熊榮春, 徐晶晶, 仇曉溪

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 創(chuàng)面治療中心, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

近年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年遞增，造口患者數(shù)量不斷增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)累計(jì)造口人數(shù)超過100萬，每年新增造口人數(shù)約10萬，并有增多趨勢(shì)，腸造口術(shù)的實(shí)施減輕了結(jié)直腸癌患者的痛苦，但患者必須接受長(zhǎng)期甚至終身攜帶造口生活[1-2]?；颊邔?duì)造口底盤的合理選擇直接影響其造口周圍皮膚狀況及造口袋佩戴時(shí)間的長(zhǎng)短[3]，而凸面底盤的使用可延長(zhǎng)佩戴時(shí)限[4]。近十年，造口凸面產(chǎn)品被廣泛應(yīng)用，然而用于指導(dǎo)造口治療師選擇和合理使用凸面產(chǎn)品的相關(guān)證據(jù)資源有限。鑒于此，國(guó)際造口護(hù)理專家組召開共識(shí)會(huì)議，為造口凸面產(chǎn)品的選擇與使用提出26條基于共識(shí)的專家意見，從凸面產(chǎn)品特征、患者評(píng)估、凸面適用范圍及使用效果4個(gè)方面為造口治療師提供專業(yè)指導(dǎo)。專家共識(shí)提出，通過凸面對(duì)造口周圍皮膚的施壓，可使造口最低黏膜處高出皮膚并填平造口周圍皮膚凹陷[5]，避免排泄物滲漏到造口周圍皮膚而引起并發(fā)癥[6-8]。選擇合適的凸面底盤用于預(yù)防浸漬和滲漏，還有助于提升患者的獨(dú)立護(hù)理能力[9]。本研究將凸面造口產(chǎn)品使用的國(guó)際專家共識(shí)應(yīng)用于結(jié)直腸癌行結(jié)腸或回腸造口手術(shù)患者的造口周圍皮膚管理中，提升了其皮膚管理品質(zhì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2018年3月胃腸外科收治的結(jié)直腸癌行結(jié)腸或回腸造口的患者62例，分為試驗(yàn)組30例與對(duì)照組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為結(jié)腸癌或直腸癌并行結(jié)腸或回腸造口的患者；②年齡18～75歲；③有一定讀寫能力，能清楚表達(dá)意愿；④患者自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙或癌癥晚期患者；②精神疾病患者；③文盲，不能完成造口門診追蹤的患者。試驗(yàn)組男19例、女11例；平均年齡(56.38±14.97)歲；費(fèi)用類別：醫(yī)?；蜣r(nóng)保23例、其他7例；造口類型：回腸造口11例、結(jié)腸造口19例。對(duì)照組男18例、女14例；平均年齡(57.69±13.75)歲；費(fèi)用類別：醫(yī)保或農(nóng)保22例、其他10例；造口類型：回腸造口8例、結(jié)腸造口24例。2組性別、年齡、費(fèi)用類別及造口類型等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組按照ARC原則[10]為患者更換平面造口底盤，并根據(jù)底盤變色腐蝕情況確定患者下一次更換造口底盤的時(shí)間，底盤一次最長(zhǎng)使用時(shí)間不超過7 d并且隨漏隨換，加造口微信群，打卡記錄造口周圍皮膚情況。

試驗(yàn)組同樣按照ARC原則，由造口治療師根據(jù)凸面造口產(chǎn)品使用的國(guó)際專家共識(shí)，去除患者造口袋，檢查造口底盤上排泄物的滲漏情況，通過凸面底盤產(chǎn)品特征、造口人評(píng)估、凸面底盤適用范圍及凸面底盤使用效果4個(gè)模塊的系統(tǒng)評(píng)估，指導(dǎo)患者采取坐位評(píng)估以下8個(gè)維度：①排泄物性狀；②底盤上排泄物的滲漏情況；③造口開口最低黏膜高度；④造口是否蠕動(dòng)伸縮；⑤造口周圍腹壁形態(tài)：腹壁的整體輪廓與軟硬程度；⑥造口周圍腹壁的皮膚皺褶情況；⑦是否有造口周圍皮膚并發(fā)癥；⑧造口人個(gè)人需求。明確凸面底盤適用范圍：①各種造口類型都可用；②液體排泄物如尿路造口；③造口開口與皮膚平齊；④凸出的造口也可用凸面；⑤堅(jiān)實(shí)腹壁用柔軟凸面；⑥松軟腹壁用堅(jiān)硬凸面；⑦存在造口周圍皮膚并發(fā)癥的患者；⑧造口回縮；⑨造口開口不在中心點(diǎn)。排除謹(jǐn)慎使用情況后，造口治療師應(yīng)指導(dǎo)患者和照護(hù)者在造口周圍皮膚使用可塑貼環(huán)，有效阻隔排泄物侵蝕底盤粘膠，再貼凸面底盤腸造口袋。于出院前、出院后1、3個(gè)月對(duì)2組患者造口周圍皮膚情況進(jìn)行評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較出院前及出院后1、3個(gè)月2組患者造口周圍皮膚DET評(píng)分及造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率。DET評(píng)分是對(duì)造口周圍皮膚的健康狀況進(jìn)行量化評(píng)估的工具[11]，評(píng)估內(nèi)容包括顏色改變(Discolouration)、浸漬/潰瘍(Erosion/ulceration)、組織增生(Tissue overgrowth)3個(gè)癥狀和受影響的造口周圍皮膚面積、造口周圍皮膚受損的嚴(yán)重程度2個(gè)維度。依據(jù)每個(gè)癥狀受影響的皮膚面積的大小分別計(jì)0～3分，嚴(yán)重程度計(jì)0～2分，DET總分=D分+E分+T分，總分0～15分，分?jǐn)?shù)越高說明造口周圍皮膚損害的程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間DET評(píng)分的比較

