宋 楠 賈竑曉*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院 國家精神心理疾病臨床研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京 100088；2.首都醫(yī)科大學(xué)人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心,北京 100069)

人格解體是一種令人痛苦的自我意識損害，在精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)計手冊第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ifth Edition, DSM-Ⅴ)診斷中人格解體指存在持續(xù)的或反復(fù)的人格解體或現(xiàn)實解體的體驗或兩者兼有。臨床上患者多用不真實感來描述這一現(xiàn)象，指一種被隔絕，與自己和周圍環(huán)境疏遠(yuǎn)的感覺，感覺生活在一個夢里，思想變得不清晰，情感遲鈍，可對工作、學(xué)習(xí)、社交等社會功能造成損害[1]。根據(jù)流行病學(xué)研究[2]和文獻(xiàn)回顧[3]，人格解體障礙的短暫癥狀在一般人群中具有較高的終生患病率(在26%和74%之間)，具有顯著臨床癥狀的患病率約1%～2%。人格解體障礙與精神心理健康水平相關(guān)，但當(dāng)下對其發(fā)病的機(jī)制、疾病的早期診斷及患者社會功能的恢復(fù)仍未有行之有效的方法。目前有研究[4-6]顯示，人格解體患者存在認(rèn)知功能受損，本研究旨在既往研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討人格解體患者認(rèn)知功能損害與臨床癥狀及社會功能的關(guān)系，為改善人格解體患者社會功能及預(yù)后提供有益資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年2月至2019年10月，就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院門診的48例人格解體障礙患者為病例組(人格解體患者組)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)由2名及以上受過專業(yè)訓(xùn)練的臨床醫(yī)師診斷，結(jié)果符合DSM-V中分離轉(zhuǎn)換障礙人格解體障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且劍橋人格解體量表(Cambridge Depersonalization Scale，CDS)[7]評分>70分；②右利手，年齡16～45歲；③教育程度初中學(xué)歷及以上水平，可在研究人員指導(dǎo)下完成相關(guān)量表評估；④可采集相對完整的臨床信息，包括疾病病程及用藥情況；⑤可簽署知情同意書，未成年患者應(yīng)有家屬陪同。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性精神障礙及伴發(fā)其他重大軀體疾?。虎诖嬖谖镔|(zhì)濫用史；③精神發(fā)育遲滯；④有自殺或暴力沖動，無法完成相關(guān)量表評估；⑤未簽署知情同意書。同期選擇北京市高校在校生及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院工作人員為健康對照組，共計32例，均為右利手，年齡16～45歲，教育程度初中學(xué)歷及以上水平，可在研究人員指導(dǎo)下完成相關(guān)量表評估，滿足排除診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集及臨床評估

由1名受過專業(yè)訓(xùn)練的研究人員對入選對象采集一般資料(年齡、性別、教育程度)及臨床信息(疾病病程、藥物使用情況)等。其中劍橋人格解體量表涵蓋了幾乎所有人格解體常見或特異性癥狀，有良好的信度、效度[7]。 本研究采用中文版劍橋人格解體量表，已由賈曉菊等[8]檢驗，可很好地評估臨床癥狀。

1.2.2 認(rèn)知功能評估

由1名受過專業(yè)訓(xùn)練的研究人員對入選對象完成所有認(rèn)知評估。評估采用MATRICS共識認(rèn)知成套測驗(MATRICS Consensus Cognitive Battery，MCCB)[9]中的連線測驗(Trail Making Test A，TMTA)、符號編碼測驗評估信息處理速度，霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗(Hopkins Verbal Learning Test Revised，HVLT-R) 評定詞語學(xué)習(xí)功能，簡易視覺記憶測驗(Brief Visuospatial Memory Test Revised，BVMT-R) 評估視覺記憶，持續(xù)操作測驗(Continuous Performance Test，CPT) 評定注意/警覺性，以及Stroop色-詞測驗評估注意的抑制[10]。

1.2.3 社會功能評估

由1名受過專業(yè)訓(xùn)練的研究人員對入選對象完成社會功能評估。評估采用功能大體評定量表(Global Assessment Function，GAF)[11]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征

兩組間性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),受教育年限及年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

ItemPatient(n=48)Control(n=32)t/χ2PGender(M/F)35/1321/110.4860.486Age/a23.40±4.6826.19±3.52-2.2950.024Education years/a13.71±2.7116.06±1.48-4.4790.000CDS166.69±53.64--Duration of illness/a3.54±1.91--Drug(yes/no)27/21--

M: male;F: female;CDS: Cambridge Depersonalization Scale.

