黃曉倩, 陳海燕, 謝秀中, 胡潔琴

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 呼吸與危重癥學(xué)科, 廣東 廣州, 510260)

中等長度導(dǎo)管是一條長8～25 cm的外周靜脈通路裝置，通常從上臂肘部貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈置入，導(dǎo)管尖端位置在腋窩水平或肩下部，不超過遠(yuǎn)端腋靜脈[1]，屬于外周靜脈導(dǎo)管。美國輸液護(hù)士協(xié)會(huì)推薦中等長度導(dǎo)管的留置時(shí)間為28 d。多數(shù)慢性病患者隨著住院次數(shù)增加，靜脈穿刺輸液次數(shù)增多，血管條件逐漸變差。但是這類慢性病患者不需要長期住院或定期返院輸液治療，缺乏置入中心靜脈導(dǎo)管的指征。目前多位學(xué)者認(rèn)為在無置入中心靜脈導(dǎo)管指征而輸液時(shí)間又較長的情況下，可以減少經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的置入，而中等長度導(dǎo)管可作為一個(gè)可提供中長期使用的血管通路，是較好選擇[2]，有利于患者順利完成整個(gè)住院過程中的靜脈輸液治療，避免反復(fù)穿刺。

科室自開展B超引導(dǎo)下中等長度導(dǎo)管置管以來，在臨床操作過程中發(fā)現(xiàn)，使用手術(shù)刀在穿刺點(diǎn)上方沿導(dǎo)絲方向行3mm豎行切口，穿刺點(diǎn)滲血較多，增加貼膜更換頻率，術(shù)后并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，科室護(hù)理人員在中等長度導(dǎo)管臨床應(yīng)用中不斷總結(jié)、分析原因，提出使用16 G穿刺針進(jìn)行擴(kuò)皮，此方法在中等長度導(dǎo)管穿刺點(diǎn)下方形成環(huán)形切口，與血管鞘更加吻合，推進(jìn)血管鞘時(shí)減少皮下組織的銳器切割傷和局部血管的離斷，從而減少置管后滲血的發(fā)生?，F(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月—2019年10月科室收治的患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在住院期間采用B超引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈穿刺留置中等長度導(dǎo)管，獲得患者或其法定代理人的知情同意，配合程度好。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)使用腐蝕性藥物治療、胃腸外營養(yǎng)、滲透壓超過900 mOsm/L的患者；具有血栓、高凝狀態(tài)病史、四肢靜脈血流降低，或終末期腎病需要靜脈保護(hù)的患者。

160例患者中男88例，女72例，年齡27～94歲，平均(77.68±10.87)歲；肺炎108例(包括吸入性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎、墜積性肺炎、重癥肺炎、阻塞性肺炎)，慢性阻塞性肺疾病26例，肺癌12例，支氣管擴(kuò)張9例，呼吸衰竭2例，支氣管哮喘1例，間質(zhì)性肺病1例，睡眠呼吸暫停綜合征1例。按操作的先后順序進(jìn)行編號(hào)，按奇偶數(shù)分為2組，奇數(shù)號(hào)為對(duì)照組80例和偶數(shù)號(hào)為研究組80例。對(duì)照組男41例，女39例；平均(78.91±8.87)歲；長期臥床34例，非長期臥床46例；穿刺側(cè)肢體為左上肢23例，右上肢57例；平均留置時(shí)間(8.81±4.52)d。研究組男47例，女33例；平均(76.45±12.49)歲；長期臥床25例，非長期臥床55例；穿刺側(cè)肢體為左上肢14例，右上肢為66例；平均留置時(shí)間(10.75±5.67)d。2組患者血管條件：靜脈血管無彈性、觸摸不到、塌陷，壓力下模糊可見或不可見，皮膚有多次穿刺針痕或微紅色、紫紅色[3]。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

中等長度導(dǎo)管置管操作者入選標(biāo)準(zhǔn)：本研究中等長度導(dǎo)管置管操作者共4名，均接受正規(guī)PICC置管技術(shù)培訓(xùn)，已取得PICC置管資質(zhì)證書。其中副主任護(hù)師1名，從事臨床護(hù)理工作23年，主管護(hù)師3名，從事臨床護(hù)理工作均大于10年。

