張春祥 王相海 高 超

( 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 ， 山東 臨沂 276000 )

骨不連是指在多因素影響下，骨折愈合中斷，骨折端未見骨性連接，是骨折晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前診斷主要參考美國FDA診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨折9個月后未愈合，且觀察3個月無進(jìn)一步愈合的趨勢[1]。骨不連的形成，不僅與患者身體情況相關(guān)，也受骨折部位的影響，骨折端局部生物學(xué)反應(yīng)能力降低和多種生長因子活性不足或缺乏是最重要的原因[2]。在治療過程中，醫(yī)生會采取相應(yīng)措施促進(jìn)骨折愈合，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨折后骨不連發(fā)生率仍可達(dá)5%-10%[3]。骨不連可造成肢體功能喪失、假關(guān)節(jié)形成等后果，以致影響患者生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。因此，其治療成為骨科臨床的難點(diǎn)，探索有效的治療方案成為目前骨科界的迫切需求。治療骨不連的措施目前主要有物理刺激治療(如電磁場刺激治療、脈沖超聲波、體外沖擊波)及手術(shù)治療等，其中物理刺激治療盡管有一定作用，但個體差異較大；手術(shù)植骨仍被認(rèn)為是治療骨不連的金標(biāo)準(zhǔn)，但卻合并有創(chuàng)傷大、費(fèi)用高及多次手術(shù)等缺點(diǎn)[4]。近年來，隨著組織工程與再生醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，運(yùn)動系統(tǒng)的損傷修復(fù)逐淅產(chǎn)生了一種新的治療理念和治療手段[5]，這其中就有對自體富血小板血漿的研究[6]。自體富血小板血漿(Platelet-rich plasma，PRP)是指自體外周血離心后獲取的富含高濃度血小板的血漿，其主要成分有血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白。PRP的作用機(jī)制是當(dāng)高濃度的血小板被激活時(shí)釋放多種生長因子，如血小板源性生長因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)、胰島素樣生長因子(IGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、表皮生長因子(EGF)等，其中除了IGF外，其余4種生長因子的濃度約為體內(nèi)正常濃度的3-8倍，其中PDGF、TGF-β可提供骨誘導(dǎo)[7]，VEGF對骨不連生長具有誘導(dǎo)作用[8]。在此基礎(chǔ)上，證明了自體富血小板血漿能促進(jìn)骨修復(fù)，對骨不連有一定的治療作用。自體富血小板血漿取材方便，無免疫排斥反應(yīng)，操作簡單，無創(chuàng)傷，治療安全有效且可降低治療費(fèi)用，特別適用于拒絕再次手術(shù)治療的患者，但目前關(guān)于療效鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本文通過對本院2010年5月-2018年12月間的四肢長骨骨不連病患進(jìn)行回顧性研究，評價(jià)通過PRP治療四肢長骨骨折后骨不連病患的臨床療效，為骨不連病患的治療提供新的治療方案。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2010年5月-2018年12月臨沂市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的四肢長骨骨不連病患。本研究中共選擇四肢長骨骨不連病患48例，其中23例脛骨骨不連，15例股骨骨不連，8例肱骨骨不連，2例尺橈骨骨不連。根據(jù)患者意愿分為PRP治療觀察組和對照組，每組24例。2組病患性別、年齡、骨不連類型、骨折間隙及骨不連時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，具有可比性。納入病人標(biāo)準(zhǔn)：診斷為四肢長骨骨不連，年齡18-70歲；骨折固定牢固；骨折斷端間隙≤4mm；骨折術(shù)后時(shí)間≥9個月；能夠遵從該治療方案并予以配合治療；定期隨訪(隨訪時(shí)間超過9個月)并依從性較好。排除病人標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；合并免疫疾病或近期曾接受治療的病患；合并有內(nèi)科疾病不適宜進(jìn)一步治療；全身或骨折部位嚴(yán)重感染者；病理性骨折、骨腫瘤；糖尿??；在近1年內(nèi)有使用過非甾體抗炎藥或激素。

