張 維 侯 維 李侗曾 李愛新 潘 聞 金榮華 梁連春* 胡中杰

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100069；2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染綜合科，北京 100069；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染中心，北京 100069；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院急診科，北京 100069；5.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院,北京 100069)

截至2020年2月20日，中國(guó)已累計(jì)確診新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)包括醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)的74 000余例，湖北省累計(jì)確診62 000余例[1-3]。目前，有關(guān)COVID-19的臨床特征和流行病學(xué)特征的研究[4-6]集中于湖北省武漢市，中國(guó)其他地區(qū)鮮有報(bào)道。北京市目前累計(jì)確診300余例。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院是北京市COVID-19的定點(diǎn)收治單位，本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院收治的74例確診COVID-19患者進(jìn)行了流行病學(xué)和臨床特征的系統(tǒng)分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院是北京市COVID-19的定點(diǎn)收治醫(yī)院。選取2020年1月21日至2020年2月11日，74例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院確診并在隔離病房的住院的COVID-19患者，男性35例，女性39例，患者年齡1～94歲，平均年齡(52.7±19.1)歲。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在回顧性收集資料時(shí)，于入組前取得患者的書面知情同意。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2020年中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第六版)[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者呼吸道標(biāo)本均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)為新型冠狀病毒核酸陽性。

1.2 研究方法

入組患者根據(jù)入院時(shí)病情嚴(yán)重程度，分為普通型(n=56)、重型(n=9)和危重型(n=9)。采集患者一般人口學(xué)數(shù)據(jù)、流行病學(xué)史、病程、潛在合并癥、臨床表現(xiàn)、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療方案及結(jié)局。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：(1)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板；(2)肝、腎功能及生物化學(xué)指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase， AST)、總膽紅素、白蛋白、血肌酐、肌酸激酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白；(3)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度；(4)其他：C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本信息及流行病學(xué)特點(diǎn)

74例確診患者咽拭子新型冠狀病毒核酸均為陽性，且肺CT有病毒性肺炎的典型表現(xiàn)。入組患者的平均年齡為(52.7±19.1)歲，1～24歲2例(2.7%)；25～49歲34例(45.9%)，50～64歲16例(21.6%)，≥65歲22例(29.7%)，最小年齡1歲，最大年齡94歲，<15歲患者2例(2.7%)，兒童感染少見。其中男性35例，女性39例。根據(jù)入院時(shí)病情嚴(yán)重程度，普通型56例，重型9例，危重型9例。從出現(xiàn)癥狀到確診平均時(shí)間為(5.1±2.8)d。與普通型相比，重型及危重型患者的平均年齡明顯升高，合并癥增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這些患者中有湖北疫區(qū)旅居史者39例、聚集性發(fā)病患者48例，在無湖北旅居史的35例患者中，28例為聚集發(fā)病。醫(yī)護(hù)人員感染6例，住院患者感染2例，詳見表1。

2.2 臨床癥狀

所有74例患者中62例(83.8%)患者就診時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，5例(6.8%)患者在住院后出現(xiàn)發(fā)熱，有干咳癥狀患者20例(27.0%)，喘憋癥狀患者17例(23.0%)。少見的癥狀包括乏力、腹瀉、咳痰、咽痛、厭食、肌肉酸痛、頭痛、惡心、頭暈、流涕及關(guān)節(jié)痛(表2)。與流感、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)比較，COVID-19消化道癥狀的比例相對(duì)較少。就診時(shí)患者平均體溫(38.3±0.6)℃，平均發(fā)熱病程(9.7±4.1) d。與普通型比較，危重型患者100%均有發(fā)熱；重型、危重型患者喘憋癥狀的發(fā)生率明顯高于普通型(44.4%, 44.4%vs16.1%)。從出現(xiàn)癥狀到急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)平均時(shí)間(9.3±3.8) d，從出現(xiàn)癥狀到入重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit,ICU)平均時(shí)間為(10.5±4.7) d。

表1 新型冠狀病毒肺炎患者的基本特征

ItemCommon type(n =56)Severe type(n=9)Critical severe type(n =9)Total(n=74)χ2/FPSex(M/F)26/306/33/635/3924.015<0.001 Age/a48.2±16.652.2±16.981.2±8.352.7±19.116.695 <0.001 Clustered onset35(62.5)6(66.7)7(77.8)48(64.9)6.055 0.048Hubei Province exposure32(57.1)6(66.7)1(11.1)39(47.3)72.081 <0.001 Hospitalized patients0(0)0(0)2(22.2)2(2.7)48.482 <0.001 Medical staff5(8.9)1(11.1)0(0)6(8.1)11.036 0.004 ComorbiditiesHypertension5(8.9)2(22.2)6(66.7)13(17.6)84.229 <0.001 Cardiovascular disease1(1.8)3(33.3)5(55.6)9(12.2)69.499 <0.001 Diabetes1(1.8)1(11.1)1(11.1)3(4.0)7.337 0.026 Malignancy0(0)0(0)2(22.2)2(2.7)42.657 <0.001 Cerebrovascular disease2(3.5)0(0)3(33.3)5(6.8)66.292 <0.001 COPD0(0)0(0)2(22.2)2(2.7)42.657 <0.001 Chronic kidney disease0(0)0(0)1(11.1)1(1.4)22.837 <0.001 Chronic liver disease1(1.8)0(0)0(0)1(1.4)4.027 0.134 Onset of symptom to diagnosis/d4.9±2.45.8±2.75.9±4.75.1±2.80.8220.444

