劉利敏高震賈賢浩袁雅生*

1復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳神經(jīng)顱底外科(上海200031)

2國(guó)家聽(tīng)覺(jué)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(上海200031)

3河南省平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院耳鼻咽喉科(河南467000)

OME是中耳腔以漿液、黏液等積液為特征并伴有聽(tīng)力下降的中耳非化膿性炎癥疾病。OME的聽(tīng)力改變主要表現(xiàn)為輕度至中度的傳導(dǎo)性聾。早期如果沒(méi)有得到及時(shí)診斷及合理的治療，中耳腔的炎癥得不到控制，病情蔓延和發(fā)展可導(dǎo)致聽(tīng)力出現(xiàn)進(jìn)一步的下降。對(duì)于反復(fù)發(fā)病、經(jīng)多次鼓膜置管仍不能治愈的患者，究竟應(yīng)該采取何種治療措施目前仍沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為此，我們回顧分析了復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院2014年7月-2017年12月期間收治的頑固性O(shè)ME患者29例(31耳)，這些病人均采用完壁式乳突切除聯(lián)合或不聯(lián)合鼓膜置管的手術(shù)方式（其中3耳在術(shù)后復(fù)發(fā)改為開(kāi)放式乳突切除+鼓膜置管術(shù)），術(shù)后聽(tīng)力和耳悶癥狀明顯改善，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院2014年7月-2017年12月期間收治的頑固性O(shè)ME患者29例(31耳)，其中男21例，女8例；年齡5-61歲，平均(32.14±15.57)歲；病程6個(gè)月-15年，平均(5.97±3.87)年。所有患者病情均反復(fù)發(fā)作，先后行單純鼓膜置管3次或3次以上，但聽(tīng)力和耳悶癥狀無(wú)明顯緩解。入院后均經(jīng)鼻咽纖維鏡檢查及鼻竇HRCT掃描排除鼻咽及鼻竇病變。29例患者均感患耳聽(tīng)力下降，耳內(nèi)悶脹感明顯，耳鳴14耳，耳鈍痛2耳，耳內(nèi)流血性分泌物4耳。耳鏡檢查見(jiàn)鼓膜內(nèi)陷，可見(jiàn)置管愈合痕跡，呈淡黃、橙紅、乳白色26耳，呈暗藍(lán)3耳，呈棕黑色1耳，穿孔1耳。其中鼓膜粘連16耳，部分鈣化2耳，所有患者鼓氣耳鏡檢查均見(jiàn)鼓膜動(dòng)度明顯受限，純音聽(tīng)閾檢測(cè)21耳為傳導(dǎo)性聾，10耳為混合性聾，語(yǔ)言頻率（0.5-2KHz）氣導(dǎo)平均值33-85dB[(54.61±13.59)dB]，氣骨導(dǎo)差為15-51dB[(31.29±9.58)dB]。術(shù)前30耳鼓室導(dǎo)抗圖均為平坦型(B型)，耳聲反射均消失（除外1耳鼓膜穿孔）。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查

患者均于術(shù)前行乳突HRCT檢查：16耳乳突氣化型，鼓室、鼓竇及乳突均充滿軟組織影，中耳乳突透亮度減低，中耳乳突骨質(zhì)無(wú)破壞，可有聽(tīng)小骨骨質(zhì)部分吸收表現(xiàn)（圖1）；15耳乳突硬化型，可見(jiàn)乳突氣化差，骨質(zhì)增生硬化，中耳乳突透亮度減低，鼓室鼓竇軟組織病變，可有聽(tīng)小骨骨質(zhì)部分吸收表現(xiàn)（圖2）。