2 制備PRP：先由采血人員用30ml注射器(預(yù)先裝有枸檬酸鈉抗凝劑)抽取病患自體靜脈血30ml，應(yīng)用離心機(jī)進(jìn)行離心，完畢后將最下層紅細(xì)胞層吸取并棄掉，剩余部分震蕩搖勻并進(jìn)行2次離心，完畢后將大部分上清液抽取并棄掉，搖勻離心管內(nèi)剩余部分，即為自體富血小板血漿(約3-5ml)。

3 治療方案：觀察組給予PRP注射治療。注射在手術(shù)室進(jìn)行。注射部位消毒、鋪單，在C型臂X光機(jī)透視下，先用針頭定位，確認(rèn)穿刺處于骨不連目標(biāo)穿刺點(diǎn)，將已準(zhǔn)備好的自體富血小板血漿注入骨不連目標(biāo)穿刺點(diǎn)。退出穿刺針頭，無菌敷料加壓包扎傷口，術(shù)后穿刺傷口常規(guī)處理，患肢減少活動。術(shù)后1周內(nèi)避免負(fù)重行走，且于術(shù)后當(dāng)天，術(shù)后第7、14、21天分別注射1次(共計(jì)注射4次)，所有患者均于首次術(shù)后3、6、9個月復(fù)查X片。另一對照組常規(guī)觀察治療，采取觀察、制動、部分負(fù)重行走等，并給予口服接骨藥物(骨肽片、傷科接骨片等)及調(diào)節(jié)飲食(多食用骨頭湯等)、加強(qiáng)營養(yǎng)，所有患者均于治療后3、6、9個月復(fù)查X片。

4 療效觀察：(1)骨折臨床愈合。所有患者治療后相同時(shí)間點(diǎn)復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。(2)骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。具備骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)；X線片中骨折線有骨小梁通過。(3)骨痂情況。按照 Fernadez-esteve評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]評估治療后X線片中骨痂情況，骨折端無骨痂，計(jì)0分為I級；骨折端云霧狀骨痂，計(jì)1分為Ⅱ級：骨折端正側(cè)位片有一側(cè)可見骨痂，計(jì)2分為III級；骨折端正側(cè)位均見骨痂，計(jì)3分為Ⅳ級。(4)肢體功能恢復(fù)。按照 Johner-Wruhs功能分級標(biāo)準(zhǔn)[10]，可分為優(yōu)、良、可、差4級：優(yōu)：骨不連愈合，未見畸形，關(guān)節(jié)自由活動，局部無疼痛，姿勢或步態(tài)正常，劇烈運(yùn)動不受影響；良：骨不連愈合，可見輕度畸形，關(guān)節(jié)活動輕微受限，局部偶有疼痛，姿勢或步態(tài)尚可正常，劇烈運(yùn)動受影響；可：骨不連愈合，肢體畸形明顯，關(guān)節(jié)活動中度受限，局部經(jīng)常疼痛，姿勢或步態(tài)存在異常，劇烈運(yùn)動嚴(yán)重受限；差：骨不連未愈合，嚴(yán)重肢體畸形，關(guān)節(jié)活動明顯受限，局部疼痛嚴(yán)重，姿勢或步態(tài)明顯異常，劇烈運(yùn)動無法參與。(5)隨訪指標(biāo)。觀察并比較2組治療后3,6,9個月時(shí)骨折愈合情況、骨痂評分情況及肢體功能恢復(fù)情況。

6 結(jié)果:所有病患均得到隨訪，隨訪時(shí)間9-18個月，平均11.3個月。PRP組24例在治療完成后3個月復(fù)查大部分病例見骨折端骨痂生長明顯增多，其中9例6個月后復(fù)查達(dá)骨性愈合，末次隨訪時(shí)20例已達(dá)到臨床愈合，4例未達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，骨折愈合率達(dá)到83%。PRP組治療后患側(cè)肢體功能評分，優(yōu)17例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)到87%。