M: male;F: female;COPD: chronic obstructive pulmonary disease.

表2 新型冠狀病毒肺炎患者的癥狀和生命體征

ItemCommon type(n=56)Severe type(n=9)Critical severe type(n=9)Total(n=74)χ2/FPFever50(89.3)8(88.9)9(100)67(90.5)11.871 0.003 Dry cough15(26.8)3(33.3)2(22.2)20(27.0)3.054 0.217 Dyspnea9(16.1)4(44.4)4(44.4)17(23.0)23.077 <0.001 Fatigue8(14.3)0(0)1(11.1)9(12.2)14.225 0.001 Diarrhea3(5.4)3(33.3)1(11.1)7(9.5)31.807 <0.001 Expectoration5(8.9)1(11.1)0(0)6(8.1)11.036 0.004 Pharyngalgia3(5.4)0(0)0(0)3(4.1)11.157 0.004 Anorexia1(1.8)0(0)1(11.1)2(2.7)18.127 <0.001 Myalgia2(3.5)0(0)0(0)2(2.7)8.027 0.018 Headache2(3.5)0(0)0(0)2(2.7)8.027 0.018 Nausea1(1.8)0(0)0(0)1(1.4)4.027 0.134 Dizziness1(1.8)0(0)0(0)1(1.4)4.027 0.134 Runny nose1(1.8)0(0)0(0)1(1.4)4.027 0.134 Arthralgia1(1.8)0(0)0(0)1(1.4)4.027 0.134 Tmax/℃38.3±0.638.2±0.638.7±0.538.3±0.61.874 0.162 HR/min-1 84.9±9.486.9±11.582.7±20.384.9±11.30.291 0.748 Respiratory rate/min-120.1±2.720.6±1.721.9±1.820.4±2.61.984 0.145 MAP/mmHg△90.1±7.690.0±10.789.9±15.089.9±9.00.062 0.940 Duration of fever/d10.0±3.58.0±3.710.7±10.89.7±4.10.754 0.476 △ 1 mmHg=0.133 kPa; Tmax:maximum body temperature; HR:heart rate; MAP:mean arterial pressure.

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有74例患者中42例(56.8%)患者有淋巴細(xì)胞減少；35例(47.3%)患者觀察到白細(xì)胞減少；4例患者(5.4%)出現(xiàn)血小板減少；60例(81.1%)患者出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白濃度升高；27例(36.5%)患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高；23例(31.1%)患者AST升高；2例(2.7%)患者血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)輕度升高；7例(9.5%)患者肌酸激酶升高；12例(16.2%)患者肌紅蛋白升高。與普通型患者相比，重型及危重型患者淋巴細(xì)胞降低更為明顯，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)降低，肝功能指標(biāo)AST、TBIL高于普通型患者，肌酸激酶及肌紅蛋白升高明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 新型冠狀病毒肺炎患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

