林 琳 吳 靜,2* 劉揆亮 劉 紅 王滄海

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100038；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京市消化疾病中心 消化疾病癌前病變北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100050)

小腸疾病的發(fā)病率約占消化道疾病的0.3%～1%，但由于小腸長(zhǎng)達(dá)5～8米，且距口腔和肛門均有相當(dāng)?shù)木嚯x，致使常規(guī)的胃腸鏡均難以檢查[1]。膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy, CE)自2001年問(wèn)世以來(lái)，為小腸疾病的診斷和治療帶來(lái)了突破；CE是診斷小腸疾病的安全并無(wú)創(chuàng)的方法，應(yīng)用方便，可檢查全小腸、提供全小腸的影像[2]。CE應(yīng)用的適應(yīng)證包括不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)、小腸腫瘤、克羅恩病(Crohn’s disease, CD)、乳糜瀉和吸收障礙等[3]。OGIB指胃鏡和結(jié)腸鏡檢查均未見(jiàn)異常的、原因不明的消化道出血(gastrointestinal bleeding, GIB)[4]。近年來(lái)，隨CE、小腸鏡和放射影像等檢查技術(shù)普及，多數(shù)OGIB得以明確診斷，主要為小腸出血。2018年我國(guó)《小腸出血診治專家共識(shí)意見(jiàn)》[5]指出，OGIB定義為：經(jīng)常規(guī)消化內(nèi)鏡(包括上消化道內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡)、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡和影像學(xué)檢查后仍未明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的GIB(含消化道所有部位)。本文以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院擬診小腸出血并行CE檢查患者為研究對(duì)象分析臨床內(nèi)鏡特點(diǎn)，旨在探討分析小腸出血的病因診斷情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年1月至2018年9月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院擬診小腸出血并首次行CE檢查的全部患者為研究對(duì)象。排除因各種原因未行胃鏡、全結(jié)腸鏡、腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)檢查患者。收集患者的一般資料、CE發(fā)現(xiàn)、臨床診斷和病因等。所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 患者入組標(biāo)準(zhǔn)

在本研究中，以GIB為主要表現(xiàn)，經(jīng)至少1次胃鏡和全結(jié)腸鏡檢查均未見(jiàn)異常者，則擬診小腸出血。擬診小腸出血患者，若病情許可均行腹部增強(qiáng)CT檢查(<18歲，≥80歲、腎功能不全或碘過(guò)敏者行平掃CT檢查)。若腹部CT未見(jiàn)小腸占位等梗阻性疾病或其他引起GIB的病變，則行CE檢查。小腸出血分為：顯性出血,表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便等肉眼可見(jiàn)的出血；隱匿性出血,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血(iron-deficiency anemia, IDA)或糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性[5]。

1.3 CE檢查方法

本中心應(yīng)用的CE 為Pillcam SB2 (以色列Given Imaging公司)，大小為11 mm×26 mm，質(zhì)量2.89 g，工作時(shí)間約12～15 h。

CE檢查前腸道準(zhǔn)備方法參考我國(guó)2014年《中國(guó)膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南》[6]，具體方法如下：患者于檢查前1晚進(jìn)流質(zhì)飲食，并于前1晚和當(dāng)日晨分別口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethylene glycol, PEG)128 g (分別溶于2 000 mL水)[7]?；颊哂跈z查前0.5 h 口服西甲硅油30 mL以減少腸內(nèi)氣泡、提高腸道清潔度。所有患者于吞服膠囊后2 h后由內(nèi)鏡醫(yī)師確認(rèn)CE進(jìn)入小腸，若未進(jìn)入小腸則酌情觀察或口服促動(dòng)力藥或胃鏡輔助送入；于吞服膠囊4 h后進(jìn)半流質(zhì)食物；于膠囊電池耗盡或檢查第2天將記錄儀送回內(nèi)鏡中心，以進(jìn)行圖像下載、分析等。CE檢查期間需遠(yuǎn)離磁場(chǎng)。吞服膠囊后需觀察每次排便情況以確定膠囊是否排出體外，必要時(shí)行腹部X線檢查確認(rèn)膠囊已排出體外。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征

