孫文學(xué) 盛云華 黃堅(jiān) 金若敏 唐黎明

摘要 商陸為商陸科植物商陸或垂序商陸的干燥根，功效主要為逐水消腫、通利二便。商陸臨床常用于治療水腫、腎炎、腹水等疾病，發(fā)揮利尿作用;利尿作用機(jī)制與腎臟水通道蛋白表達(dá)下調(diào)及體液代謝相關(guān)激素水平改變進(jìn)而降低腎小管和集合管的重吸收功能相關(guān)。動物試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間大劑量給予商陸水煎液，會誘發(fā)實(shí)驗(yàn)動物腎損傷;體外試驗(yàn)表明商陸主要活性成分商陸皂苷甲對人腎小管上皮細(xì)胞具有顯著的細(xì)胞毒性作用;其腎毒性機(jī)制與氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等相關(guān)。商陸臨床可通過發(fā)揮利尿作用治療腎小球腎炎、水腫等疾病，但長時(shí)間大劑量使用又會造成腎損傷，因此進(jìn)一步深入探索商陸利尿作用與腎毒性之間的關(guān)系，結(jié)合早期生物標(biāo)志物預(yù)警腎毒性，加強(qiáng)商陸質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對提高商陸臨床應(yīng)用安全性與有效性有重要意義。

關(guān)鍵詞 商陸;利尿作用;利尿作用機(jī)制;腎毒性;腎毒性機(jī)制;早期生物標(biāo)志物;質(zhì)量控制;質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

Research on Diuretic Activity and Nephrotoxicity of Radix Phytolaccae

SUN Wenxue1，2，3，SHENG Yunhua3，HUANG Jian3，JIN Ruomin4，TANG Liming3

（1 School of Pharmacy，F(xiàn)udan University，Shanghai 201203，China; 2 China State Institute of Pharmaceutical Industry，Shanghai 201203，China; 3 Shanghai Institute of Food and Drug Control，Shanghai 201203，China; 4 Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China）

Abstract Radix Phytolaccae is the dry root of Phytolacca acinosa Roxb.or Phytolacca Amerrcana L..its main effects are reducing swellingedema and anuria and constipation and nephritis and diuresis.Radix Phytolaccae in clinics is commonly used to in the treatment of edema，glomerulonephritis，ascites and other diseases and as a diuretic; its diuretic mechanism is related to down-regulation of renal aquaporin expression in renal water channels and changes in hormone levels associated with humoral metabolism.However，animal studies found that long-term high-dose administration of Radix Phytolaccae decoction could induce kidney damage in experimental animals.In vitro tests showed the main active ingredient of Radix Phytolaccae，esculentoside A，has significant cytotoxic effects on human renal tubular epithelial cells.Its nephrotoxic mechanism is related to oxidative stress，apoptosis，and inflammatory response.Radix Phytolaccae is clinically used for the treatment of diseases such as glomerulonephritis，edema etc.But long-term high-dose use can cause kidney damage.Therefore，further exploration of the relationship between the diuretic effect and nephrotoxicity need to be conducted，combined with early biomarkers or early warning nephrotoxicity.Quality control standards should be strenghened，which is important for improving the safety and rationality of the clinical application of Radix Phytolaccae.

Keywords Radix Phytolaccae; Diuretic function; Diuretic mechanism; Nephrotoxicity; Nephrotoxic mechanism; Early biomarkers; Quality control; Quality standard

中圖分類號：R285文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.23.009

商陸為商陸科植物商陸（Phytolacca acinosa Roxb.）或垂序商陸（Phytolacca amerrcana L.）的干燥根，主產(chǎn)于河南、安徽、陜西等全國大部分地區(qū)。性味苦，寒;有毒。歸肺、脾、腎、大腸經(jīng)。功能與主治為逐水消腫，通利二便;外用解毒散結(jié)[1]。

