遼寧省人民醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110016）

內(nèi)容提要： 目的：探討老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合內(nèi)窺鏡逆行性膽胰管造影術(shù)（ERCP）治療后的恢復(fù)情況。方法：選取本院2018年4月～2019年1月收治的102例老年病人膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，分為觀察組（LC聯(lián)合術(shù)中ERCP同期治療）和對(duì)照組（全腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)，LC+LCBDE）各51例，觀察兩組患者的治療效果。結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組患者的術(shù)后膽瘺發(fā)生率（1.56%＜15.69%）、殘余結(jié)石率（0＜13.73%）相對(duì)更低（P＜0.05），臥床時(shí)間[（2.15±0.32）d＜（2.97±0.56）d]和住院時(shí)間[（4.02±4.19）d＜（6.33±2.04）d]相對(duì)更短（P＜0.05）。結(jié)論：在老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人的臨床治療中，LC聯(lián)合術(shù)中ERCP同期治療是一種良好的選擇，既可以有效清除結(jié)石，又能夠降低治療風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者快速、良好的恢復(fù)健康。

受到膽固醇與膽汁酸濃度比例失調(diào)的影響，出現(xiàn)膽汁瘀滯的情況，導(dǎo)致膽囊內(nèi)、膽總管內(nèi)形成結(jié)石，多發(fā)于老年人群。在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床治療中，可通過手術(shù)方法清除結(jié)石，進(jìn)而改善病人的臨床癥狀，減輕其痛苦。在手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的過程中，需要考慮到老年病人的實(shí)際情況，評(píng)估手術(shù)治療的安全風(fēng)險(xiǎn)，選擇更為安全的手術(shù)方式[1]。LC、ERCP屬于微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)操作過程精細(xì)，手術(shù)創(chuàng)傷較輕，有利于患者的快速、良好恢復(fù)。在實(shí)施LC治療的基礎(chǔ)上，可同期進(jìn)行ERCP治療，或選擇LC術(shù)后進(jìn)行ERCP治療。手術(shù)治療方法的選擇，會(huì)在一定程度上影響手術(shù)治療效果及患者的預(yù)后，需要正確予以把握[2]。本研究探討了102例老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人的LC聯(lián)合ERCP治療情況，觀察術(shù)中ERCP同期治療的應(yīng)用療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組研究對(duì)象為本院2018年4月～2019年1月收治的102例老年病人膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，行分組對(duì)照研究（觀察組和對(duì)照組各51例）。觀察組患者男女比例為27/24，年齡范圍為60～78歲，平均（66.19±4.67）歲。對(duì)照組患者男女比例為29/22，年齡范圍為60～78歲，平均（67.02±4.51）歲。兩組患者的基本資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

經(jīng)過影像學(xué)檢查（B超、CT或MRCP）后確診疾病，明確結(jié)石在膽囊、膽總管內(nèi)的分布情況，了解其形態(tài)、體積大小等情況。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者接受LC聯(lián)合術(shù)中ERCP同期治療?；颊呷⊙雠P位，行氣管插管全身麻醉。消毒鋪巾后，連接儀器設(shè)備。行腹腔穿刺，在臍部、劍突下、右側(cè)肋緣下鎖骨中線處打孔，分別做觀察孔、主操作孔和輔助操作孔。建立氣腹（10～12mmHg）。將體位調(diào)整為頭高足低30?，左傾10?～15?。置入腹腔鏡和手術(shù)器械，探查腹腔。使用電鉤，作用于膽囊三角區(qū)，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈。使用血管結(jié)扎夾夾閉，并將膽囊動(dòng)脈切斷，逐漸剝離膽囊，行電凝止血。同期實(shí)施ERCP治療，經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降部，乳頭切開刀帶斑馬導(dǎo)絲插管超選膽管成功后，注射造影劑在X線引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲，切開十二指腸乳頭，并進(jìn)行球囊擴(kuò)張?zhí)幚?。在X線引導(dǎo)下，確認(rèn)膽總管結(jié)石部位，使用取石網(wǎng)籃及球囊多次拉取清潔膽道并造影，慶大霉素鹽水沖洗至基本清亮，為預(yù)防并發(fā)癥留置膽道塑料支架。建立氣腹后，取出膽囊。沖洗腹腔，檢查手術(shù)創(chuàng)面。確認(rèn)無滲血、膽瘺發(fā)生后，撤出腹腔鏡和手術(shù)器械，縫合穿刺孔。

對(duì)照組則是參考影像學(xué)檢查結(jié)果，實(shí)施LC+LCBDE治療。患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉。消毒鋪巾后，連接儀器設(shè)備。在臍下緣穿刺，先后置入10mmTracar和腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)情況。建立氣腹（10～12mmHg）后，在劍突下、右側(cè)肋緣下鎖骨中線處以及右腋前線肋緣下等部位做操作孔，分別置入10mmTracar、5mmTracar和5mmTracar。然后在腹腔鏡下進(jìn)行膽囊粘連分離操作，將膽囊管和膽囊動(dòng)脈游離，夾閉后切斷，剝離膽囊。切開膽總管前壁，然后置入膽道鏡，將膽總管內(nèi)結(jié)石取出，行T管引流術(shù)。取出膽囊后，沖洗腹腔，檢查手術(shù)創(chuàng)面。確認(rèn)無滲血、膽瘺發(fā)生后，撤出腹腔鏡和手術(shù)器械，縫合穿刺孔。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析，應(yīng)用（±s）和（%）進(jìn)行計(jì)量和計(jì)數(shù)，由t值和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05代表對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)治療情況

觀察組中術(shù)后發(fā)生膽瘺、結(jié)石殘余及復(fù)發(fā)的患者比例低于對(duì)照組，見表1。

表1. 兩組患者的手術(shù)治療情況[n(%)]

2.2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組患者的臥床時(shí)間、住院時(shí)間比對(duì)照組更短，見表2。

表2. 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況(±s)

表2. 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況(±s)

組別 臥床時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)觀察組(n=51) 2.15±0.32 4.02±4.19 images/BZ_97_178_2570_1195_2727.png

3.討論

手術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效方法，但在老年病人的臨床治療中，對(duì)于手術(shù)操作有著更為嚴(yán)格的要求[3]。減輕手術(shù)創(chuàng)傷，能夠有效提高老年病人對(duì)于手術(shù)治療的耐受性，有助于術(shù)后的快速康復(fù)，并減少術(shù)后并發(fā)癥的困擾。在老年病人膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)治療中，LC+LCBDE治療和LC+ERCP治療均可作為選擇，兩種手術(shù)方法均屬于微創(chuàng)治療，并有著良好的應(yīng)用療效[4]。但在LC+LCBDE治療中，手術(shù)操作的技術(shù)難度很高，對(duì)于手術(shù)條件有著一定的限制。手術(shù)治療期間，容易造成膽道損傷，出現(xiàn)結(jié)石殘留的情況，膽瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，會(huì)影響到手術(shù)治療效果[5]。LC聯(lián)合術(shù)中ERCP同期治療，能夠同時(shí)進(jìn)行膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的清除，能夠更加徹底的清除結(jié)石，減少或避免結(jié)石殘留，同時(shí)能夠降低膽瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)有著積極的影響。

綜上所述，LC聯(lián)合術(shù)中ERCP同期治療方法在老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人中的應(yīng)用，可以有效清除結(jié)石，改善患者的臨床癥狀，減少并發(fā)癥對(duì)于術(shù)后康復(fù)的干擾和妨礙。