本研究共納入93例患者，1例(1.1%)患者發(fā)生CE滯留情況。所有患者在行CE檢查前，都已進(jìn)行了至少1次胃鏡和全結(jié)腸鏡檢查并未見(jiàn)異常?；颊吣挲g14～94歲，平均年齡(59.7±19.4)歲，男性58例，女性35例，應(yīng)用非甾體抗炎藥(non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)者37例(39.8%)，住院患者87例(93.5%)。顯性出血者68例(73.1%)，其中嘔血3例、便血32例、黑便33例；隱匿性出血者25例(26.9%)，其中IDA 7例、便潛血陽(yáng)性18例。顯性和隱匿性出血者在性別構(gòu)成、年齡和應(yīng)用NSAIDs方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與隱匿性出血比較，顯性出血者住院比例較高、血紅蛋白水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表1。

2.2 小腸病變檢出情況

共87例(93.5%)患者經(jīng)CE檢出了小腸病變，6例(6.5%)患者CE檢查小腸未見(jiàn)明顯異常。CE結(jié)果顯示：小腸炎性反應(yīng)53例(57.0%)、小腸血管疾病18例(19.3%)、小腸淋巴管擴(kuò)張8例(8.6%)、小腸憩室5例(5.4%)、小腸腫瘤3例(3.2%)。CE檢出的典型小腸病變?cè)斠?jiàn)圖1。顯性和隱匿性出血組中，CE檢出的具體小腸病變?cè)斠?jiàn)表2。 其中隱匿性出血組中，有1例患者CE提示回腸明顯狹窄，最終發(fā)生CE滯留。

表1 顯性和隱匿性出血患者一般情況及比較

VariableOvert gastrointestinal bleeding group (n=68)Obscure gastrointestinal bleeding group (n=25) χ2 PMale/%41 (60.3)17 (68.0)0.4620.496Age/a58.8±19.2 62.1±20.3-0.712*0.478Using non-steroid anti-inflammatory drugs /%28 (41.2)9 (36.0)0.2040.651Hospitalized patients/%66 (97.1)21 (84.0)5.1650.023Hemoglobin/(g·L-1)87.9±28.6 116.0±25.2-4.321*<0.001

*tvalue

圖1 膠囊內(nèi)鏡檢出的典型小腸病變

2.3 小腸疾病臨床診斷

所有擬診小腸出血患者同時(shí)結(jié)合臨床其他情況、部分手術(shù)病理后予診斷如下。小腸炎性反應(yīng)：NSAIDs相關(guān)性小腸病26例(28.0%)、CD 5例(5.4%)、腸道寄生蟲(chóng)病4例(4.3%)、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎1例(1.1%)、隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸炎(cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis, CMUSE) 1例(1.1%)、非特異性小腸糜爛11例(11.8%)和小腸潰瘍5例(5.4%)；小腸淋巴管擴(kuò)張：小腸淋巴管擴(kuò)張癥(intestinal lymphangiectasia, IL) 5例(5.4%)和灶性(或囊性)淋巴管擴(kuò)張3例(3.2%)；小腸血管疾?。盒∧c毛細(xì)血管擴(kuò)張14例(15.1%)和門脈高壓性小腸病4例(4.3%)；小腸腫瘤：小腸惡性血管球瘤1例(1.1%)、小腸息肉1例(1.1%)和小腸黏膜下腫瘤1例(1.1%)；小腸憩室：Meckel’s憩室3例(3.2%)和獲得性憩室2例(2.2%)。

表2 顯性和隱匿性出血患者膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)

