趙宇舟

(遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)沈煤總醫(yī)院，遼寧 沈陽 110122)

脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折是指在軸向暴力及內(nèi)翻暴力作用下，脛骨后內(nèi)側(cè)平臺(tái)在冠狀面上壓縮或劈裂[1]。脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折一般起始于冠狀面，與脛骨長軸呈30°-45°角向后延伸，伴膝關(guān)節(jié)囊撕裂或韌帶撕裂，有時(shí)合并外側(cè)平臺(tái)內(nèi)側(cè)塌陷。因脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折位置較為特殊，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，漏診及誤診率較高。外科手術(shù)時(shí)經(jīng)前側(cè)入路，難以準(zhǔn)確復(fù)位及固定，術(shù)后復(fù)位不良，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[2]。因此脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折在手術(shù)入路選擇較為特殊，經(jīng)內(nèi)側(cè)入路與經(jīng)后側(cè)入路則成為主要研究方向，筆者根據(jù)此研究，對(duì)脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折患者經(jīng)內(nèi)側(cè)入路，與經(jīng)后側(cè)入路比較，旨為臨床入路選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次試驗(yàn)研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)，且審核通過。入組患者72例，系我院骨科2015年1月-2018年1月期間確診為脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折。按分層隨機(jī)化分組法分為2組，對(duì)照組36例，男性23例，女性13例；年齡25-60歲，平均年齡(38.49±4.15)歲；致傷原因：高處墜樓傷20例，交通意外傷16例；Moore Ⅰ型骨折13例，Moore Ⅱ型骨折23例；外側(cè)平臺(tái)塌陷14例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷10例，內(nèi)側(cè)半月板撕裂10例，踝間隆突骨折2例；左側(cè)21例，右側(cè)15例；觀察組36例，男性24例，女性12例；年齡24-59歲，平均年齡(38.53±4.21)歲；致傷原因：高處墜樓傷22例，交通意外傷14例；Moore Ⅰ型骨折12例，Moore Ⅱ型骨折24例；外側(cè)平臺(tái)塌陷13例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷12例，內(nèi)側(cè)半月板撕裂10例，踝間隆突骨折1例；左側(cè)20例，右側(cè)16例；2組基線資料比較無顯著差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患者經(jīng)臨床癥狀、生命體征、CT等綜合檢查，確診為脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折；(2)患者對(duì)研究目的、方法及相關(guān)制度知情，自愿簽署同意書；(3)本次試驗(yàn)研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)，且審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并重要血管損傷及神經(jīng)損傷；(2)伴全身感染或局部感染、凝血異常者；(3)精神性分裂癥、認(rèn)知異常、溝通障礙者；(4)中途退出研究者。