古方中記載，商陸臨床常與附子、澤瀉、甘遂、麻黃、茯苓、赤小豆、羌活、木通等中藥組成復(fù)方制劑如商陸散、商陸丸、商陸豆方、疏鑿飲子、千金治水氣方、塌脹湯、商陸膏以及商陸綠豆飯、商陸粥等，常用于治療水腫、腹水、慢性腎炎水腫、白癜風(fēng)、缺血性紫癜、腎結(jié)石、慢性氣管炎、足癬、臃腫瘡毒等疾病[2-12];商陸單獨(dú)使用外敷治療腹中癥結(jié)、癰腫瘡毒，口服治療牛皮癬、精神分裂癥、乳腺增生[2，4，11]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，商陸具有利尿、抗菌、抗病毒、抗炎、抗腫瘤等活性[13];現(xiàn)代臨床常用于治療水腫、腹水、腎小球腎炎、銀屑病、乙型肝炎、肝臟腫大、痰多等疾病[13-14]。主要不良反應(yīng)涉及消化系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胃腸不適、頭痛、頭暈、四肢無力、抽搐、面色蒼白，嚴(yán)重可致意識模糊、昏迷;還對泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生影響，表現(xiàn)為尿頻尿急尿量多[15]。

商陸化學(xué)成分主要包括三萜皂苷、黃酮、酚酸、甾醇、多糖等成分[16-17];其中商陸皂苷甲（EsA）為主要三萜皂苷成分，《中華人民共和國藥典》2020年版一部商陸以商陸皂苷甲含量不得少于0.15%作為質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)。體內(nèi)外試驗(yàn)研究表明，EsA具有顯著利尿作用，是商陸的藥效成分[18];體外試驗(yàn)表明EsA對腎細(xì)胞具有毒性作用[19]，同時(shí)商陸皂苷B（EsB）、商陸皂苷C（EsC）也具有毒性作用[20]，因此EsA、EsB、EsC都是商陸的毒性成分。

商陸臨床可通過發(fā)揮利尿作用進(jìn)而治療腎小球腎炎、水腫等疾病，但長時(shí)間大劑量使用又會造成腎損傷。因此，本文就商陸的利尿作用及商陸腎毒性做一綜述，以期為商陸的臨床合理、安全應(yīng)用提供參考，同時(shí)為藥典除以EsA含量下限作為質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)外，EsA含量上限以及其他成分是否可以納入質(zhì)量控制提供依據(jù)。

1 商陸利尿作用

1.1 利尿作用研究

1.1.1 商陸復(fù)方制劑利尿作用 商陸的功效是逐水消腫、通利二便，其在臨床上有非常良好的利尿作用，常與其他利尿中藥麻黃、澤瀉等組成復(fù)方制劑，如商陸麻黃湯、商陸豆方、商陸散、疏鑿飲子、商陸丸等，臨床上應(yīng)用于治療水腫、急性腎小球腎炎、肝硬化腹水等疾病[21]。

含商陸的復(fù)方制劑在臨床上最常應(yīng)用于治療水腫、二便不通?！吨兴幋筠o典》記載，商陸、澤瀉、赤小豆（炒）、羌活（去蘆）、大腹皮、椒目、木通、秦艽（去蘆）、茯苓皮、檳榔，等量，細(xì)切，每服12 g，水一盞半，生姜五片，水煎，去渣溫服，用于治療全身水腫[12]?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d千金治水氣方，商陸120 g，甘遂30 g，芒硝、吳茱萸、芫花各60 g，研末制蜜丸，如梧子大，3丸/次，3次/d，用于利便治水腫[11]?！稐钍霞也胤健酚涊d塌脹湯，商陸9 g、赤小豆15 g、陳皮6 g、木香3 g、水煎，分2～3次服用，用于治療全身水腫、小便不利[11]。《證治準(zhǔn)繩》記載商陸丸，商陸30 g、黃連15 g，研磨為末，以姜汁制為綠豆大丸，30～50丸/次，空腹用紫蘇煎湯或溫蔥湯服下，亦可用于治療全身水腫、小便不利[11]?！侗静菥V目彩色圖鑒》記載，商陸、紅大戟各3 g，檳榔4.5 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，水煎服，用于治療水腫腹脹、二便不通[5]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載商陸根搗爛，加入三分麝香，貼于臍部外敷或以大蒜與商陸同煮，都可治療水腫[6]。另有《圣濟(jì)總錄》記載商陸豆方（商陸與赤小豆、鯽魚煮食）及《楊氏家藏方》記載商陸散（商陸根汁、甘遂、土狗研末調(diào)服）可治療水腫尿少，《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》記載的疏鑿飲子（商陸、羌活、秦艽、椒目、檳榔）治療全身水腫、二便不通[3]。另外，商陸藥膳食療也可治療水腫，如《百草良方》記載商陸切小塊一碗與等量糯米一起熬煮為粥，每日空腹進(jìn)食，微瀉即好[2];《圖解神農(nóng)百草經(jīng)》記載商陸20 g水煎去渣，加入60 g粟米一同煎煮為商陸粟米粥，空腹服用，1次/d，一直到水腫消失即止[10]。有報(bào)道全身水腫患者服用商陸麻黃湯（商陸、生麻黃各6 g，茯苓皮、澤瀉各10 g，赤小豆12 g），12 h內(nèi)排尿27次，水腫消失[22]。