圖1 氣化型乳突術(shù)前Fig.1 Gasified type mastoid before surgery

圖2 硬化型乳突術(shù)前Fig.2 Diploetic type mastoid before surgery

1.3 手術(shù)方法

患者均為氣管插管全身麻醉，耳后切口進(jìn)路，乳突氣房徹底輪廓化，即上達(dá)中顱窩腦板，后至乙狀竇前壁，下至乳突尖，向前磨至鼓竇入口。擴(kuò)大鼓竇入口及鼓竇，顯露砧骨短突。保留外耳道后壁骨質(zhì)，開(kāi)放后鼓室，探查聽(tīng)骨鏈。徹底清除乳突腔、鼓竇及鼓室內(nèi)病變組織，小心去除包裹聽(tīng)骨鏈的炎性病變組織。探查咽鼓管鼓室口，如可疑或確認(rèn)不通暢者同期行鼓膜置管術(shù)；聽(tīng)骨不同程度破壞者給予聽(tīng)骨鏈重建術(shù)；鼓膜因菲薄和小穿孔者均取耳屏軟骨膜進(jìn)行修復(fù)；金剛鉆磨光乳突腔骨壁，骨粉縮窄部分乳突術(shù)腔，縫合耳后切口。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染治療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見(jiàn)及病理檢查

31耳乳突、鼓竇、上鼓室均可見(jiàn)炎性病變，經(jīng)病理證實(shí)，13耳為中耳膽固醇肉芽腫，18耳為炎性肉芽；17耳鼓室有咖啡色和棕黃色黏液或膠凍樣分泌物，鼓室黏膜腫脹；16耳鼓膜與鼓室粘連，18耳中上鼓室不通暢；8耳中下鼓室有肉芽組織；15耳咽鼓管不通暢，為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，同期行鼓膜置管術(shù)（其中包括改為開(kāi)放式乳突切除3耳患者）；25耳聽(tīng)骨鏈完整，其中8耳活動(dòng)欠佳，病灶清除后，聽(tīng)骨鏈活動(dòng)正常；6耳聽(tīng)小骨受到不同程度破壞，應(yīng)用人工聽(tīng)骨行聽(tīng)骨鏈重建；5耳鼓膜因菲薄和小穿孔者均取耳屏軟骨膜進(jìn)行修復(fù)。

2.2 術(shù)后情況

28耳（CT見(jiàn)圖3）獲痊愈，鼓膜形態(tài)正常，無(wú)耳溢液；3耳在術(shù)后6-12月時(shí)出現(xiàn)復(fù)發(fā)（CT見(jiàn)圖4），收入院改為開(kāi)放式乳突切除+鼓膜置管術(shù)，均治愈（CT見(jiàn)圖5）。術(shù)后（包括再次手術(shù)）6個(gè)月復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)，語(yǔ)言頻率（0.5-2KHz）氣導(dǎo)平均值12-50dB[(33.06±10.82)dB]，氣骨導(dǎo)差在 5-21 dB[(11.00±4.13)dB]之間。鼓室導(dǎo)抗圖恢復(fù)為A型曲線者29耳，C型曲線2耳，但負(fù)壓均在150 mm H20(1mm H20=0.0098 kPa)內(nèi)。術(shù)后隨訪8個(gè)月-4年，中位數(shù)隨訪時(shí)間30個(gè)月，31耳均無(wú)復(fù)發(fā)。

圖3 完壁式乳突術(shù)后痊愈Fig.3 Recovery after intact canal wall mastoidectomy.

圖4 完壁式乳突術(shù)后復(fù)發(fā)Fig.4 Recurrence after intact canal wall mastoidectomy.

