修雙玲 穆志靜 孫麗娜 趙 蕾 韓 青 曹雪霞

(1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院內分泌科,北京 100053; 2.首都醫(yī)科大學老年醫(yī)學系,北京 100069)

代謝綜合征是一組包含中心性肥胖、高血糖、高血壓、脂代謝異常的復雜的代謝紊亂癥候群。隨增齡，代謝綜合征的患病率不斷上升。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者為代謝綜合征的高發(fā)人群，代謝綜合征與骨質疏松均為老年常見多發(fā)疾病。對于這兩個看似不相關的疾病，研究[1-2]顯示，代謝綜合征可能對骨質疏松的發(fā)生產生不良的影響。骨質疏松的發(fā)生，導致骨折風險增加，對老年人健康產生嚴重影響并對患者和社會造成很大經濟負擔。因此，早期篩查并治療骨質疏松意義重大。既往研究[3-5]多集中在代謝綜合征中的各組分如肥胖、血糖、血壓、血脂等對骨質疏松的影響，極少關注肌肉質量、肌肉力量對代謝綜合征患者骨質疏松的影響。肌肉質量和肌力是決定骨骼強度的重要因素。老年人由于肌力下降和活動量的減少易發(fā)生骨質疏松。因此，本研究探討了老年2型糖尿病代謝綜合征患者骨質疏松的危險因素，以利于代謝綜合征患者骨質疏松更早期的篩查及治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2017年5月-2018年9月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院內分泌科住院的301例≥60歲的老年T2DM代謝綜合征患者，其中,男性150例，女性151例；年齡6～89歲，平均年齡為(67.01 ± 6.86)歲。所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)[4]糖尿病診斷標準及2013年中華醫(yī)學會[5]糖尿病學分會關于代謝綜合征的診斷標準：具備以下3項或3項以上者:①腹部肥胖：腰圍男性>90 cm，女性>85 cm；②血三酰甘油(triglycerides，TG)≥1.7 mmol/L(150 mg/dL)；③血高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<1.04 mmol/L(40 mg/dL)；④血壓≥130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；⑤空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)≥6.1 mmol/L(110 mg/dL)或糖負荷2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dL)或有糖尿病史。排除嚴重的心臟、肝臟、腎臟疾病，急性腦血管病及糖尿病急性合并癥，并排除合并影響骨或鈣代謝的疾病及服用影響骨代謝的藥物者。根據骨密度(bone mineral density，BMD)水平將糖尿病代謝綜合征患者分為兩組，骨質疏松組(97例)和非骨質疏松組(204例)。

1.2 一般資料及體格檢查

使用統(tǒng)一設計的調查表，醫(yī)師對受試者進行病史的采集，包括糖尿病病程、既往病史及用藥情況等。專人對受試者進行體格檢查：受試者穿輕便衣物并赤足，測量身高和體質量，并計算體質量指數(body mass index，BMI)：體質量/身高2(kg/m2)。腰圍為腋中線髂嵴和第12肋下緣連線的中點，沿水平方向圍繞腹部一周的長度，用軟尺在呼氣末、未吸氣前測量；臀圍為經臀部最高點的水平周徑；腰臀比即腰圍除以臀圍所得比值。

1.3 實驗室檢查

空腹>8 h以上，采集肘靜脈血測定。采用全自動生化分析儀(日立7600型，日立公司生產)測定FBG、TG、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、HDL-C。并測定糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)濃度。使用液相色譜串聯質譜法測定維生素D(vitamin D，VitD)。用放射免疫分析法測定空腹胰島素(fasting insulin，FINS)，空腹C肽。計算胰島素抵抗指數(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)=FBG× FINS/22.5 。

1.4 肌力及步速

1)肌力測量：采用JAMAR 握力計進行握力的評估。受試者取端坐位，雙腳自然置于地面，屈膝屈髖90°，屈肘90°，上臂與胸平貼，前臂中立位，測量優(yōu)勢手握力，測3次取最大值。