商陸發(fā)揮利尿作用，減輕患者水腫癥狀，可治療急性腎小球腎炎、慢性腎炎水腫?！吨兴幋筠o典》記載，商陸3～6 g，麻黃1.5～3 g，茯苓皮、赤小豆各10 g，澤瀉6 g，水煎服，每日一劑，可治療小兒急性腎炎[12]。《本草綱目彩色圖鑒》記載，商陸、澤瀉、杜仲各3 g，水煎服，治療慢性腎炎水腫[5]。《圖解神農(nóng)百草經(jīng)》記載，5 g商陸水煎去渣，加入50～100 g粳米煮粥，也可治療慢性腎炎水腫[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道淮安市中醫(yī)院選取40例急性腎小球腎炎患者隨機(jī)分為2組，對照組采用一般治療（臥床休息、控制飲食），觀察組在一般治療基礎(chǔ)上加用商陸麻黃湯，治療2個(gè)療程14 d后，觀察組總有效率顯著高于對照組，患者水腫明顯消除，蛋白尿減輕[23]，該研究表明商陸麻黃湯對急性腎小球腎炎具有較好的作用。

臨床上商陸還有治療腹水的作用?！短绞セ莘健酚涊d商陸丸（商陸、芒硝、甘遂、芫花、豬苓）治療腹水以及便秘、尿少[3]。《圖解百草良方》與《本草綱目彩色圖鑒》記載，商陸6 g，赤小豆、冬瓜皮各50 g，澤瀉12 g，茯苓皮24 g，水煎服治療腹水[5，9]。《中藥大辭典》記載商陸、杜仲、澤瀉各90 g，煎煮為水煎液，制成商陸合劑300 mL，10～15 mL/次，3次/d，可治療腹水[12]。《一味中藥治頑疾》記載，1.5～2 g商陸末與生姜泥加適量水調(diào)成藥餅，敷于臍部，可治療肝硬化腹水[4]。

1.1.2 單味商陸利尿作用 商陸及其不同炮制品經(jīng)研究證實(shí)均有利尿作用，且商陸的利尿作用與氫氯噻嗪比較更緩和持久。程梓燁等[24]研究商陸醋炙前后對大鼠的利尿作用，單次灌胃給予水負(fù)荷模型大鼠商陸醋炙前后的水煎液[0.96、0.48 g（生藥）/kg]，試驗(yàn)結(jié)果表明商陸醋炙前后均能使大鼠尿量顯著增加，醋炙品較生品組大鼠尿量顯著增強(qiáng)。薛菲菲等[25]除了比較生品與醋制品的利尿作用，還對其他炮制品如水煮品、清蒸品的利尿作用進(jìn)行了研究，各給藥組劑量均為1.8 g（生藥）/kg，連續(xù)給藥3 d，同樣也發(fā)現(xiàn)醋商陸與生商陸均有利尿作用，醋煮品利尿作用強(qiáng)于生品，且商陸不同炮制品及生品的利尿作用排序?yàn)榇字笃?生品>清蒸品>水煮品。該研究者對正常大鼠（未造模水負(fù)荷模型）亦進(jìn)行利尿?qū)嶒?yàn)，與水負(fù)荷大鼠利尿試驗(yàn)各條件均相同，發(fā)現(xiàn)僅醋煮品對正常大鼠有利尿作用，生商陸以及其他炮制品對正常大鼠均無利尿作用。