2.2 兩組認(rèn)知功能及社會功能比較

人格解體患者組的社會功能(GAF評分)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。認(rèn)知功能中，符號編碼、HVLT-R、BVMT-R及Stroop色-詞測驗水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)過對年齡、受教育程度的協(xié)方差分析，差異仍然具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3 人格解體患者組內(nèi)用藥組與未用藥組認(rèn)知功能的比較

用藥組與未用藥組認(rèn)知功能的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

2.4 人格解體患者組認(rèn)知功能與臨床癥狀及社會功能的相關(guān)性

使用Pearson相關(guān)分析研究人格解體患者組認(rèn)知功能與臨床癥狀及社會功能的相關(guān)性。臨床癥狀CDS評分與認(rèn)知功能中Stroop色-詞測驗、CPT呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。社會功能(GAF評分)與認(rèn)知功能中BVMT-R、Stroop色-詞測驗呈正相關(guān)，與TMTA呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，但關(guān)系密切程度較弱(r<0.05),詳見表4。

Item Patient (n=48)Control (n=32)Between groupAnalysis of covariance?tPFPTMTA30.71±7.9127.75±6.831.7250.0881.3100.256Symbolic coding56.92±9.5964.22±9.83-3.3030.0019.6940.003HVLT-R9.15±1.0710.09±1.09-3.8330.00012.5430.001BVMT-R9.73±1.5010.65±0.73-3.2070.00212.1620.001Stroop69.20±11.0778.85±11.92-3.7040.00113.0020.001CPT2.85±0.602.99±0.55-1.0680.2890.6040.439GAF51.94±6.3088.66±2.36-31.460.000753.3910.000

*Covariates were age and education year;TMTA：Trail Making Test A;HVLT-R：Hopkins Verbal Learning Test Revised；BVMT-R：Brief Visuospatial Memory Test Revised；CPT：Continuous Performance Test;GAF:Global Assessment Function.

Item Without medicine(n=27)With medicine(n=21)tPGender(M/F)20/715/60.042?0.838Age/a 24.29±4.89 23.52±4.470.5640.576Education years/a 13.26±2.67 14.29±2.72-1.3100.197TMTA 29.82±6.86 31.83±9.14-0.8690.390Symbolic coding 58.44±10.48 54.95±8.131.2590.214HVLT-R 9.06±0.97 9.26±1.20-0.6650.510BVMT-R 9.73±1.47 9.73±1.58-0.0040.997Stroop 73.07±10.09 64.22±10.462.9680.005CPT 2.98±0.54 2.68±0.641.7710.083

*:χ2；M: male;F: female;TMTA：Trail Making Test A;HVLT-R：Hopkins Verbal Learning Test Revised；BVMT-R：Brief Visuospatial Memory Test Revised；CPT：Continuous Performance Test.

表4 人格解體患者組認(rèn)知功能與臨床癥狀及社會功能的相關(guān)性Tab.4 Correlation of cognitive function with clinical symptoms and social function in patients with depersonalization disorder

CDS：Cambridge Depersondization Scale;GAF:Global Assessment function;TMTA: Trial Making Test A;HVLT-R：Hopkins Verbal Learning Test Revised；BVMT-R：Brief Visuospatial Memory Test Revised；CPT：Continuous Performance Test.