ItemCommon type(n=56)Severe type(n=9)Critical severe type(n=9)Total(n=74)FPWBC/(×109·L-1)4.2±1.55.1±2.07.0±3.24.6±2.09.484 <0.001 N/(×109·L-1)2.5±1.23.5±2.05.8±3.03.0±1.916.949 <0.001 L/(×109·L-1)1.2±0.71.1±0.50.7±0.51.2±0.62.760 0.070 Hb/(g·L-1)136.0±15.6137.2±25.9117.6±25.6133.9±19.14.063 0.021 PLT/(×1012·L-1)197.6±8.1 33.7±124.7250.6±99.3208.4±89.51.805 0.172 ALT/(U·L-1)41.0±41.439.8±20.148.1±48.941.7±40.00.131 0.877 AST/(U·L-1)37.1±31.239.9±22.773.6±69.441.9±38.23.820 0.027 TBIL/(μmol·L-1)9.1±3.510.5±5.013.7±10.89.8±5.23.358 0.040 ALB/(g·L-1)37.2±3.733.9±4.428.8±6.235.8±4.917.662 <0.001 CK/(U·L-1)131.6±231.7149.7±140.6196.9±265.0140.7±224.90.327 0.722 CREA/(μmol·L-1)72.4±42.869.6±23.281.2±33.373.1±39.60.230 0.795 MYO/(ng·mL-1)61.1±84.273.3±55.0257.0±253.4 85.4±129.611.445 <0.001 TNI/(ng·mL-1)0.02±0.020.01±0.00.2±0.20.03±0.0817.328 <0.001 CRP/(mg·L-1)21.2±25.751.9±43.886.6±48.332.9±38.318.633 <0.001 LAC(mmol·L-1)1.2±0.11.5±0.71.7±1.01.3±0.62.439 0.095 PCT/(ng·mL-1)0.1±0.040.1±0.020.4±0.60.2±0.26.981 0.002 PT/s12.8±1.312.3±0.813.0±1.712.8±1.30.845 0.434 INR1.2±0.11.1±0.11.2±0.21.1±0.10.865 0.426 PaO2/mmHg△88.82±25.0108.5±38.3103.1±55.894.5±34.11.397 0.258 SpO2/%112.6±117.896.9±2.794.6±4.4108.5±102.60.1810.835 △1 mmHg=0.133 kPa; WBC:white blood count; N:neutrophils; L:lymphocytes; Hb:hemoglobin; PLT:platelets; ALT:ala-nine aminotransferase; AST:aspartate transaminase; TBIL:total bilirubin; ALB:albumin; CK:creatinine kinase; CREA:creatinine; MYO:myoglobin;TNI:troponin; CRP:C-reactive protein; LAC:lactic acid; PCT:procalcitonin; PT:prothrombin time; INR:inter-national normalized ratio; PaO2:oxygen pressure; SpO2:blood oxygen saturation.

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)

COVID-19典型的放射學(xué)表現(xiàn)是單側(cè)或雙側(cè)的斑片狀陰影或磨玻璃樣陰影。在所有74例普通型、重型及危重型患者中，肺部CT均有典型的COVID-19表現(xiàn)，雙側(cè)病變居多，64例(86.5%)。

2.5 治療措施

所有74例患者中給予低流量吸氧、高流量吸氧、無創(chuàng)機(jī)械通氣及有創(chuàng)機(jī)械通氣患者分別為23例(31.1%)、17例(23.0%)、2例(2.7%)、6例(8.1%)例，1例危重型患者采用了體外人工膜肺(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)治療。21例(28.4%)患者給予抗病毒治療(干擾素、洛匹那韋/利托那韋)；14例(18.9%)患者給予靜脈抗生素治療；16例(21.6%)患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。72例(97.3%)患者給予中藥治療，其中43例(58.1%)患者給予中成藥治療；5例(6.8%)患者給予中藥湯藥治療；24例(33.3%)患者給予中成藥加湯藥治療(表4)。

表4 新型冠狀病毒肺炎患者的合并癥及治療

2.6 并發(fā)疾病

所有74例患者中，并發(fā)ARDS患者 7例(9.5%)，并發(fā)休克患者5例(6.8%)(其中感染性休克2例，心源性休克3例)，8例(9.5%)患者并發(fā)急性心肌損傷，3例(4.1%)患者出現(xiàn)心律失常，28例(37.8%)出現(xiàn)肝損傷，3例(4.1%)患者并發(fā)急性腎損傷。危重型患者各種合并癥的發(fā)生率均明顯高于普通型和重型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

2.7 轉(zhuǎn)歸情況

74例患者中入住ICU 11例(14.9%)，入ICU原因3例為心力衰竭，8例為呼吸衰竭。截至 2月17日，治愈出院患者55例(74.3%)，其中7例重型，1例危重型，3例(4.1%)患者預(yù)后差，其余患者仍在住院治療，平均住院時(shí)間為(12.3±4.4) d。6例患者入院時(shí)為普通型，住院期間發(fā)展為重型或危重型。11例入住ICU的患者與非ICU患者比較，平均年齡更高(78.1±11.1)歲vs(46.8±16.9)歲；合并各種基礎(chǔ)疾病的種數(shù)更多(1.8±1.6vs0.3±0.6)；發(fā)熱時(shí)間更長(zhǎng)(12.7±10.0) dvs(9.5±3.6) d；淋巴細(xì)胞降低明顯(0.7±0.3)×109/Lvs(1.3±0.6)×109/L；出現(xiàn)心肌、肝、腎功能損傷的發(fā)生率明顯增高(90.9%vs39.7%)。