1.1.3 商陸有效部位與成分利尿作用 正丁醇提取部位是商陸利尿活性部位，商陸皂苷甲（EsA）是商陸利尿活性成分。商陸具有明確的利尿作用，賈金萍等[26]進(jìn)一步對商陸的利尿作用有效部位進(jìn)行研究，將商陸不同提取部位（商陸超臨界CO2萃取物、商陸正丁醇提取物、商陸水提取物）灰分制備為4.25 g（生藥）/kg的混懸液，單次灌胃水負(fù)荷大鼠，發(fā)現(xiàn)商陸正丁醇部位是商陸利尿的活性部位，且與氫氯噻嗪比較作用緩和持久。薛菲菲等[27]連續(xù)3 d按1 mL/kg灌胃給予水負(fù)荷模型大鼠5.025 g/L EsA對照品溶液，給藥劑量為5 mg/kg，尿液收集的3～4 h期間EsA組尿液顯著高于空白對照組。李坤等[28]腹腔注射水負(fù)荷模型大鼠高、中、低劑量的EsA（5.2、2.6、1.3 mg/kg），與空白對照組比較，EsA高劑量組尿液顯著升高，這與薛菲菲的研究同等劑量下有利尿作用是一致的。崔楠楠等[29]試驗(yàn)結(jié)果與李坤相似，同樣證實(shí)EsA具有利尿作用。

1.2 利尿作用機(jī)制

當(dāng)血液流經(jīng)腎小球時(shí)，血漿中的水分、無機(jī)離子、小分子溶質(zhì)通過濾膜濾到腎小囊形成原尿;當(dāng)原尿流經(jīng)腎小管和集合管時(shí)，原尿中的大部分水、所有葡萄糖和部分無機(jī)鹽等物質(zhì)重吸收進(jìn)入血液，剩下一些水、無機(jī)鹽、尿素形成尿液。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，商陸可能通過影響腎臟AQP2、AQP4蛋白及mRNA的表達(dá)或者改變體液代謝相關(guān)激素水平，進(jìn)而抑制腎小管與集合管的重吸收過程，從而使尿液增多，發(fā)揮利尿作用。

1.2.1 腎臟水通道蛋白及mRNA的表達(dá)下調(diào) 水通道蛋白可以介導(dǎo)水由低滲溶液向高滲溶液轉(zhuǎn)運(yùn)，目前在哺乳動物中已發(fā)現(xiàn)13種水通道蛋白，其中在腎臟分布有6種亞型，包括AQP1、AQP2、AQP3、AQP4、AQP6、AQP7[30]，腎臟水通道蛋白的表達(dá)與尿液的濃縮與稀釋密切相關(guān)。EsA為商陸的主要藥效成分，其可下調(diào)腎臟AQP2、AQP4水通道蛋白及其mRNA的表達(dá)，使腎小管和集合管的重吸收能力降低，促進(jìn)尿液排出，尿量顯著增加。李坤等[31]灌胃水負(fù)荷模型大鼠高、中、低劑量組（5.2、2.6、1.3 mg/kg）的EsA，收集并測量給藥后6 h的尿量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與空白對照組比較，EsA高劑量組大鼠尿量顯著增加，運(yùn)用免疫組化及RT-PCR技術(shù)檢測到腎臟AQP2、AQP4蛋白及mRNA表達(dá)顯著下調(diào)，腎臟重吸收能力下降，尿量顯著增加。崔楠楠[32]向水負(fù)荷狀態(tài)大鼠單次腹腔注射與李坤實(shí)驗(yàn)室同等劑量的EsA，運(yùn)用免疫組化及RT-PCR技術(shù)檢測腎臟AQP2、AQP4蛋白及mRNA表達(dá)，得到結(jié)果與李坤實(shí)驗(yàn)室相似。因此，商陸利尿作用機(jī)制可能與商陸主要藥效成分EsA明顯下調(diào)腎臟AQP2、AQP4蛋白及mRNA表達(dá)從而降低水分重吸收有關(guān)。