圖5 開(kāi)放式乳突切除術(shù)后痊愈Fig.5 Recovery after radical mastoidectomy

3 討論

OME是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的中耳非化膿性疾病，其臨床表現(xiàn)主要有聽(tīng)力下降、鼓室積液、耳悶脹感及耳鳴等癥狀。目前公認(rèn)的引起OME的主要病因有咽鼓管阻塞及功能障礙、感染及免疫反應(yīng)等。咽鼓管是中耳與鼻咽部之間的通道，也是中耳與外界的唯一通道，借由其間斷開(kāi)放來(lái)維持鼓膜兩側(cè)壓力平衡，從而保證鼓膜正常的振動(dòng)傳導(dǎo)。另外還有學(xué)者認(rèn)為，中耳氣體的主要來(lái)源是中耳乳突氣房粘膜細(xì)胞而非咽鼓管[1]。當(dāng)中耳有感染時(shí)，會(huì)出現(xiàn)中耳腔血流加快，導(dǎo)致小血管擴(kuò)張，通氣／血流比值減小，中耳腔氣體彌散入血速度加快，中耳氣壓下降較快，同時(shí)咽鼓管開(kāi)放能力有限，容易出現(xiàn)中耳負(fù)壓。另外中耳感染導(dǎo)致杯狀細(xì)胞生成更多黏液，而這些黏液向鼻咽部流動(dòng)的過(guò)程中會(huì)引起中耳負(fù)壓，當(dāng)壓力達(dá)到中耳及咽鼓管黏膜纖毛系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)力時(shí)，會(huì)抑制纖毛擺動(dòng)，導(dǎo)致粘液堵塞咽鼓管，中耳負(fù)壓進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)。如果這時(shí)給予鼓膜置管，解除中耳負(fù)壓，纖毛系統(tǒng)恢復(fù)擺動(dòng)，促進(jìn)黏液向鼻咽部擺動(dòng)，中耳炎癥消退，恢復(fù)中耳黏膜氣體交換，病情恢復(fù)。但是還有一部分患者，中耳黏膜病變較重，甚至累及鼓竇、乳突氣房，單純鼓膜置管并不能使炎性病變消退，恢復(fù)中耳黏膜正常的氣體交換。本組患者均行單純鼓膜置管3次或3次以上，病程持續(xù)6個(gè)月-15年，其遷延不愈的主要原因是乳突、鼓竇入口粘膜病變不可逆，導(dǎo)致乳突粘膜氣體交換功能障礙，單純鼓膜置管后，咽鼓管開(kāi)放并不能平衡鼓室內(nèi)外氣壓。這時(shí)乳突切除減輕乳突粘膜炎癥負(fù)荷，促使乳突粘膜氣體交換功能恢復(fù)正?？赡苁怯行У闹委煼椒?。

這在手術(shù)中也得到了證實(shí)，31耳乳突、鼓竇、上鼓室均可見(jiàn)炎性病變，其中13耳為中耳膽固醇肉芽腫，18耳為炎性肉芽，這些患者病程較長(zhǎng)，后期出現(xiàn)中耳膽固醇肉芽腫及炎性肉芽等不可逆后遺并發(fā)癥。有些患者乳突、鼓竇、上鼓室內(nèi)充滿纖維肉芽組織，有的可見(jiàn)膽固醇積液，堵塞鼓竇口，甚至聽(tīng)骨鏈被肉芽組織包繞，部分骨質(zhì)發(fā)生吸收破壞。如果不徹底清除病變組織，就很難恢復(fù)乳突-鼓竇-上鼓室-咽鼓管通暢引流系統(tǒng)，乳突對(duì)中耳壓力的緩沖功能就不能得到發(fā)揮。有研究表明[2-9]乳突氣化程度與分泌性中耳炎的預(yù)后有一定關(guān)系。乳突氣化好，容積大，能有效緩沖、調(diào)節(jié)中耳腔氣壓，從而很少發(fā)生難治性分泌性中耳炎；反之，乳突氣化差，容積小，當(dāng)中耳出現(xiàn)炎癥時(shí)，不能有效緩沖中耳腔負(fù)壓，較易發(fā)展為慢性分泌性中耳炎。于此，有學(xué)者[10-14]建議行中耳乳突手術(shù)。因此我們對(duì)頑固性分泌性中耳炎患者進(jìn)行了完壁式乳突切除術(shù)，徹底清除乳突、鼓竇、中耳腔內(nèi)不可逆病變組織，盡可能擴(kuò)大鼓竇入口，開(kāi)放后鼓室，使乳突與中耳腔多一條氣體交換及引流通道。徹底清除病變組織，去除乳突、鼓竇及中耳炎性病變，減輕炎性負(fù)荷，促進(jìn)中耳黏膜氣體交換恢復(fù)正常，改善中耳負(fù)壓，減少炎性滲出；乳突、鼓竇病變的清除，擴(kuò)大了乳突氣體容積，增加了乳突對(duì)中耳壓力變化的緩沖能力，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)幾率。擴(kuò)大鼓竇入口，改善鼓竇、乳突與中耳的通暢引流；另外我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分患者中上鼓室不通暢，這時(shí)開(kāi)放后鼓室就多了一條乳突-中耳的氣體交換及引流通道，對(duì)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)極其有效。本組治療31耳，28耳有效也說(shuō)明了此種術(shù)式的有效性。這與張志鋼等[11]對(duì)19耳行完壁式乳突切開(kāi)+面隱窩開(kāi)放術(shù)一次治愈療效相當(dāng)。但是他們多為兒童難治性分泌性中耳炎患者，年齡跨度較小，本組患者從5歲至61歲，年齡分布較廣，是否有其他因素（如炎性介質(zhì)、病原體、變態(tài)反應(yīng)、解剖差異等）參與，有待進(jìn)一步明確，是我們下一步需要努力的方向。