2 手術(shù)方法：觀察組經(jīng)后側(cè)入路。入組患者術(shù)前行X線片、CT掃描，確定骨折類型、移位、塌陷等情況，便于術(shù)中骨折內(nèi)固定?；颊呷⊙雠P位，患膝屈曲20°，氣囊止血帶。于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙上方5cm處作內(nèi)側(cè)切口，順著脛骨干縱向遠(yuǎn)側(cè)延伸至關(guān)節(jié)間隙下8-10cm,順次切開皮膚及皮下組織，切開淺筋膜，保護(hù)鵝足肌腱。沿內(nèi)側(cè)半月板，切開關(guān)節(jié)囊后，兩側(cè)關(guān)節(jié)囊行向上牽引，暴露關(guān)節(jié)軟骨面。部分內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行剝離，使內(nèi)側(cè)踝骨折線暴露后，并逐漸延伸至骨折遠(yuǎn)端。根據(jù)外側(cè)平臺(tái)后內(nèi)側(cè)部骨折塌陷程度，行植骨充填復(fù)位。C型臂透視滿意下，取2枚克氏針，經(jīng)皮固定，由內(nèi)向外維持復(fù)位，置入4.5mm空心釘固定。維持膝關(guān)節(jié)過伸及外翻，復(fù)位骨折塊采用點(diǎn)式復(fù)位鉗進(jìn)行骨折端加壓。取2枚克氏針，經(jīng)平臺(tái)由內(nèi)向外臨時(shí)固定骨折面，順著克氏針置入空心螺釘，固定后取出克氏針。于鵝足肌腱下，取鎖定鋼板置入脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)部。徹底沖洗，半月板損傷及內(nèi)側(cè)副韌縫合修復(fù)，縫合切口，術(shù)后置入引流。對(duì)照組經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路。患者術(shù)前檢查同觀察組，取俯臥位，于股骨內(nèi)踝內(nèi)側(cè)作后側(cè)切口，延伸至腘窩屈曲皺紋，向內(nèi)順著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向下切開，延伸7-10cm。順次切開皮膚，皮囊瓣游離后并進(jìn)行牽開，分開半腱肌、半膜肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙，并向內(nèi)牽開；腘肌向內(nèi)上方牽開，暴露脛骨上1/4處，剝離骨膜，確定脛骨上部?jī)?nèi)側(cè)骨折塊。掀開骨折塊，向上掀起半月板后緣，暴露關(guān)節(jié)面，塌陷骨折面植骨復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，置入空心釘及鎖定鋼板?？p合切口，置入引流管。

3 術(shù)后處理：2組患者術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況，合理使用抗生素防感染及抗血小板聚集、抗凝藥物；抬高患肢，行股四頭肌收縮訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；術(shù)后3個(gè)月左右，可下床扶拐行走；術(shù)后4個(gè)月適當(dāng)負(fù)重行走。

4 觀察指標(biāo)：(1)記錄2組手術(shù)具體操作各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)際數(shù)值，分別為手術(shù)時(shí)長及住院時(shí)間；(2)入組患者定期到院復(fù)查，記錄患者骨折愈合時(shí)間，計(jì)算平均值；(3)記錄2組術(shù)后即刻及12個(gè)月后脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角：患者膝關(guān)節(jié)置于中立位，充分伸展，在膝關(guān)節(jié)正位X線片測(cè)量；(4)采用美國特殊外科醫(yī)院(HSS)[3]膝關(guān)節(jié)評(píng)分患者康復(fù)效果，總分值100分，評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；(5)觀察2組患者術(shù)后有無皮膚壞死、感染、內(nèi)固定松動(dòng)、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。

6 結(jié)果

6.1 2組手術(shù)時(shí)長及康復(fù)時(shí)間的比較：觀察組手術(shù)時(shí)長(118.59±15.46)分鐘，住院時(shí)間(21.85±3.46)天，骨折愈合時(shí)間(14.12±2.19)周；對(duì)照組手術(shù)時(shí)長(116.97±15.24)分鐘，住院時(shí)間(22.01±3.24)天，骨折愈合時(shí)間(17.85±2.46)周；觀察組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.448，0.203；P=0.328，0.420)，觀察組恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組(即為骨折愈合時(shí)間)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.795，P=0.000)。

6.2 2組脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角比較：2組術(shù)后即刻及12個(gè)月后脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對(duì)照組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角比較

6.3 2組手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較：術(shù)前觀察組HSS評(píng)分(41.28±5.19)分，對(duì)照組HSS評(píng)分(42.05±5.21)分；術(shù)后觀察組HSS評(píng)分(89.46±5.14)分，對(duì)照組HSS評(píng)分(81.43±5.12)分；術(shù)前2組患者HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后HSS評(píng)分明顯增加，且觀察組較對(duì)照組更為明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.641，P=0.000)。

6.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較：2組患者術(shù)后未出現(xiàn)皮膚壞死、深部感染等并發(fā)癥，隨訪期間無內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等情況；對(duì)照組1例患者因過早負(fù)重出現(xiàn)部分平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷，1例輕度骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，發(fā)生率為5.56%；觀察組1例患者因人工骨反應(yīng)出現(xiàn)傷口持續(xù)滲出，發(fā)生率為2.78%；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.000，P=1.000)。