1.2.2 體液代謝相關(guān)激素水平的改變 血漿抗利尿激素（ADH）、醛固酮（ALD）均可促進(jìn)腎臟對水分子、鈉離子的重吸收，從而使尿量減少;心房鈉尿肽（ANP）會促進(jìn)腎臟排水、排鈉，從而使尿量增多。商陸水煎液進(jìn)入動物體內(nèi)，會降低ADH、ALD的含量、升高ANP的含量，從而促進(jìn)尿液增多。程梓燁等[24]單次灌胃給予水負(fù)荷模型SD大鼠高、低劑量組[0.96、0.48 g（生藥）/kg]的商陸醋炙前后的水煎液，發(fā)現(xiàn)商陸醋品可顯著降低血漿ADH、ALD水平且顯著升高ANP含量，腎臟對水分子及鈉離子的重吸收減少并且排水排鈉增多，從而促進(jìn)尿量增加;商陸生品可顯著降低血漿ADH含量，腎臟對水分子及鈉離子的重吸收減少，尿量增加;商陸醋品與生品都能顯著增加尿量。因此，商陸抗利尿機(jī)制與其改變機(jī)體體液代謝相關(guān)的激素水平有關(guān)。

2 商陸腎毒性

2.1 商陸的腎毒性實(shí)驗(yàn)研究 體內(nèi)外毒性研究均顯示商陸具有腎毒性。長期灌胃給予商陸水煎液會誘發(fā)大鼠腎毒性，表現(xiàn)為血尿素氮（BUN）、肌酐（CR）水平的改變及病理組織學(xué)的改變，且腎毒性呈現(xiàn)一定的量效與時(shí)效的關(guān)系。商陸主要毒性成分EsA對人腎小管上皮細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，表現(xiàn)為細(xì)胞活性下降，細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變。徐婷婷等[33]連續(xù)49 d灌胃Wistar大鼠高、低劑量組[20、10 g（生藥）/kg]商陸水煎液，發(fā)現(xiàn)高、低劑量組BUN、CR均顯著升高，同時(shí)高劑量組腎組織SOD/MDA比值顯著降低、NO含量顯著升高，病理組織學(xué)顯示高劑量組出現(xiàn)腎小管上皮嗜堿性病變、腎小管間質(zhì)纖維化、蛋白管型。因此，長期大劑量給予商陸水煎液會造成大鼠腎損傷。李一飛等[34]的研究也證實(shí)了連續(xù)給予商陸水煎液[40、20 g（生藥）/kg]會對大鼠腎臟產(chǎn)生損傷，病理組織學(xué)顯示高、低劑量組均出現(xiàn)腎小管管型、腎小管間質(zhì)纖維化等病變;但與徐婷婷等[33]研究結(jié)果不同的是，與對照組比較，低劑量組血生化指標(biāo)BUN出現(xiàn)先顯著升高又顯著降低、高劑量組BUN顯著降低、高低劑量組CR顯著降低的現(xiàn)象，對此現(xiàn)象尚未有很好的解釋。體外細(xì)胞毒性試驗(yàn)也證明了商陸的主要藥效成分EsA具有腎毒性。周倩等[19]采用MTT法檢測EsA對人腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用，并觀察細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞凋亡情況，發(fā)現(xiàn)EsA對腎細(xì)胞的活力有顯著的抑制作用，并且EsA能使腎細(xì)胞及其超微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化、甚至出現(xiàn)壞死及凋亡。

2.2 腎毒性機(jī)制

商陸腎毒性機(jī)制可能與氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等因素有關(guān)。

2.2.1 氧化應(yīng)激與細(xì)胞凋亡機(jī)制 機(jī)體內(nèi)抗氧化劑包括超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、麥角硫因、維生素C、維生素E、谷胱甘肽等，這些抗氧化劑的功能又依靠于其他酶，如輔酶Ⅱ（NADPH）、谷胱甘肽還原酶（GR）、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PDH）等[35]。商陸通過影響三羧酸循環(huán)及氨基酸代謝通路，降低NADPH、GR、G6PDH水平，間接或直接降低體內(nèi)抗氧化劑水平，致使體內(nèi)氧化-抗氧化失衡，引起氧化應(yīng)激，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[36]。徐婷婷等[37]利用代謝組學(xué)技術(shù)全面探究商陸的腎毒性機(jī)制，發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激與細(xì)胞凋亡是商陸誘發(fā)腎損傷的主要因素。Wistar大鼠連續(xù)49 d灌胃商陸水煎液，給藥劑量為20 g（生藥）/kg，采用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（GC-MS）檢測20、48 d尿液中代謝產(chǎn)物變化，發(fā)現(xiàn)商陸可引起尿液中α-酮戊二酸、檸檬酸、蘋果酸等顯著上升，而異亮氨酸、肌酐、甘氨酸等顯著性降低，商陸腎損傷機(jī)制可能是通過影響三羧酸循環(huán)、氨基酸代謝等通路，進(jìn)而引起氧化應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞凋亡;該作者對同等劑量引起腎毒性大鼠的腎組織進(jìn)行SOD/MDA的檢測，發(fā)現(xiàn)其比值降低、NO含量升高，驗(yàn)證了商陸腎毒性與氧化應(yīng)激相關(guān)[34]。