3 討論

本研究報(bào)道北京市收治的74例COVID-19患者的臨床特點(diǎn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院作為COVID-19的定點(diǎn)收治醫(yī)院，收治的均為普通型、重型及危重型患者，因此不將輕型患者納入本研究。在74例非輕型患者中，14.9%需進(jìn)入ICU治療，74.3%出院，4.1%預(yù)后差，20.3%仍繼續(xù)住院。出院患者的平均住院時(shí)間為(12.3±4.4) d。從出現(xiàn)癥狀到確診平均時(shí)間為(5.1±2.8) d，出現(xiàn)癥狀到ARDS平均時(shí)間為(9.3±3.8) d，出現(xiàn)癥狀到入ICU平均時(shí)間為(10.5±4.7) d。常見癥狀包括發(fā)熱、干咳、喘憋、乏力，然而少部分患者最初出現(xiàn)非典型癥狀，如腹瀉、咽痛、厭食、肌肉酸痛等。住院期間的主要合并癥包括ARDS、心律失常和休克。雙側(cè)斑片狀陰影或磨玻璃影是COVID-19典型的CT表現(xiàn)。大多數(shù)危重患者年齡較大，伴有更多的基礎(chǔ)病而住進(jìn)ICU。大多數(shù)患者需要氧療，少數(shù)患者需要有創(chuàng)通氣，甚至體外人工膜氧合。上述臨床特征與其他報(bào)道[8]的結(jié)果類似。

COVID-19與以往冠狀病毒感染(SARS和MERS)的臨床特征相似。但是，COVID-19感染患者的上呼吸道癥狀(如咽痛、流涕、噴嚏)并不明顯，提示靶細(xì)胞可能位于下呼吸道。此外，COVID-19感染患者很少出現(xiàn)腹瀉等腸道癥狀(9.5%)，而在既往的MERS或SARS的報(bào)道[9-10]中，約20%～25%的患者出現(xiàn)腹瀉。

近期，武漢大學(xué)中南醫(yī)院[11]報(bào)道了武漢COVID-19的臨床特點(diǎn)，分析到人與人之間快速的傳播是該病的一個(gè)特點(diǎn)，平均每位患者向2.2名其他人傳播了感染，快速傳播的一個(gè)原因可能與一些感染患者早期的非典型癥狀有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，家庭或公共場(chǎng)所聚集發(fā)病是一重要特點(diǎn)，74例患者中64.9%為聚集發(fā)病，47.3%的患者有湖北旅居史，其余52.7%無旅居史的患者中，80%均為聚集發(fā)病。對(duì)癥狀不典型的患者進(jìn)行鑒別和篩選是困難的,因此密切接觸者之間的快速人-人傳播及家庭聚集發(fā)病是COVID-19的一個(gè)重要特征。此外，本研究報(bào)道醫(yī)務(wù)人員感染率為8.1%，低于前述武漢大學(xué)中南醫(yī)院[11]138例患者論文中報(bào)道的29.0%，可能與早期臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)病毒感染途經(jīng)認(rèn)知不足、早期防護(hù)不足帶來的病毒高暴露有關(guān)。

進(jìn)入ICU的患者年齡較大，與未入ICU的患者相比，合并癥更多。這提示年齡和合并癥可能是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。與非ICU患者相比，危重癥患者喘憋、發(fā)熱的癥狀更為常見，且發(fā)熱時(shí)間更長(zhǎng)，平均熱程12 d。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，淋巴細(xì)胞降低更為明顯(0.7±0.3)×109/Lvs(1.3±0.6)×109/L，出現(xiàn)心肌、肝、腎功能損傷的發(fā)生率明顯增高(90.9%vs39.7%)。這提示喘憋癥狀,長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱,低淋巴細(xì)胞以及心臟、肝臟、腎臟功能損傷的出現(xiàn)可能有助于醫(yī)生鑒別出預(yù)后不良的患者。

到目前為止，對(duì)于COVID-19還沒有具體、明確有效的治療建議，對(duì)于危重癥患者，及時(shí)的呼吸支持及細(xì)致的氣道管理有助于呼吸功能的改善。目前，控制這種疾病傳播的方法是控制感染源，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)措施以減少傳播的風(fēng)險(xiǎn)，以及早期診斷，對(duì)密切接觸者進(jìn)行隔離和支持性治療[12-14]。目前沒有明確有效的抗病毒藥物，抗菌藥物無效。但我國(guó)學(xué)者[12]也從中國(guó)一線臨床醫(yī)生的角度，提出了不同的看法，認(rèn)為不確定的臨床證據(jù)不應(yīng)成為新冠肺炎患者放棄使用激素的理由。在本研究中，有17例患者(23.0%)接受了甲潑尼龍治療，多為重癥及危重癥患者，治療效果仍需進(jìn)一步觀察。

本研究存在的局限性是對(duì)出院患者剛剛開始后續(xù)的隨訪工作。因此，缺少預(yù)后評(píng)估及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，有待進(jìn)一步累及數(shù)據(jù)。

綜上，COVID-19患者表現(xiàn)出與MERS或SARS相似的臨床表現(xiàn)。密切接觸者之間的快速人-人傳播及家庭聚集發(fā)病是COVID-19的一個(gè)重要特征。高齡和基礎(chǔ)病可能是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。