6.1 2組在臨床愈合及骨性愈合方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見表1。

表1 2組臨床愈合和骨性愈合比較(月，

6.2 2組不同時(shí)間點(diǎn)X線骨痂生成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見表2。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)X線骨痂生成比較(分，

6.3 2組患側(cè)肢體功能恢復(fù)評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見表3。

表3 2組患側(cè)肢體功能恢復(fù)情況比較(n)

6.4 2組最終骨不連愈合情況比較：觀察組愈合率88%，對照組愈合率58%，見表4。

表4 2組骨不連愈合情況比較

7 典型病例：58歲男性患者，唐某某，2017年4月外傷致左側(cè)開放性粉碎性脛骨骨折、左側(cè)股骨干骨折、左腓骨骨折、左內(nèi)踝骨折，當(dāng)時(shí)因患者創(chuàng)傷大且合并開放傷口，給予行左側(cè)股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+左側(cè)開放性粉碎性脛骨骨折清創(chuàng)復(fù)位外固定架固定治療+左側(cè)腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。因患者拒絕行左側(cè)脛骨粉碎性骨折外固定架更改為內(nèi)固定術(shù)(拒絕2次手術(shù))。術(shù)后常規(guī)行X線片檢查，于8個月余患者左脛骨骨折存在骨硬化表現(xiàn)，骨痂未見大量形成，遂爭取患者意愿后，于斷端注射自體富血小板血漿(3次，每周1次)，同時(shí)指導(dǎo)患者功能鍛煉。應(yīng)用PRP后第3個月X線片，骨不連正側(cè)位片可見大量骨痂生成；于治療后6個月見骨折愈合良好，后取出外固定架并給予支具外固定，其治療前后的影像學(xué)圖片見圖A-F

圖A左脛腓骨多段開放性粉碎性骨折，從X線片上亦可以看到軟組織條件不好；

圖B左脛腓骨骨折術(shù)后X線片，可見下肢力線尚可；圖C左脛腓骨骨折術(shù)后近9月X線片，下肢力線尚可，脛骨遠(yuǎn)端未見明顯骨痂形成，患者拒絕接受2期植骨融合內(nèi)固定術(shù)；圖D應(yīng)用PRP治療后3個月患者拒絕外固定架繼續(xù)固定，拆除外固定架后X線片；圖E左脛腓骨骨折術(shù)后14個月X線片，各骨折愈合良好，準(zhǔn)備拆除內(nèi)固定；圖F左脛腓骨骨折術(shù)后14個月拆除內(nèi)固定后X線片，骨折愈合良好，下肢功能恢復(fù)完美。

討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，研究發(fā)現(xiàn)PRP在促進(jìn)骨折端成骨的同時(shí)，還可以縮短骨折端愈合時(shí)間。PRP的作用機(jī)制是當(dāng)高濃度的血小板被激活時(shí)釋放多種生長因子，這些生長因子之間的高效協(xié)同作用可促進(jìn)了骨以及軟組織的愈合[11]。以上研究應(yīng)用PRP治療四肢長骨骨不連，可見X線骨痂形成評分高于未系統(tǒng)治療患者，而且骨折愈合時(shí)間明顯縮短，肢體功能評分相比較有很大改善。

骨折端固定可靠以及良好的骨折愈合環(huán)境是骨折愈合的必要條件。可靠固定為骨折愈合提供了堅(jiān)強(qiáng)支撐，而應(yīng)用PRP則為骨折愈合提供了骨誘導(dǎo)及骨修復(fù)作用。兩者互相作用，為骨不連病患早日達(dá)到臨床愈合提供條件。

結(jié)合本文觀點(diǎn)，PRP治療四肢長骨骨不連操作簡單、創(chuàng)傷小，能促進(jìn)骨不連愈合，且可縮短骨不連愈合時(shí)間，并且能取得良好的功能效果，可在臨床應(yīng)用。