體外試驗(yàn)亦顯示商陸的腎毒性與氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡有關(guān)。商陸主要藥效成分EsA給藥后可引起細(xì)胞內(nèi)抗氧化劑活性降低，氧化-抗氧化失衡，誘發(fā)細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng);EsA還可通過下調(diào)腎組織中Bcl-2（凋亡調(diào)節(jié)蛋白）的表達(dá)和Bcl-2/Bax的比值從而加速細(xì)胞凋亡[38]。周倩等[39]采用MTT法檢測EsA對人腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用，檢測給予EsA的人腎小管上皮細(xì)胞上清液LDH、細(xì)胞內(nèi)SOD及MDA，并采用倒置顯微鏡及電鏡觀察細(xì)胞形態(tài)學(xué)，及采用流式細(xì)胞儀觀察細(xì)胞凋亡情況，發(fā)現(xiàn)EsA能顯著升高上清液LDH水平，并顯著降低細(xì)胞內(nèi)SOD/MDA比值，且腎細(xì)胞出現(xiàn)凋亡。因此，EsA的毒性機(jī)制可能與氧化應(yīng)激及細(xì)胞凋亡有關(guān)。

2.2.2 炎性反應(yīng)與細(xì)胞凋亡機(jī)制 炎性反應(yīng)與細(xì)胞凋亡過程與MAPK信號通路的分支路線JNK、p38 2條信號通路相關(guān)?；罨疛NK以及活化p38MAPK可升高炎性反應(yīng)因子TNFα、IL-1α、IL-1β、IL-6的表達(dá)從而誘發(fā)炎性反應(yīng)[40];活化JNK以及p38可以增強(qiáng)促凋亡蛋白（TNF、p53、Bax、FasL）的表達(dá)或作用于線粒體途徑從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[41-42]。商陸可以激活JNK和p38MAPK信號通路，從而誘發(fā)炎性反應(yīng)以及細(xì)胞凋亡，從而引發(fā)腎毒性。徐婷婷等[43]連續(xù)49 d灌胃Wistar大鼠10、20 g（生藥）/kg的商陸水煎液，采用基因芯片技術(shù)探討商陸致肝損傷的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)與對照組比較，商陸組有大量基因差異表達(dá)，這些差異基因主要涉及MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的JNK和p38MAPK信號通路，因此商陸腎毒性機(jī)制可能與激活JNK、p38MAPK信號通路，間接或直接地誘發(fā)炎性反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等有關(guān)。

2.3 早期腎毒性生物標(biāo)志物 合理廣泛應(yīng)用商陸，需要既保證其臨床應(yīng)用有效性，又保證其安全性，不能引發(fā)腎損傷;因此，需要早期生物標(biāo)志物進(jìn)行監(jiān)測與預(yù)警。腎毒性早期生物標(biāo)志物可以在更低的劑量下或者更早的時(shí)間優(yōu)于傳統(tǒng)腎毒性檢測指標(biāo)血清生化和組織病理學(xué)檢測到腎損傷的發(fā)生，早期預(yù)警腎毒性。目前文獻(xiàn)研究商陸腎毒性早期生物標(biāo)志物主要有中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、腎損傷分子1（KIM-1）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）。李一飛等[44]連續(xù)30 d灌胃給予大鼠商陸水煎液[40、20 g（生藥）/kg]，NGAL、KIM-1、IL-18水平于第7天起呈上升趨勢、第14天起顯著性升高，3個(gè)指標(biāo)的顯著性出現(xiàn)明顯早于BUN、CR等傳統(tǒng)腎毒性血清生化指標(biāo)，病理組織學(xué)顯示腎小管上皮細(xì)胞變性、蛋白管型，因此長時(shí)間灌胃商陸水煎液會造成大鼠腎損傷，且NGAL、KIM-1、IL-18可作為早期生物標(biāo)志物，在一定程度上提前預(yù)警腎損傷。另外，血清胱抑素C（Cys-C）、肝臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）、α1微球蛋白（α-MG）、微小RNA（miRNA）等也能早期預(yù)警腎損傷[45-47]。