2)步速的測量：用記號筆在平地上畫出一條12 m直線距離，并標記出起點、3 m點、9 m點和終點。受試者以正常行走速度從起點開始行走，行至3 m線時開始計時，行至9 m時計時結束。用秒表測定3次，取最快一次步速納入統(tǒng)計。

1.5 肌肉質量及骨密度

骨密度及肌肉質量采用雙能X線吸收儀 (LUNAR公司 iDXA，美國) 進行測定。四肢骨骼肌質量(appendicular skeletal muscle mass，ASM) 為雙上肢骨骼肌質量加上雙下肢骨骼肌質量總和，四肢骨骼肌質量指數(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)：四肢骨骼肌質量 (kg)與身高(m)的平方的比值(ASM/m2)[6]。骨質疏松診斷標準：采用WHO(1994年)診斷標準[7]：T值<-2.5為骨質疏松癥；-1≤T值≤-2.5為骨量減少;T值>-1為骨量正常。低握力診斷按照亞洲肌少癥診斷標準[8]：男性<26 kg，女性<18 kg。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床資料的比較

根據有無骨質疏松將301例患者分為骨質疏松組97例，非骨質疏松組204例。兩組的臨床數據特征的比較見表1。骨質疏松組年齡顯著高于非骨質疏松組(P<0.05)。骨質疏松組男性患者比例顯著低于非骨質疏松組(P<0.001)。骨質疏松組的BMI、腰圍、臀圍、握力、ASMI顯著低于非骨質疏松組(P<0.001)。維生素D濃度在兩組間差異有統(tǒng)計學意義，骨質疏松組明顯降低(P<0.05)。腰臀比、糖化血紅蛋白，CRP及IL-6，血脂濃度兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 骨密度與骨質疏松危險因素的相關性

Pearson相關分析顯示年齡與左右股骨頸的BMD呈負相關(P<0.01)，BMI、腰圍、ASMI及握力與各部位的BMD呈正-C相關(P<0.001),維生素D與雙側股骨頸BMD呈正相關(P<0.01),HDL-C與左股骨頸，腰椎BMD呈負相關(P<0.05),糖化血紅蛋白與腰椎BMD呈正相關(r=0.14，P=0.019)(表2)。

表1 兩組臨床特征的比較

BMI: body mass index;WC: waist circumference;HC: hip circumference;WHR: waist hip ratio;HbA1c: hemoglobin A1c;TG:triglycerides；TC:total cholesterol；HDL:high density lipoprotein cholesterol；LDL-C:low density lipoprotein cholesterol；HOMA-IR:homeostasis model assessment of insulin resistance;CRP:C-reactive protein;IL-6:interleukin-6;BMD: bone mineral density;ASM:appendicular skeletal muscle mass;ASMI:appendicular skeletal muscle mass index;HS:handgrip strength;GS: gait speed.

表2 骨密度與骨質疏松危險因素的Pearson相關分析

BMD:bone mineral density;BMI: body mass index;WC: waist circumference;HbA1c: hemoglobin A1c;HDL-C:high density lipoprotein cholesterol；ASMI: appendicular skeletal muscle mass index;HS:handgrip strength;GS: gait speed.

2.3 骨質疏松的多元Logistic回歸分析

以是否骨質疏松為因變量，以年齡、性別、BMI、腰圍、ASMI、是否低握力、糖化血紅蛋白、維生素D為自變量，進行多元Logistic回歸分析。女性、低握力為骨質疏松的獨立危險因素(分別為OR=2.85，P<0.001;OR=2.34，P=0.034)，BMI為骨質疏松的保護因素(OR=0.84，P<0.001)(表3)。