其中1例CE提示回腸明顯狹窄患者發(fā)生CE滯留，手術(shù)提示回腸多發(fā)狹窄，手術(shù)切除病變腸段并取出滯留CE，最終臨床結(jié)合病理診斷CMUSE；5例IL、1例小腸惡性血管球瘤和2例Meckel’s憩室為手術(shù)病理診斷(另1例Meckel’s憩室為臨床、CE、小腸造影共同診斷)；1例嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎為末端回腸活檢病理結(jié)合臨床診斷。

2.4 小腸出血病因診斷

74.2%(69/93)明確出血原因，包括：NSAIDs相關(guān)性小腸病26例、小腸毛細(xì)血管擴(kuò)張14例、CD 5例、不明原因小腸潰瘍5例、IL 5例、門脈高壓性小腸病4例、腸道寄生蟲(chóng)病4例、Meckel’s憩室3例、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎1例、CMUSE 1例和小腸惡性血管球瘤1例。另18例雖臨床診斷小腸疾病，但不能解釋出血原因。

顯性和隱匿性出血組分別有51例和18例患者明確出血原因，診斷率分別為75.0%和72.0% (χ2=0.086,P=0.769)。

明確出血原因(69例)與未明確出血原因(24例)患者相比較，兩組患者性別、平均年齡、是否住院方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者比后者應(yīng)用NSAIDs藥物比例高(46.4%vs20.8%,P=0.028)、平均血紅蛋白濃度低[(90.9±29.2) g/Lvs(108.7±30.1) g/L,P=0.012]。

3 討論

本研究共納入93例擬診小腸出血患者，發(fā)生1例(1.1%)CE滯留情況，未發(fā)生其他合并癥。CE是無(wú)創(chuàng)性檢查，但檢查過(guò)程中也存在少許合并癥，如CE滯留、誤入氣管等。CE滯留是指CE滯留于胃腸道中超過(guò)2周未排出，或無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短需要采取藥物、內(nèi)鏡或手術(shù)等方法取出[8]。CE滯留的發(fā)生率0～13%、與CE檢查指征相關(guān)[8]。近期一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性研究[9]顯示，疑似小腸出血患者行CE檢查，2.1%發(fā)生CE滯留。因存在CE滯留風(fēng)險(xiǎn)，故無(wú)手術(shù)條件或拒絕接受任何腹部手術(shù)者被列為CE檢查唯一的絕對(duì)禁忌證(一旦CE滯留將無(wú)法通過(guò)手術(shù)取出)，而胃腸道梗阻則是相對(duì)禁忌。本研究中發(fā)生CE滯留的患者臨床上無(wú)胃腸梗阻表現(xiàn)，最終均行手術(shù)取出CE并明確診斷。本研究患者平均年齡(59.7±19.4)歲，從青少年至高齡者均可接受CE檢查(14～94)歲。由于相對(duì)禁忌，本中心無(wú)孕婦行CE檢查的情況。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道了孕婦因GIB行CE檢查且無(wú)不良事件發(fā)生的先例。

擬診小腸出血患者，包括68例顯性出血和25例隱匿性出血者。與隱匿性出血相比較，顯性出血患者住院比例更高，同時(shí)血紅蛋白水平更低。2017版CE臨床實(shí)踐指南[3]中提出，顯性O(shè)GIB (除外嘔血)者若經(jīng)高質(zhì)量的胃鏡和結(jié)腸鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)病變，建議選擇CE為下一個(gè)診斷方案；顯性和隱匿性O(shè)GIB發(fā)作時(shí)，建議盡快進(jìn)行CE檢查；反復(fù)隱匿OGIB，但此前CE陰性，建議重復(fù)進(jìn)行胃鏡、結(jié)腸鏡和/或CE檢查；可疑OGIB和不能解釋的輕度慢性IDA，建議行CE檢查。本中心行CE檢查指征與之相符，顯性出血者以便血和黑便為主要表現(xiàn)者。