3 質(zhì)量控制

商陸中EsA為藥典規(guī)定的進(jìn)行含量測定的指標(biāo)成分，也是文獻(xiàn)報(bào)道的藥效成分與毒性成分之一。目前藥典規(guī)定商陸按干燥品計(jì)算，含EsA不得少于0.15%，商陸飲片中EsA含量不得少于0.25%。但不同產(chǎn)地、炮制商陸中EsA含量差異較大，EsA既是商陸藥效成分、又是毒性成分，因此建議藥典增加對EsA的含量上限控制。同時(shí)商陸中除EsA以外的其他皂苷成分如EsB、EsC也具有毒性作用，除EsA外的其他皂苷成分是否需要進(jìn)行含量控制、進(jìn)一步完善商陸質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值得進(jìn)一步研究。

不同產(chǎn)地的商陸中商陸皂苷甲含量差異較大。裴莉昕等[48]測量河南省不同產(chǎn)地（汝陽、西峽、羅山、尉氏、襄城、魯山、洛寧、濟(jì)源、方城）的商陸藥材化學(xué)成分，各產(chǎn)地商陸中EsA的質(zhì)量分?jǐn)?shù)在0.22%～3.52%之間，EsA含量均符合藥典規(guī)定但差異較大。王瑞等[49]測量不同產(chǎn)地（安徽亳州、河南鄭州、云南昆明、廣西南寧、上海）的商陸中EsA的含量，得出相似結(jié)論，不同產(chǎn)地中EsA的質(zhì)量分?jǐn)?shù)在0.25%～0.62%之間，差異也較大。因此，不同產(chǎn)地的商陸中EsA的含量差異較大，EsA既是商陸藥效成分又是毒性成分，商陸皂苷甲含量較高時(shí)，反而會產(chǎn)生毒性作用，因此有必要加強(qiáng)不同產(chǎn)地商陸的質(zhì)量控制。

相較于生商陸，醋炙商陸中商陸總皂苷、EsA的含量顯著升高，EsB、EsC含量顯著降低。陳琳等[50]測量商陸醋炙前后化學(xué)成分的改變，發(fā)現(xiàn)商陸醋炙后商陸總皂苷質(zhì)量分?jǐn)?shù)由1.66%升高至1.91%，EsA的質(zhì)量分?jǐn)?shù)由0.64%升高至0.82%，商陸醋炙以后商陸總皂苷和EsA的含量均顯著升高。馬杰等[51]測定同一產(chǎn)地商陸原藥材、飲片和醋商陸中EsA的含量，商陸原藥材中EsA含量為0.40%，商陸飲片中EsA含量為0.42%，而醋商陸中EsA的含量為0.94%，同樣發(fā)現(xiàn)醋商陸中EsA含量顯著升高。郁紅禮等[52]測定醋炙前后商陸正丁醇部位的各商陸皂苷含量，發(fā)現(xiàn)除商陸皂苷甲以外其他皂苷成分如EsB、EsC均有不同程度的下降，醋炙前后EsB、EsC的含量由0.12%、0.20%降低為0.048%、0.094%，且醋炙后未見新化合物生成，因此猜測商陸中各皂苷成分可能存在相互轉(zhuǎn)化。

相較于生商陸，醋商陸具有顯著的減毒增效作用。欽建偉等[53]灌胃小鼠不同劑量（1.17、11.7、23.4、35.1 g/kg）的生商陸與醋商陸，發(fā)現(xiàn)35.1 g（生藥）/kg的生商陸會導(dǎo)致66.7%小鼠消化系統(tǒng)臟器病變，而醋商陸各劑量組均未出現(xiàn)臟器病變;給予家兔不同濃度的生商陸與15%的醋商陸混懸液滴眼，發(fā)現(xiàn)醋商陸對家兔眼結(jié)膜的刺激性比生商陸低;灌胃水負(fù)荷模型大鼠不同濃度的生商陸與醋商陸，發(fā)現(xiàn)醋商陸組的大鼠尿量顯著高于生商陸組。陳琳等[50]單次灌胃水負(fù)荷模型大鼠0.8、1.6 g（生藥）/kg的生商陸或醋商陸，醋商陸組大鼠尿量顯著高于生商陸組。因此，商陸醋炙以后毒性減弱，藥效作用增強(qiáng)。