3 討論

本研究探究了人格解體患者認(rèn)知功能損害與臨床癥狀及社會功能的相關(guān)性。結(jié)果顯示，人格解體患者的信息處理能力、詞語學(xué)習(xí)能力、視覺記憶、注意力均低于健康人。這一結(jié)論與Guralnik等[4，6]的結(jié)論是一致的。2000年，Guralnik等[4]對人格解體的首次廣泛研究表明，人格解體患者的視覺感知以及視覺空間推理能力存在缺陷，在早期信息處理的感知及注意水平上，人格解體患者有自身的局限性。在其后2007年的研究中，Guralnik等[6]又使用韋氏智力量表、韋氏記憶量表對人格解體患者做了認(rèn)知功能的檢測，結(jié)果表明，人格解體患者在信息處理速度、注意力等方面存在受損情況。而既往的影像學(xué)研究[12]中顯示 ，Stroop測驗及其他認(rèn)知測驗所涉及的腦區(qū)集中在背外側(cè)前額葉皮質(zhì)和后外側(cè)前額葉區(qū)域。Lemche等[13-14]對人格解體患者的影像學(xué)研究中也發(fā)現(xiàn)，人格解體患者功能磁共振顯示，杏仁核、下丘腦、前腦島等區(qū)域存在激活不足。Sierra等[15]的研究中也顯示，人格解體患者雙側(cè)顳葉、額葉下區(qū)，右后扣帶回，左前溝的皮質(zhì)厚度較低。結(jié)合本研究中人格解體患者Stroop測驗等認(rèn)知功能的低下，可進(jìn)一步假設(shè)人格解體患者認(rèn)知功能損害與大腦皮質(zhì)灰質(zhì)的改變，尤其是顳葉區(qū)、額葉區(qū)的灰質(zhì)減少存在相關(guān)，為后續(xù)神經(jīng)影像學(xué)的研究提供了方向。

本研究為排除認(rèn)知功能受到藥物的影響，也比較了人格解體患者組內(nèi)用藥組與未用藥組認(rèn)知功能的區(qū)別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明人格解體患者認(rèn)知功能并未受藥物影響。但認(rèn)知功能是素質(zhì)性指標(biāo)、狀態(tài)性指標(biāo)還是中間狀態(tài)性指標(biāo)，需要進(jìn)一步縱向研究來比較人格解體患者有臨床癥狀與沒有臨床癥狀時的認(rèn)知功能，得出進(jìn)一步結(jié)論。

本研究比較了人格解體患者認(rèn)知功能與社會功能的相關(guān)性，結(jié)果表明，認(rèn)知功能中連線測驗與社會功能呈負(fù)相關(guān)，簡易視覺記憶測驗、Stroop色-詞測驗與社會功能呈正相關(guān)，表明認(rèn)知功能受損會導(dǎo)致社會功能下降。這與目前其他精神相關(guān)疾病中對認(rèn)知功能與社會功能的研究[16]一致，證明認(rèn)知功能損害對社會功能有明顯影響，認(rèn)知功能受損可引起社會功能損害。

本研究比較了認(rèn)知功能與臨床癥狀的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能中持續(xù)操作測驗及Stroop色-詞測驗與臨床癥狀呈負(fù)相關(guān)，表明臨床癥狀越明顯，認(rèn)知功能中與注意、警覺相關(guān)的功能受損越嚴(yán)重。這種相關(guān)可能是由于患者的不真實感影響了注意、警覺能力，也可能是注意、警覺能力的受損導(dǎo)致了不真實感，為進(jìn)一步探明相關(guān)性，可在后續(xù)研究中采用中間效應(yīng)模型分析。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)了人格解體患者存在認(rèn)知功能損害，這種認(rèn)知功能的損害更可能是疾病本身導(dǎo)致。人格解體患者社會功能的下降與認(rèn)知功能損害關(guān)系密切，認(rèn)知功能受損會導(dǎo)致社會功能下降，這為尋找人格解體患者治療和康復(fù)策略提供了有益資料[17-18]。今后可縱向研究評估人格解體患者有癥狀和無癥狀時的認(rèn)知功能，以確定認(rèn)知功能是否是素質(zhì)性指標(biāo)，并應(yīng)用神經(jīng)影像的研究方法，探究認(rèn)知損害的神經(jīng)基礎(chǔ)。