表3 骨質疏松的多元Logistic回歸分析

3 討論

本研究中老年T2DM代謝綜合征患者骨質疏松的患病率為32.23%(97/301),女性、低握力是骨質疏松的獨立危險因素，而BMI是骨質疏松的保護因素。

本研究發(fā)現女性是老年T2DM代謝綜合征患者骨質疏松的獨立危險因素?？紤]原因是女性絕經期雌激素濃度的急劇下降，骨組織失去雌激素的保護，出現骨吸收多于骨形成，容易出現骨質疏松。肌肉和骨骼為運動系統(tǒng)的兩大組成部分，二者關系密切。肌肉質量和肌力隨增齡均逐漸下降，肌肉質量60歲后每年減少1.4%～2.5%，肌力也逐漸下降，但與肌肉質量的減少不成正比[9]。握力是一種簡便易行且非侵入性的肌力測定的方法，能很好地預測老年人的功能，營養(yǎng)狀態(tài)[10]。既往研究[11]顯示由握力估計的最大肌肉強度與橫截肌肉面積相比，可能是決定骨骼力學特性的重要因素。Dixon等[12]研究顯示在女性中低握力與BMD低相關，同時低握力與脊椎骨折風險增加有關。另有研究[13]報道握力較高可以延緩腰椎及股骨頸骨量的流失。本研究與既往研究[14-15]結果一致，握力和各部位BMD的呈正相關，并發(fā)現在校正了年齡、性別、維生素D、肌肉質量等影響因素后，低握力是老年糖尿病代謝綜合征患者骨質疏松的獨立危險因素。握力與BMD的關系可能因為肌肉的活動可能強化骨骼的負荷能力，從而促進成骨并抑制骨吸收，因此肌力的增加可以提高BMD。

既往關于肌肉質量與骨密度的相關研究[14]顯示肌肉質量與骨密度呈正相關。本研究在單因素分析中，ASM與骨密度呈正相關。但在調整性別、BMI、年齡、維生素D、握力等影響因素后，ASM不再是骨質疏松的危險因素?？赡茉蚴窃谠鳊g過程中，肌肉力量較肌肉質量下降更快，因此肌肉力量較肌肉質量對老年人骨質疏松的影響更大。這提示對老年2型糖尿病代謝綜合征患者進行肌力的鍛煉可能對骨質疏松的預防起一定作用。

中心性肥胖是代謝綜合征的中心環(huán)節(jié)。肥胖與高BMI、脂肪質量增加相關。既往研究[15]顯示肥胖對骨起保護作用。本研究亦發(fā)現高BMI可以降低骨質疏松的風險。這可能因為高BMI時對骨骼的機械壓力增加，且脂肪細胞可將雄激素轉變?yōu)榇萍に?，相對高的雌激素濃度對骨骼有保護作用有關。另外，單因素分析顯示骨質疏松組的腰圍、臀圍顯著低于非骨質疏松組，但兩組腰臀比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能因為兩組均為代謝綜合征人群，脂肪分布類似。然而，近期研究[16-18]顯示過多的脂肪質量及腹部脂肪的堆積可增加骨質疏松的風險?？赡茉驗橹窘M織分泌的炎性反應因子如腫瘤壞死因子α、CRP、 IL-6等可導致骨量的減少。本研究未發(fā)現CRP、 IL-6與骨質疏松相關，這與既往研究[16]結果不同，可能因為不同研究的研究對象及方法不同。

本研究在老年T2DM代謝綜合征人群探索了BMI、代謝指標及肌肉質量、肌肉力量對骨質疏松的影響。但本研究為橫斷面研究，無法確定各危險因素與骨質疏松的因果關系。另外，關于肥胖與骨質疏松的關系，由于本研究未進行脂肪質量的測定，因此不能確定脂肪質量與肌肉質量對骨密度的相對作用，未來尚需要設計完善的大樣本研究去探索。

總之，低握力為老年2型糖尿病代謝綜合征患者骨質疏松的危險因素，而BMI為骨質疏松的保護因素。握力可能為老年2型糖尿病代謝綜合征患者骨質疏松的早期預測指標。