王方園 張馳 侯琨 楊仕明 侯昭暉

1中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部（北京100853）

2國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學研究中心（北京100853）

3聾病教育部重點實驗室（北京100853）

4聾病防治北京市重點實驗室（北京100853）

側顱底是連接面部、頸部及顱腦的重要結構，基于解剖，可分為鼻咽區(qū)、咽鼓管區(qū)、聽區(qū)、關節(jié)區(qū)及顳下區(qū)。側顱底的病變因解剖位置及組織學性質不同，表現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)和影像特征。其治療目前以顯微鏡下手術切除為主。手術方式的選擇主要基于術者的手術操作水平，病變位置、破壞范圍及病理學特征，同時還需要考慮諸如聽力功能、面神經(jīng)功能等問題[1]。

但在顯微鏡手術過程中，為了顯露及徹底清除病變，尤其是深處的病變，常需要磨除較多骨質，甚至游離改道面神經(jīng)，可能涉及諸如破裂孔、橋小腦三角、頸內動脈、頸靜脈球和中后顱窩腦膜等重要結構，具有較高的風險。近年來，隨著耳內鏡技術廣泛開展，耳內鏡在處理側顱底病變的優(yōu)勢也逐漸展現(xiàn)。本文擬對我科自2010年起耳內鏡參與完成的側顱底手術病例進行回顧分析，結合側顱底病變常見的手術入路進行分析，總結我科耳內鏡技術在側顱底病變處理中的應用經(jīng)驗。

1 臨床資料

收集2010至2019年我院收治的利用耳內鏡進行手術的側顱底病變患者的臨床資料，進行回顧性分析。對每名患者所收集的資料包括年齡、性別、病理診斷、臨床表現(xiàn)病變范圍、聽功能分級、面神經(jīng)功能分級、耳內鏡在術中的作用、術后并發(fā)癥等。

2 方法

在耳內鏡手術中，Cohen等根據(jù)內鏡在手術中的參與程度和發(fā)揮的作用將內鏡手術進行分級[2]：0級：完全不使用內鏡，只使用顯微鏡；1級：僅使用內鏡觀察，而不進行解剖操作；2級：術中內鏡和顯微鏡的混合使用（2a和2b，其中內鏡分別用于50%以下的手術操作和50%以上的手術操作）；3級：手術中僅使用內鏡。本文回顧的病例僅包括2級和3級手術病例。

面神經(jīng)功能采用House-Brackmann分級方法評估[3]，聽力功能參照美國耳鼻咽喉頭頸外科學會分級標準進行分級，純音測聽平均閾值（Pure tone average,PTA）＜30dB且言語分辨率（Speech discrimination,SD）＞70%為聽力正常；PTA＜50dB且SD＞50%為有實用聽力；PTA＞50dB或/和SD＜50%為無實用聽力[4]。巖骨膽脂瘤依據(jù)Sanna分型，分為迷路上型、迷路下型、廣泛型、巖尖型及迷路下-巖尖5型及三個亞型(斜坡、蝶竇、鼻咽型）[5]。

3 結果

2010年至2019年我院收治的耳內鏡參與完成手術的側顱底病變患者共15例，其中男性7例，女性8例，年齡14-61歲不等，結合必要的病理，術后確診為巖骨膽脂瘤8例，膽固醇肉芽腫1例，聽神經(jīng)腫瘤3例，面神經(jīng)腫瘤1例，面肌痙攣1例，舌咽神經(jīng)痛1例。術前臨床特征信息詳見表1。

患者的手術入路及耳內鏡在手術過程中所起的作用見表2。

15例病例中，耳內鏡在術中的主要作用大體可以分三類：1.經(jīng)耳道入路全耳內鏡手術操作（3級）；2.顯微鏡下開放骨窗后，內鏡完成主要手術操作（2b級）；3.顯微鏡下處理部分病變，內鏡輔助徹底清除病變（2a級）。

圖1顯示經(jīng)耳道完全耳內鏡下耳蝸下入路完成巖尖膽固醇肉芽腫手術，手術時間1小時，出血量微，術后3日出院，2周耳道換藥，隨訪1.5年未見復發(fā)等其他并發(fā)癥。

圖1 耳內鏡經(jīng)耳道耳蝸下入路完成巖尖膽固醇肉芽腫手術，A圖顯示a為手術入路位置，RW為圓窗。B圖b為手術中開放區(qū)域，C圖為B圖的深入放大圖像，顯示ICA為暴露在囊腔里的頸內動脈。Fig.1 Transcanal infracochlear approach for cholesterol granuloma patient，a in A is the beginning position of the approach,and RW is round window.b in B is the surgical area,C is a magnification of B,ICA is the internal carotid artery exposed in the lumen.