1.2 方法

對(duì)照組在B超引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈用血管穿刺針成功穿刺置入導(dǎo)絲后，退出針頭，用手術(shù)刀在穿刺點(diǎn)上方沿導(dǎo)絲方向作約3 mm豎形切口，然后置入血管鞘組件，撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，從血管鞘內(nèi)置入靜脈導(dǎo)管。

研究組在B超引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈用血管穿刺針成功穿刺置入導(dǎo)絲后，退出針頭，用16 G穿刺針頭套在導(dǎo)絲外面，沿導(dǎo)絲走向至穿刺點(diǎn)，刺入皮膚至針頭斜面全部進(jìn)入皮膚，退出16 G穿刺針頭，然后置入血管鞘組件，撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，從血管鞘內(nèi)置入靜脈導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組滲血情況(穿刺24 h后有血液流出，且血流浸濕1/2塊小紗塊，或者穿刺24 h內(nèi)浸濕2塊及以上小紗塊[4])、輸液不暢情況和導(dǎo)管滑脫情況(導(dǎo)管脫出2 cm或以上)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

研究組和對(duì)照組置管后滲血發(fā)生率分別為23.75%(19/80)和38.75%(31/80)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組輸液不暢和導(dǎo)管滑脫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者相關(guān)并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，研究組置管后滲血發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)。由于皮下組織內(nèi)有深淺兩層豐富的血管網(wǎng)，相鄰的血管之間通過垂直的交通支相連[5]。在置入血管鞘的過程中，帶擴(kuò)張器的血管鞘具有撕裂性，在置入血管鞘前需先進(jìn)行擴(kuò)皮，以便血管鞘推進(jìn)[6]。本研究采用的穿刺針擴(kuò)皮法是用16 G穿刺針在穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)絲下方刺入皮膚至針頭斜面全部進(jìn)入皮膚，形成一環(huán)形切口，以針頭斜面為標(biāo)記，擴(kuò)皮深度容易控制，局部組織損傷小。環(huán)形切口與血管鞘更加吻合，推進(jìn)血管鞘時(shí)減少了皮下組織的銳器切割和局部血管的離斷的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)刀擴(kuò)皮法是在穿刺點(diǎn)上方沿導(dǎo)絲方向作約3 mm豎形切口，在切割皮膚的過程中不同程度的引起局部組織破損，導(dǎo)致毛細(xì)血管痙攣和破裂，使血管通透性增加，形成局部炎性水腫[7]，且擴(kuò)皮深度不易控制。創(chuàng)面大小是傷口愈合的其中重要影響條件，穿刺針擴(kuò)皮法形成的環(huán)形切口的創(chuàng)面比豎形切口小，在置管術(shù)后能更快地愈合，能有效降低滲血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，滲血的發(fā)生必然會(huì)增加敷料的更換頻次[8]，而頻繁地更換敷料、反復(fù)揭除敷料會(huì)增加醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。在中等長度導(dǎo)管置管過程中采用穿刺針擴(kuò)皮法，在降低滲血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，對(duì)預(yù)防感染和MARSI具有積極意義。

本研究結(jié)果還顯示，2組患者輸液不暢和導(dǎo)管滑脫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)生輸液不暢的原因可能與由于置管時(shí)皮膚、皮下組織、血管的損傷，藥物因素等有關(guān)，會(huì)導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管周圍微血栓形成[10]。小的血栓附著于導(dǎo)管孔易形成活瓣，影響液體輸入[10]。有研究[11]表明，癌癥患者PICC非計(jì)劃拔管的主要原因是導(dǎo)管固定不妥導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。本研究過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑脫情況與靜脈導(dǎo)管固定有關(guān)，穿刺點(diǎn)滲血致覆蓋的貼膜松脫卷邊，導(dǎo)管固定不妥，是導(dǎo)管滑脫的原因之一。

綜上所述，在B超引導(dǎo)下中等長度導(dǎo)管置管中運(yùn)用穿刺針擴(kuò)皮法，能夠減少置管后滲血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究為非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，樣本量偏少，選取病例種類主要集中在呼吸系統(tǒng)疾病等，存在不足之處，后續(xù)將進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探討穿刺針擴(kuò)皮法的應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。