討 論

脛骨平臺(tái)骨折多見承關(guān)節(jié)骨折，在脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折病理解剖結(jié)構(gòu)方面，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)高于外側(cè)，內(nèi)側(cè)平臺(tái)多見凹面，外側(cè)為凸面，通常脛骨外側(cè)踝平臺(tái)后傾角在1°-18°，內(nèi)側(cè)踝平臺(tái)后傾角為3°-20°[4]。人體屈膝時(shí)，外側(cè)向后移位多于內(nèi)側(cè)踝；股骨外旋時(shí)，后外側(cè)多見壓縮骨折，骨片??；后內(nèi)側(cè)見劈裂骨折，骨片大。脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折患者骨折線偏移，術(shù)中可見平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折塌陷，術(shù)中骨折端暴露面積小，難以固定。

外科手術(shù)是治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折的首選方式，但在術(shù)中切口入路選擇則存在爭(zhēng)議性。前內(nèi)側(cè)入路方式可有效復(fù)位骨折，但在骨膜剝離時(shí)，容易對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶造成損傷，剝離面積大，伴皮緣壞死，且無法充分暴露骨折斷端，難以復(fù)位及固定；后正中“S”型切口操作，容易損傷腘血管及神經(jīng)，造成醫(yī)源性損傷，且術(shù)中無法充分顯露后踝骨折。目前多主張采用后內(nèi)側(cè)入路，手術(shù)切口進(jìn)入是于半肌腱及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙中，有較大移動(dòng)性，且能保護(hù)重要血管及神經(jīng)，損傷輕，同時(shí)可充分暴露脛骨后內(nèi)側(cè)骨折端，在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位及固定。但后內(nèi)側(cè)入路對(duì)固定系統(tǒng)要求較高，若缺乏專用于脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折固定系統(tǒng)，術(shù)后固定效果欠佳；而且后內(nèi)側(cè)入路，在暴露脛骨平臺(tái)后側(cè)時(shí)，會(huì)增加路徑周圍軟組織張力，難以充分暴露平臺(tái)后側(cè)骨折[5]。經(jīng)內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，在修復(fù)平臺(tái)外側(cè)骨折塌陷時(shí)，并能處理內(nèi)側(cè)副韌帶損傷及半月板損傷；經(jīng)內(nèi)側(cè)入路可全面顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對(duì)內(nèi)側(cè)半月板損傷進(jìn)行修復(fù)，可提高內(nèi)固定術(shù)后修復(fù)效果，維持術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；另外經(jīng)內(nèi)側(cè)入路，暴露脛骨平臺(tái)內(nèi)踝后側(cè)及外踝內(nèi)側(cè)，直接解剖塌陷骨折端并進(jìn)行固定，利于鋼板置入及固定[6]。本組研究中，2組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較無差異，且術(shù)后關(guān)節(jié)骨折端復(fù)位滿意，未出現(xiàn)明顯移位；但觀察組骨折愈合時(shí)間及膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此經(jīng)內(nèi)側(cè)入路與經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路的脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折有顯著效果，可對(duì)骨折端進(jìn)行有效復(fù)位及固定，但經(jīng)后側(cè)入路方式，手術(shù)創(chuàng)傷小，可進(jìn)一步提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加快患者骨折端愈合速度，提高膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果。術(shù)后隨訪及并發(fā)癥發(fā)生方面，2組術(shù)后未出現(xiàn)皮膚壞死、深部感染等并發(fā)癥，隨訪期間無內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等情況，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，觀察組僅1例因人工骨反應(yīng)出現(xiàn)傷口持續(xù)滲出，對(duì)照組1例患者因過早負(fù)重出現(xiàn)部分平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷，1例輕度骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此經(jīng)內(nèi)側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折更具效果，優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折，維持膝關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著，骨折愈合快，安全性高，值得臨床進(jìn)一步深入研究。