圖2顯示橋小腦角區(qū)腫瘤，經(jīng)乙狀竇后開放一小骨窗，輕微回縮小腦，獲得一個能置入內鏡和手術器械的有限通道，可清晰辨別腫瘤和周圍組織的關系，即可實現(xiàn)保留功能，精確切除的目的。

圖2 內鏡下顯示術前術后橋小腦角區(qū)腫瘤與其周圍神經(jīng)與血管關系，A、B為術前圖像，C為腫瘤去除后圖像，蝸神經(jīng)和面神經(jīng)完整。Fig.2 Endoscopic view of tumor,nerves and vessels of CPA.A and B are the preoperative images,and C are the images after tumor removal,VII and VIII nerve are preserved.PICA,posterior inferior cerebellar artery;DV,Dandy vein.

術后隨訪結果顯示僅一例迷路上型的巖骨膽脂瘤患者（病例7），術中見其耳蝸骨質有破壞，清理后患者術前聽力未能成功保留。其余術前有實用聽力的3例膽脂瘤、1例膽固醇肉芽腫、舌咽神經(jīng)痛、面神經(jīng)腫瘤、聽神經(jīng)瘤患者，術后均維持了術前的聽力狀況。術后面神經(jīng)功能評估見，僅病例4（巖骨膽脂瘤患者）面神經(jīng)功能從V級變成了VI，術中見面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)附近被膽脂瘤破壞，余面神經(jīng)功能術后未變化。

4 討論

內鏡技術應用于顱底手術，主要源于上世紀90年代在鼻內鏡下處理前顱底病變，后來逐漸擴展至應用于側顱底病變。內鏡未開始應用于側顱底手術前，常見的側顱底病變主要依靠顯微鏡下處理，作為耳神經(jīng)及側顱底外科醫(yī)師，常用的顯微鏡下側顱底手術徑路主要有以下幾種（表3）。

本文回顧的病例中，病例1的病變局限于巖尖部，為了保存實用聽力，采用了耳內鏡下經(jīng)耳道耳蝸前方直達巖尖，避免了顯微鏡下顱中窩入路的切開顱骨操作以及迷路入路下病變外側大量骨質的磨除工作，僅需要從耳蝸下方，頸靜脈球上方和頸內動脈垂直段后方的區(qū)域內磨開一個腔隙，就可直達巖尖病變區(qū)域，在清除病變的同時還有效地保存了聽力，極大地縮短了手術操作和康復時間。上表前三種入路，均為經(jīng)耳道完全耳內鏡入路方式，與顯微鏡下手術相比，因磨骨量小、創(chuàng)面位于耳內，其手術時間、康復時間都大大縮短，且對周圍組織騷擾小、內鏡下可近距離直視操作，理論上可最大化保留參與功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此，在合適的病例中選擇此種術式具有一定優(yōu)勢。

8例巖骨膽脂瘤病例，根據(jù)Sanna分型大多為范圍廣泛的類型，其中有3例分別是文獻報道中罕見的鼻咽、蝶竇和斜坡型，還有1例是未曾報道的位于咽鼓管內，并且與頸內動脈緊密粘連緊密的病例，其他4例也都是迷路延伸至內聽道的范圍較大膽脂瘤。此時，因為病房范圍廣泛，涉及區(qū)域多，需要在顯微鏡下開放術腔，清除部分病變。但對于內聽道及其深部區(qū)域的病變，可利用內鏡的近距離觀察和多角度探查優(yōu)勢，能夠最大限度地保證膽脂瘤基質的徹底清除，避免復發(fā)。此外，對于鼻咽、蝶竇、斜坡及咽鼓管內病變，如果采用顯微鏡下經(jīng)顳骨外側入路清理，需要開放的區(qū)域巨大、后續(xù)術腔的關閉或其他處理難度大，且需改道面神經(jīng)，導致面癱，但利用內鏡經(jīng)鼻入路，則能實現(xiàn)減少不必要磨骨、縮小創(chuàng)傷、縮短愈合時間、減少并發(fā)癥的目的，同時很好的保留了術前的面神經(jīng)功能（病例5、8）。