74.2%(69/93)患者明確了出血原因。一項(xiàng)Meta分析[11]顯示，CE對(duì)OGIB診斷率約66%，其中最主要原因?yàn)檠懿∽?。同時(shí)在本研究中，CE對(duì)顯性和隱匿性出血者病因的診斷率分別為75.0%和72.0%，均具有較高的診斷率(P=0.769)。本研究中CE檢出最多的病變是小腸炎性反應(yīng)(57.0%)，同時(shí)NSAIDs相關(guān)性小腸病則是導(dǎo)致小腸炎性反應(yīng)最為重要的原因和引起OGIB第1位的病因，而小腸血管疾病是引起小腸出血的第2位病因。此結(jié)果與此前研究不完全相同，考慮本研究為單中心資料，患者平均年齡(59.7±19.4)歲、NSAIDs藥物應(yīng)用比例高(39.8%)，故NSAIDs相關(guān)性小腸病最為多見(jiàn)。CE檢查發(fā)現(xiàn)的小腸炎性反應(yīng)性病變除NSAIDs相關(guān)性小腸病，還明確診斷了CD、腸道寄生蟲(chóng)病、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎和CMUSE等。5例(5.4%)患者診斷IL。IL是一種少見(jiàn)疾病，主要因?yàn)槟c淋巴管回流受阻，腸淋巴管擴(kuò)張、破裂，淋巴管漏出，導(dǎo)致低蛋白血癥、浮腫及淋巴細(xì)胞減少等所致，臨床表現(xiàn)多樣，診斷除CE發(fā)現(xiàn)小腸淋巴管擴(kuò)張表現(xiàn)，還需結(jié)合上述情況以及淋巴管造影、核素顯像、手術(shù)等[12]。本研究診斷相當(dāng)比例IL并小腸出血的情況，考慮原因?yàn)楸締挝涣馨屯饪剖俏覈?guó)最著名的診治淋巴系統(tǒng)疾病的科室，全國(guó)各地疑似或確診IL患者涌入本院。3例(3.2%)患者檢出Meckel’s憩室。Meckel’s憩室在人群中的發(fā)生率2%～4%，成年人中以無(wú)癥狀者居多，極少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥，如出血、小腸梗阻、憩室炎和穿孔[13-14]。CE診斷Meckel’s憩室的病例報(bào)道少見(jiàn)，第1例報(bào)道于2002年，1名青年男性因反復(fù)嚴(yán)重GIB行CE診斷此病[15]。本中心行CE共診斷4例Meckel’s憩室，其中3例以GIB為主要表現(xiàn)、1例以腹痛為主要表現(xiàn)，Meckel’s憩室的CE表現(xiàn)不典型，2例表現(xiàn)為隆起性病變、表面糜爛，易漏診和誤診[16]。3例(3.2%)發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤，其中小腸息肉、小腸黏膜下腫瘤和小腸惡性血管球瘤各1例，結(jié)合CE表現(xiàn)僅小腸惡性血管球瘤可引起出血。小腸原發(fā)腫瘤少見(jiàn)，占胃腸道腫瘤3%～6%[17]，也是導(dǎo)致CE滯留的重要原因。北京大學(xué)人民醫(yī)院統(tǒng)計(jì)分析了2007年至2014年共142例原發(fā)性小腸腫瘤，腺癌(76例)、間質(zhì)瘤(35例)和腺瘤(11例)是最常見(jiàn)的病理類型[18-19]，與同單位1992年至2002年相比較，發(fā)病率明顯上升[20]。本研究中小腸腫瘤比例低、且小腸腫瘤患者均未發(fā)生CE滯留，原因考慮與本中心懷疑小腸疾病者常規(guī)先行腹部CT檢查、部分小腸腫瘤較大者由CT診斷而未進(jìn)一步行CE檢查有關(guān)。

綜上，CE對(duì)小腸出血的病因診斷具有重要意義。小腸炎性反應(yīng)特別是NSAIDs相關(guān)性小腸病是本中心引起小腸出血最常見(jiàn)的原因。