2組出院前DET評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院1個(gè)月、出院3個(gè)月2組患者DET評(píng)分均較出院時(shí)降低，但試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間DET評(píng)分的比較 分

2.2 2組患者造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組糞水性皮炎、過敏性皮炎、撕脫性皮炎并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者皮膚并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

3.1 凸面造口產(chǎn)品使用的國(guó)際專家共識(shí)應(yīng)用效果分析

表1顯示，試驗(yàn)組患者DET評(píng)分在出院后1個(gè)月和3個(gè)月低于對(duì)照組(P<0.01)，說明試驗(yàn)組患者造口周圍皮膚情況好于對(duì)照組，即試驗(yàn)組患者造口周圍皮膚的顏色改變、浸漬/潰瘍和組織增生程度均低于對(duì)照組。正常皮膚表面呈弱酸性，其生理性酸度發(fā)揮著阻止外界細(xì)菌入侵的屏障功能，而腸液與排泄物中消化酶對(duì)造口周圍皮膚的浸漬導(dǎo)致皮膚酸堿值上升，屏障功能遭到破壞，造口周圍皮膚發(fā)生變色，進(jìn)而形成浸漬、損傷，最終導(dǎo)致糞水性皮炎等造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。而試驗(yàn)組造口治療師在凸面造口產(chǎn)品使用的國(guó)際專家共識(shí)的指導(dǎo)下，首先在造口周圍使用可塑貼環(huán)，有效阻隔了排泄物侵蝕底盤粘膠，再貼凸面底盤腸造口袋，通過兩者的雙重保護(hù)有效地防止了滲漏，延長(zhǎng)了造口袋的佩戴時(shí)間[14]。這與美國(guó)的一項(xiàng)研究[15]結(jié)果相似，認(rèn)為術(shù)后使用凸面底盤造口袋替代平面底盤造口袋作為首選的造口用品后，顯著減少了門診患者術(shù)后糞水性皮炎的發(fā)生率，減少滲漏并延長(zhǎng)了造口袋佩戴時(shí)間，提高了患者的滿意度。

表2顯示，試驗(yàn)組在糞水性皮炎、過敏性皮炎和撕脫性皮炎的并發(fā)癥發(fā)生率方面均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明大多造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生與造口周圍有無排泄物滲漏相關(guān)。在專家共識(shí)的指導(dǎo)下，試驗(yàn)組糞水性皮炎、過敏性皮炎和撕脫性皮炎的并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，分析原因與造口治療師從凸面底盤產(chǎn)品特征、造口人評(píng)估、凸面底盤適用范圍及凸面底盤使用效果4個(gè)模塊系統(tǒng)全面評(píng)估地造口患者情況有關(guān)。試驗(yàn)組患者使用凸面底盤聯(lián)合有防漏作用的可塑貼環(huán)，在保證一定支撐性的同時(shí)增加了底盤的靈活性與柔軟性，提高了患者的舒適度和依從性。馬璽燕[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，凸面底盤應(yīng)用于回腸造口皮膚黏膜可較好地避免皮膚黏膜分離所致并發(fā)癥，降低患者換藥頻次及成本費(fèi)用，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。本研究發(fā)現(xiàn)，在使用凸面底盤的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用可塑防漏貼環(huán)，凸面對(duì)造口周圍皮膚施壓，從而使造口最低黏膜處高出皮膚，同時(shí)凸面可以撐平造口周圍皮膚的折痕或褶皺，避免排泄物滲漏到造口周圍皮膚上引起皮膚并發(fā)癥，特別對(duì)于造口周圍腹壁皮膚條件較差的患者，在可塑貼環(huán)的雙重保護(hù)下，有效預(yù)防滲漏的同時(shí)增強(qiáng)了底盤的柔軟性，從而提高此類患者造口周圍皮膚的管理品質(zhì)。

3.2 需注意的問題

凸面造口產(chǎn)品使用的國(guó)際專家共識(shí)可以提升專業(yè)造口護(hù)理人員使用凸面用品的意識(shí)，讓更多患者受益。值得注意的是，專家共識(shí)中指出當(dāng)患者出現(xiàn)底盤下壓力性損傷、造口旁壞疽性膿皮病或造口旁疝時(shí)，謹(jǐn)慎使用凸面底盤；出現(xiàn)造口周圍靜脈曲張或不可還納的造口脫垂時(shí)，禁止使用凸面底盤。因此，造口治療師在每次為患者更換凸面底盤時(shí)，對(duì)造口患者全面而專業(yè)的動(dòng)態(tài)評(píng)估至關(guān)重要。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。