表1 患者臨床特征Table 1 Clinical characters of patients

在3例聽神經(jīng)瘤及1例面神經(jīng)瘤的處理過程中，腫瘤大小分別是1cm（聽神經(jīng)瘤）、2cm（聽神經(jīng)瘤）、4cm（聽神經(jīng)瘤）、1cm（面神經(jīng)瘤），由內聽道延伸至橋腦小腦角區(qū)，與周圍顱神經(jīng)粘連緊密，且與小腦前下動脈關系密切。傳統(tǒng)的顯微鏡下經(jīng)迷路入路切除較大腫瘤的過程中，必須先切除迷路，然后完全輪廓化內聽道，然后進入橋腦小腦角，于囊內分次切除病變。但對于較大腫瘤患者，常很難看到腫瘤囊壁后方與周圍組織的關系。而顯微鏡下經(jīng)乙狀竇后入路，如果病變部分延伸至內聽道，則需要盡量回縮小腦，開放部分內聽道，才能徹底清除病變。利用角度內鏡，通過乙狀竇后骨窗，輕微回縮小腦，即可置入內鏡清晰地觀察到腫瘤囊壁后方地周圍顱神經(jīng)、腦干和小腦前下動脈的位置，便在保護這些關鍵結構的基礎上，完整切除病變，對于從內聽道口延伸至內聽道內的部分腫瘤組織，也不需要大量去除內聽道骨質，理論上可減少腦脊液漏的風險。但在手術過程中，如果腫瘤組織易出血（如文中的面神經(jīng)瘤患者），將極大影響內鏡下對術區(qū)的暴露，增加操作難度及時間，在不清楚的視野下操作也有損傷周圍組織的風險，此時盡徹底止血后再進行下一步操作，必要時結合顯微鏡操作。

對于面肌痙攣和舌咽神經(jīng)痛等橋小腦角區(qū)功能手術的患者，利用耳內鏡鎖孔技術（key hole），經(jīng)過乙狀竇后一個很小的骨窗，伸入內鏡直達橋腦小腦角，同處理橋小腦角小腫瘤類似，在明確橋小腦角各解剖結構的基礎上，確認面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及其與周圍組織的關系，可精確地完成面神經(jīng)梳理和舌咽神經(jīng)切斷等工作。

5 總結

目前，單獨耳內鏡方式及耳內鏡顯微鏡雙鏡聯(lián)合方式于側顱底手術的應用已經(jīng)取得了一定的進展，其中耳內鏡的優(yōu)勢得以體現(xiàn)。我科手術團隊在實踐中也驗證了這些優(yōu)勢。如內鏡具有近距離多角度探查優(yōu)勢，易發(fā)現(xiàn)隱藏病變、可在直視下清除病變，同時，在部分病例中，能減少不必要磨骨及對周圍組織的騷擾、理論上實現(xiàn)減少損傷、最大程度保存功能、降低并發(fā)癥、縮短康復時間的目的。但根據(jù)我科手術團隊的經(jīng)驗，耳內鏡手術操作過程中，由于內鏡下視野立體感異于顯微鏡及術腔出血會嚴重影響暴露等因素，因此術前對病變范圍及病變性質等需客觀評估，還要結合自身技術水平，針對不同類型及范圍的病變客觀選擇手術方式（單獨顯微鏡、單獨耳內鏡或雙鏡聯(lián)合），使患者獲益。

表2 患者術中及術后隨訪情況Table 2 Surgical approach and follow-up of the patients

表3 常用的顯微鏡下側顱底手術徑路Table 3 Lateral skull base surgical approaches commonly used by ENT surgeons

表4 耳內鏡下側顱底手術入路[6,18-24]Table 4 Totally endoscopic and combined endo-microscopic approaches in lateral skull base surgery[6,18-24]