術(shù)后3耳復(fù)發(fā)患者我們給予了開(kāi)放式乳突切除+鼓膜置管術(shù)，徹底清除乳突、鼓竇及中耳腔病變組織，應(yīng)用骨粉縮窄乳突腔，重建外耳道，并應(yīng)用軟骨及筋膜封閉鼓竇入口，形成小的鼓室腔，術(shù)后隨訪8個(gè)月-4年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。對(duì)此我們認(rèn)為可能中耳乳突黏膜病變較重，即便清除炎性病變也不能促使中耳黏膜功能恢復(fù)正常，中耳乳突黏膜氣體交換出現(xiàn)障礙，通氣管和咽鼓管不能平衡中耳乳突負(fù)壓狀態(tài)，導(dǎo)致小血管擴(kuò)張，炎性滲出增多，堵塞通氣管口，引起復(fù)發(fā)。行開(kāi)放式乳突切除術(shù)后，徹底封閉乳突、鼓竇，減輕炎性負(fù)荷，通氣管和咽鼓管可以平衡中耳負(fù)壓狀態(tài)，中耳黏膜功能逐漸恢復(fù)正常，恢復(fù)了中耳黏膜氣體交換，病情逐漸治愈。Zsuzsanna Csakanyi等[15]認(rèn)為對(duì)于乳突氣化差和咽鼓管功能障礙患者，乳突封閉術(shù)可以減少黏膜表面氣體交換，改善氣體壓力平衡，從而取得更好的遠(yuǎn)期效果。這與我們觀察到的結(jié)果是一致的。

通過(guò)乳突手術(shù)，語(yǔ)言頻率（0.5-2KHz）由術(shù)前的氣導(dǎo)平均值33-85dB[(54.61±13.59)dB]，氣骨導(dǎo)差為15-51dB[(31.29±9.58)dB]；提 高 到 語(yǔ) 言 頻 率（0.5-2KHz）氣導(dǎo)平均值 12-50dB[(33.06±10.82)dB]，氣骨導(dǎo)差在5-21 dB[(11.00±4.13)dB]之間。鼓室導(dǎo)抗圖有29耳恢復(fù)為A型曲線，2耳恢復(fù)為C型曲線。頑固性分泌性中耳炎患者，特別是合并有膽固醇肉芽腫、炎性肉芽等中耳乳突粘膜不可逆并發(fā)癥的，中耳黏膜病變普遍比較嚴(yán)重，恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，因此需要延長(zhǎng)鼓膜置管的拔管時(shí)間，通過(guò)觀察我們發(fā)現(xiàn)除部分鼓膜置管于術(shù)后1-3個(gè)月自動(dòng)脫落外，拔管時(shí)間6-12個(gè)月比較好。15耳鼓膜置管患者無(wú)一例出現(xiàn)鼓膜穿孔、中耳積液復(fù)發(fā)。

綜上所述，中耳乳突手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合鼓膜置管是治療頑固性分泌性中耳炎及其相關(guān)后遺癥的有效方法，對(duì)于經(jīng)過(guò)各種方法治療無(wú)效的慢性分泌性中耳炎.應(yīng)考慮到有長(zhǎng)期分泌性中耳炎導(dǎo)致的不可逆并發(fā)癥的可能性，積極采取中耳乳突手術(shù)治療。

編者按：關(guān)于頑固性分泌性中耳炎的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)共識(shí)，有待進(jìn)一步討論。