體外毒性試驗(yàn)證明EsA具有腎毒性，EsB、EsC也具有毒性作用。郁紅禮等[20]從商陸中分離出EsA、EsB、EsC、EsF 4種皂苷，并將它們作用于小鼠巨噬細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)4種皂苷均能誘發(fā)巨噬細(xì)胞釋放炎性反應(yīng)因子NO、TNF-α、IL-1β，其中EsC誘導(dǎo)作用最強(qiáng);因此，商陸皂苷均可引起炎性反應(yīng)刺激。張程超[54]分離出商陸正丁醇部位的6種毒性成分（p-谷甾醇、EsA、EsB、EsC、EsD、EsF），并將各化合物作用于HT-29細(xì)胞模型，發(fā)現(xiàn)EsB與EsC是毒性最強(qiáng)、是商陸的主要毒性成分，但5種皂苷混合給藥毒性大于EsB、EsC單獨(dú)給藥的毒性。

綜上所述，醋制后商陸中EsA含量升高，醋商陸利尿作用相較于生商陸增強(qiáng)，提示EsA是商陸的主要藥效成分;EsB、EsC在體外試驗(yàn)中具有毒性作用，醋制后商陸中EsB、EsC含量降低，醋商陸的毒性作用降低，提示EsB、EsC是商陸的毒性成分。目前藥典僅以EsA作為商陸質(zhì)量控制的指標(biāo)性成分，而商陸臨床應(yīng)用過量會引起腎毒性，為進(jìn)一步提高商陸臨床應(yīng)用的安全性，建議除EsA作為質(zhì)量控制的指標(biāo)性成分外，EsB、EsC是否也可以納入質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)值得進(jìn)一步深入研究。

4 結(jié)語

2020版《中華人民共和國藥典》一部中商陸用量下顯示其臨床最大用量為9 g（生藥）/60 kg，即0.15 g（生藥）/kg，則大鼠等效劑量為0.9 g（生藥）/kg。綜述文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大鼠等效劑量的一半、等效劑量及等效劑量的兩倍，都有顯著的利尿作用。長期大劑量給藥，大鼠等效劑量的11倍會引發(fā)血尿素氮、肌酐的顯著升高;大鼠等效劑量的22倍會引起大鼠腎臟損傷，表現(xiàn)為腎小管上皮嗜堿性病變、腎小管間質(zhì)纖維化、蛋白管型;大鼠等效劑量的44倍會引起大鼠腎臟損傷，同時(shí)腎損傷早期指標(biāo)NAGL、KIM-1、IL-18水平于第7天起呈上升趨勢、第14天起顯著性升高。因此，商陸藥效及毒性具有清晰的劑量界限;在藥典規(guī)定的臨床使用劑量范圍內(nèi)用藥，商陸具有顯著的利尿作用，且無毒性;超出臨床最大劑量的大鼠等效量的10倍以上，商陸具有腎毒性，會誘發(fā)腎損傷。

商陸臨床常與其他利尿中藥麻黃、澤瀉等組成復(fù)方制劑如商陸麻黃湯等，用于治療水腫、急性腎小球腎炎、肝硬化腹水等疾病，有非常好的利尿作用;利尿作用機(jī)制與腎臟水通道蛋白的調(diào)節(jié)及體液代謝相關(guān)激素水平的調(diào)節(jié)有關(guān)。同時(shí)，商陸高劑量長期給藥會引起腎損傷，商陸腎毒性機(jī)制與氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、炎性反應(yīng)相關(guān)。EsA是商陸的主要藥效成分，也是毒性成分之一;除EsA外，EsB、EsC也是商陸的毒性成分。因此，商陸的臨床使用要注意安全范圍，為進(jìn)一步保證商陸臨床使用的安全性與有效性，建議藥典增加對EsA的含量上限控制，同時(shí)商陸中除EsA外的其他皂苷成分EsB、EsC是否需要進(jìn)行含量控制、進(jìn)一步完善商陸質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)值得進(jìn)一步研究。

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（2020-11-19收稿 責(zé)任編輯：王明）