比通常的后路手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)無破壞，無需置入內(nèi)固定裝置，且鏡下持續(xù)灌注沖洗，術(shù)野清晰，提高了安全性。鏡下直視硬膜囊，減壓明確，手術(shù)療效確切，且為微創(chuàng)手術(shù)，病人損傷小，恢復(fù)快。本研究結(jié)果顯示，病人術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均低于術(shù)前，JOA評(píng)分均高于術(shù)前，末次隨訪時(shí)按照MacNad功能評(píng)分評(píng)價(jià)8例病人療效，優(yōu)良率達(dá)87.50%。

綜上，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔區(qū)擴(kuò)大成形術(shù)治療高位腰椎管狹窄癥具安全、有效、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。但本研究?jī)H作半年隨訪觀察，其長(zhǎng)期療效以及對(duì)病人術(shù)后腰椎活動(dòng)度、穩(wěn)定性、臨近節(jié)段椎間盤退變是否有潛在影響，尚需循證醫(yī)學(xué)的大樣本研究和長(zhǎng)時(shí)間觀察。